Rekürren Üveit Tanısında Hastaya Yaklaşım; Prof. Dr. Çiğdem ALTAN’ın Uzman Görüşü


Rekürren Üveit Tanısında Hastaya Yaklaşım; Prof. Dr. Çiğdem ALTAN’ın Uzman Görüşü

RC: Değerli Hocam öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?

ÇA: 1992 yılında Şişli Terakki Lisesi’nden, 1998 yılında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi’nden mezun oldum. Aynı yıl Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde Göz Hastalıkları ihtisasına başlayıp 2002 yılında tamamladım. Mecburi hizmetin ardından Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde uzman doktor olarak çalışmaya başladım; 2010 yılında açılan sınavı kazanarak aynı hastanede başasistan kadrosuna geçtim. 2010 yılında üç ay süreyle Prof. Dr. İlknur Tuğal Tutkun Hocamızın yanında uvea biriminde çalıştım. 2013 yılında Göz Hastalıkları Doçenti, 2020 yılında da Profesör ünvanını aldım. Halen Sağlık Bilimleri Üniversitesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı eğitim görevlisi olarak aynı hastanede ‘uvea’ ve ‘glokom’ birimlerinde çalışmaktayım, aynı zamanda program yöneticisi görevini yürütüyorum. Hastanemiz, ülkemiz için oftalmoloji alanında bir marka olup sayısız hastaya hizmet vermenin yanı sıra, yapılan araştırmalarla literatüre önemli katkı sağlayan ve en fazla sayıda ve donanımlı göz hekimi yetiştiren bir referans merkezdir. Ben de bu kurumun bir parçası olduğum için gurur duyuyorum. Ayrıca, Türk Oftalmoloji Derneği Uvea-Behçet, Katarakt ve Refraktif Cerrahi ve Glokom birimlerinde aktif üyeyim.

 

RC: Hocam izninizle bizimle paylaşacağınız olguya geçelim.

ÇA: Otuz-üç yaşında erkek hasta sol gözünde iki gün önce başlayan ağrı, kızarıklık, ışığa duyarlılık şikayetleriyle acil polikliniğimize başvurmuş. Hikayesinde geçen yıl da benzer şikayetlerinin sağ gözünde olduğunu, gittiği merkezde önerilen damlaları kullandıktan sonra düzeldiğini ifade ediyor. Hastanın bildiği bir sistemik hastalığı bulunmamaktadır.

 

RC: Hastanın bulgularını yorumlar mısınız?

ÇA: Hasta muayene sırasında gözünü açmakta zorlanmakta. Görme keskinlikleri sağda 1,0; solda 0,2. Biyomikroskopik muayenesinde solda derin silier enjeksiyon, endotelyal tozlanma şeklinde non-granulomatöz keratik presipiteler, ön kamarada 4+ hücre ve fibrin, 1 mm hipopiyon, saat 1 ve 3-11 arası posterior sineşi ve ön vitreusta eser hücre izlenmekte. (Resim 1a, 1b) Diğer gözün ön segmentinde ön kamara sakin ve lens üzerinde iris pigment kalıntıları mevcut (Resim 2). Göz içi basınçları (GİB) sağda 14 mmHg, solda 7 mmHg. Her iki gözün fundus muayenesinde herhangi bir patoloji izlenmemekte.

 

RC: Tanı olarak ilk ne düşünürsünüz? Neden?

ÇA: Daha önce de diğer gözünden bir üveit atağı geçirmiş, sadece topikal tedavi ile düzelmiş ve aylar sonra yeniden atak geçiren bir hasta ile karşı karşıyayız. Yani alternan, rekürren bir ön üveit; ayrıca akut başlangıç, erkek hasta, unilateral, şiddetli ön segment bulguları ve normal fundus bulguları ile tanıda ilk olarak HLA-B27 ön üveiti düşünürüm.

 

RC: Bu tip hastalığın görülme sıklığı nedir? Türkiye’de ne sıklıkta görüyorsunuz?

ÇA: HLA-B27 üveiti akut ön üveitlerin en sık sebebidir. HLA-B27 gen prevalansı etnik kökene göre değiştiği için HLA-B27 ilişkili üveit prevalansı da toplumlara göre farklılıklar göstermektedir. Dünyada %6-32 oranında; ülkemizde yapılan çalışmalarda ise tüm üveitler içindeki sıklığı %4,6 ile 9,7 oranında bildirilmektedir.1,2

 

RC: Böyle bir hasta size başvurunca ilk muayenede tanı için ilave tetkik ister misiniz? Hasta için diğer branşlarla birlikte sistemik değerlendirme açısından yaklaşımınız nedir?

ÇA: Tanı çoğunlukla klinik bulgularla konabilmektedir. HLA-B27 ile inflamatuar hastalık arasındaki ilişki seronegatif spondiloartropati (SpA) başlığı altında toplanmıştır: İzole akut anterior üveit (Sistemik tutulumun eşlik etmediği), ankilozan spondilit (AS), inflamatuar barsak hastalığı (IBH) veya enteroptik artrit, psöriatik artrit, reaktif artrit eski adıyla Reiter sendrom ve tanımlanmamış SpA.

Bazı hastalarda üveit, ekstraoküler bulgulardan önce gelişebilir veya bazen de SpA’yı klinik dikkate getiren ilk bulgu üveit olabilir, yani HLA-B27 ilişkili sistemik hastalıktan şüphelenecek ilk hekim biz olabiliriz. Üveit kliniği ile uyumlu, bilinen bir SpA tanısı varsa hastada ilave bir araştırma yapmamıza gerek yok. Bilinen bir SpA yoksa anamnezde aile öyküsünü almalı ve detaylı sistemik sorgulama yapmