Nonarteritik Anterior İskemik Optik Nöropati tanısında hastaya yaklaşım: Prof. Dr. Şansal GEDİK’in Uzman Görüşü


Nonarteritik Anterior İskemik Optik Nöropati tanısında hastaya yaklaşım: Prof. Dr. Şansal GEDİK’in Uzman Görüşü

RC: Değerli Hocam öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?

ŞG: 22 Temmuz 1972 tarihinde Anamur’da doğdum. İlkokul, orta ve lise eğitimimi sırasıyla 1983 yılında Ankara Çizmeci İlkokulu, 1990 yılında Ankara Anadolu Lisesi’nde tamamladım. Tıp Eğitimimi 1990-1997 yılları arasında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde, uzmanlık eğitimimi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda 2001 yılında tamamladım. 2002-2008 yılları arasında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD’da çalıştım, 2007 yılında YÖK Doçentliği unvanını aldım.  2009 yılında Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nın kurucu Anabilim Dalı Başkanı olarak atandım ve o tarihten günümüze aynı fakültede çalışmaktayım. 2013 yılında Profesör Kadrosuna atandım.

2002-2004 yılları arasında Hacettepe Üniversitesi Nörolojik Bilimler Enstitüsü’nde Nörooftalmoloji Tezsiz Yüksek Lisans Programını tamamladım, 2005 yılında yine aynı alanda eğitim almak için ICO Bursuyla Almanya Tübingen Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları ve Nörofizyolojik Araştırma Merkezi’nde eğitim almak üzere bulundum.

Aynı zamanda Anadolu Üniversitesi Sağlık Kurumları İşletmeciliği Ön Lisans ve Sağlık Yönetimi Lisans mezunuyum. 2003 yılında Sivil Havacılık Dairesi tarafından Uçuş Hekimi olarak sertifiye edildim, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Uçuş Hekimliği Birimi’nin kuruluşunda görev aldım.

Eski bir Türk Eğitim Vakfı burslusu olarak, 2 yıl boyunca gönüllü TEV Konya Burs Komisyon Başkanlığı yaptım, gerek Tıp Fakültesi gerekse diğer tüm farklı fakültelerin burs sayılarının arttırılmasına gayret ettim.

Nörooftalmoloji ve Medikal Retina, Az Görenlere Yardım Yöntemleri ana ilgi alanlarımdır.

Eğitim ve öğretim modelleri, yapay zekâ, sağlık finans sistemleri, iş verimliliği, ekip ruhu ve takım çalışması konularına özel ilgim var, kitap okumak, müzik dinlemek, fotoğraf çekmekten hoşlanırım.

 

RC: Hocam izninizle olguya geçelim. Olguyu tanıtır mısınız?

ŞG: Hastamız 46 yaşında sağlıklı bir bayan. Sol gözünde sabah kalktığında fark ettiği bir görme kaybından şikâyetçi. Herhangi bir ağrısı yok. Genel sağlık sorgulamasında hiçbir problemi yok. Oftalmolojik muayenesinde sağ göz görme düzeyi 20/20, sol göz görme düzeyi 20/200; göz içi basınçları 14/15 mmHg, biyomikroskopik muayenesi bilateral doğal, fundus muayenesinde sağ gözde disk at risk görünümü mevcut, sol göz optik sinir başı diffüz ödemli, optik sinir sınırları silik, arterlerde ve venlerde peripapiller tortiozite artışı mevcut. Sol gözde RAPD pozitif. Görme alanında sol gözde inferior altitidunal görme alan defekti mevcut ve Swept Source OCT’de optik sinir başı ödemi, subretinal hiporeflektif sahada sıvı ve submakular sıvı izlenmekte.

 

RC: Bu şikâyet ve bulgularla bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız?

ŞG: Burada bir nonarteritik anterior iskemik optik nöropati olgusunu görüyoruz. İskemik optik nöropatilerin %94’ü ön iskemik optik nöropati olup bunların da yaklaşık %94’ü nonarteritik grupta yer almaktadır. Posteriyor siliyer arterlerin etkilenmesiyle başlayan ve özellikle görme ve görme alanı kaybıyla sonuçlanan bir hastalıktır. Non-arteritik anterior iskemik optik nöropati aslında klinik muayene tanısıdır. O yüzden tüm nörooftalmolojik hastalıklara yaklaşımda olduğu gibi anamnezle başlayan tanı süreci tetkiklerle desteklenebilir. Anamnezde, aslında diğer yönlerden sağlıklı olan orta ve ileri yaş bir kişide uykudan uyandığında fark ettiği ağrısız görme kaybı, renk görme kaybı, özellikle alt veya daha az olmakla beraber üst yarıyı görememeyle tarif ettiği altitidünal görme alan defekti bize nonarteritik anterio riskemik optik nöropati tanısını düşündürecektir. Özellikle 50 yaş grubu üzerindeki olgularda, kilo kaybı, gece terlemesi, saçlı deri hassasiyetinin olması, şakak bölgesinde ağrı, çene kladikasyosu gibi semptomlar arteritik anterior iskemik optik nöropatiyi de düşündürmelidir. İleri bir yaş hastada iskemik optik nöropatili ile karşılaştığımız zaman bu iki hastalığın ayırıcı tanısı yapmamız gereken en önemli şeydir. Aslında nonarteritik anterior iskemik optik nöropati orta ve ileri yaş hastalığı olmakla beraber tüm yaş gruplarında görülebilir. Olguların yaklaşık %11’i 45 yaş altındaki popülasyonda gelişmektedir.

Anamnezle başladığımız muayenede, görme düzeyi, renk görme düzeyi, rölatif afferent pupilla defektinin sallanan fener testiyle bakılması, biyomikroskopik muayene ve fundus muayenesine ilave olarak mümkünse Humphrey 30/2 SITA standart görme alanı ve retina sinir lifi tabakası kalınlığı ve makula açısından optik koherans tomografi yapılması gereklidir. Bu hastalarda fundus floresein anjiyografiye gerek yoktur.

Görme düzeyi genellikle düşmekle beraber tanısal değildir; çünkü olguların yaklaşık %33’ünde tanı esnasında görme düzeyi 20/20 düzeyinde olabilir.

Görme alanında her ne kadar altitidunal görme alanı defekti karakteristik bulguysa da; olguların %49’unda santral skotom, %22’sinde de absolu inferior nazal kadran defekti de görülebilir; ancak hastalarda görme düzeyi 20/20 düzeyinde de olsa mutlaka bir görme alan defekti beklemekteyiz.

OCT, son yıllarda optik disk ödemi olan hastalarda tanı ve takip amaçlı olarak kullanılmaktadır. Her ne kadar nonarteritik anterior iskemik optik nöropati bir klinik tanı da olsa; OCT’de jeneralize veya sektörel retina sinir lifi tabakası kalınlığında artış, peripapiller koridal kalınlık artışı, spektral domain OCT’lerde subretinal ve submakular sıvı birikiminin gösterilmesi, makular ganglion hücre iç pleksiform tabaka incelmesi bize iskemik optik nöropati tanısında yardımcı olacaktır. İlk bir ay içerisinde OCT çekilmiş olguların yaklaşık %10’unda makula ödemi mevcuttur, bu durum optik diskin temporal tutulumlarında daha fazladır.

OCT-A’nın klinik uygulamaya girmesiyle de bu konuda yeni bilgiler birikmektedir. Akut dönemde segmental ve global peripapiller akımın azaldığı; hastalığın doğal seyrinde görme keskinliğindeki düzelmede olduğu gibi akımda spontan parsiyel düzelme olduğu gösterilmiştir.

 

RC: İleri tetkik için hangi tetkikleri yaparsınız ve ne zaman yaptırırsınız?

ŞG: Bu hastalıkta tetkikleri isterken olası risk faktörlerini bilmek gerekiyor; keza diyabet, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, sildenafil sitrat gibi kullanılan ilaçlar, nokturnal hipotansiyona sebep olan hastalıklar ve obstruktif uyku apnesi sistemik risk faktörleri arasındadır. Gözün kendisine ait faktörler arasında da optik diskte cup/disk oranının düşük olması gibi predispozan faktörlere, katarakt ameliyatı ve göz içi basınç yüksekliği gibi presipitan faktörlerin eklenmesi sayılabilir.

Daha önce belirttiğimiz gibi en önemli basamak nonarteritik-arteritik iskemik optik nöropati ayırımını yapmaktır. Bu yüzden özellikle ileri yaş grubu hastalarda sedimentasyon oranı (ESR) ve C-reaktif Protein (CRP) düzeylerinin bakılması elzemdir. Bu hastalarda genellikle nöro-görüntüleme gereksizdir; ancak atipik hastalarda (40 yaş altı, ağrılı görme kaybı, bilateral görme kaybı, görme kaybının ilerlemesi, optik disk ödeminin 4 haftadan uzun sürmesi, atipik görme alanı bulguları, çene ve boyun bölgesine uzanan ağrı birlikteliği) nöro-görüntülemeye başvurulabilir. Yine hastada muayenede retinal arter embolisi, ilave oküler iskemik sendrom bulgusu ve inme semptomları yoksa karotid arter doppler ultrasonografi de gerekmemektedir.

 

RC: Ayırıcı tanı için neler söylersiniz?

ŞG: Daha önce de belirttiğim gibi mutlaka ve ilk önce arteritik anterior iskemik optik nöropati ekarte edilmelidir. Bunun dışında optik sinir başında ödem yapan tüm hastalıklar akla gelmelidir.

 

RC: Tedavide ilk olarak ne düşünürsünüz? Neden?

ŞG: Tedaviyi önleyici tedavi ve tıbbi tedavi olarak sınıflandırmakta fayda var. Önleyici tedavide risk faktörlerinin düzeltilmesi (HT, DM, Hiperkolesterolemi, hiperkoagulopati ve sigara içimi) yanı sıra noktürnal hipotansiyondan kaçınma (antihipertansiflerin akşam kullanılmasından kaçınılması, PDE5 inhibitörlerinin kullanılmaması, uyku apnesinin tedavisi) önemlidir.

Tarihsel sürece baktığımızda nonarteritik anterior iskemik optik nöropati tedavisinde antikoagulan, antiagregan ajanların, levadopa ve difenilhidantoin gibi ilaçların, hiperbarik oksijen tedavisinin, nöroprotektif ve intravitreal ajanların kullanıldığı görülmektedir. Ancak çalışmalar bu tedavilerin bir faydasının olmadığını göstermektedir. Günümüzde optik sinir başında meydana gelen ödemin ve inflamasyonun katkısını azaltmak amacıyla oral steroid tedavisi verebilmekteyiz, genel olarak 80 mg/gün per oral tedaviyle optik sinir başındaki ödemin azaltılması hedeflenmektedir.

 

RC: Olguları hangi birimlere konsülte etmeyi düşünürsünüz? Neden?

ŞG: Nonarteritik anterior iskemik optik nöropati ayırıcı tanısında arteritik gruptan ayırımında zorluk var ise mutlaka romatoloji bölümü ile hastanın konsülte edilmesi uygun olabilir. Ancak genellikle göz hekimleri olarak tanı ve tedavi sürecini tek başımıza takip etmekteyiz. Risk faktörlerinin eliminasyonu açısından hastanın dâhiliye ve göğüs hastalıkları hekimleriyle elektif konsültasyonu uygun olabilir. Tedavi öncesi steroid yan etkileri açısından (diyabet ve hipertansiyon kontrolü, osteoporoz tedavisi, olası Tüberküloz ekartasyonu) yine bu bölümlerle ortak çalışmak daha uygundur.

 

RC: Anti-VEGF tedavi endikasyonu var mıdır?

ŞG: Sadece anti-VEGF değil triamcinolone acetonide da nonarteritik anterior iskemik optik nöropati tedavisinde intravitreal olarak uygulanmıştır. Bu tedaviler genellikle olgu ya da vaka serileri düzeyinde kalmıştır. Literatürde anti-VEGF’lerin faydalı ve zararlı olduğunu gösteren olgu serileri bulunmaktadır. Ancak çok merkezli randomize, prospektif, çift-kör bir çalışma sonucu henüz bulunmamaktadır. Kanımca hastalığın etiyopatogenezine baktığımızda özellikle intravitreal steroid uygulamasının ve anti-VEGF’lerin bir faydası olmayacağını düşünmekteyim. O yüzden ben kendi pratiğimde uygulamamaktayım.

 

RC: Takip aralıklarınız nedir? Tedavi sonrası muayeneleri hangi sıklıkla yaparsınız ve hangi tetkikleri kontrolde istersiniz?

ŞG: Tedavi sonrası 2.hf, 6. hf, 3. ay ve sonrasında da 6 aylık aralıklarla hastalarımı takip ediyorum. Takiplerde OCT ve 3. ve 6. ayda istenecek GA dışında ilave tetkik gerekli değil ancak özellikle ilk kontrolde sedimentasyon oranı ve C-RP düzeylerini tekrar gözden geçirmekte fayda var. Progresif görme kaybı olan, diğer gözde tutulumu olan atipik hastalarda tanının tekrar gözden geçirilmesi gerekmektedir.

 

RC: Proflaksi için ne düşünürsünüz?

ŞG: Bu konuda da farklı görüşler olmasına rağmen ben günlük pratiğimde hastanın mutlaka antiagregan kullanmasını öneriyorum. Bunun dışında hastanın antihipertansif kullanması gerekiyorsa akşam kullanmaması, gün çerisinde kullanması, PDE5 inhibitörlerinin kullanılmasından kaçınılması, bir gözü etkilenmiş ve diyalize giren hastaların postdiyaliz hipotansiyondan kaçınması ve mümkünse göz içi basınç düzeylerinin bir miktar düşük tutulması, diyabet, hiperlipidemi gibi sistemik risk faktörlerinin düzeltilmesi, uyku apnesi olanların mutlaka nasal CPAP kullanması gibi faktörler akla gelebilir.

 

RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?

ŞG: Retina Club ve Güncel Retina dergisinin değerli editörlerini, bilimsel kurullarına özverili çalışmaları ve bilime-eğitime katkılarından dolayı şahsım adına teşekkürlerimi sunarım. Bilgilerimin ve tecrübelerimin oluşması için bana destek veren, bilgiyi paylaşarak büyüttüğümüz ve yaydığımız diğer değerli meslektaşlarıma ve asistanlarıma da bu vesileyle teşekkür etmek istiyorum.

 

RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz

ŞG: Ben teşekkür ederim.

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Şansal GEDİK ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Gedik Ş, Çıtırık M, Teke MY. Nonarteritik Anterior İskemik Optik Nöropati tanısında hastaya yaklaşım: Prof. Dr. Şansal GEDİK’in Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/06/2020).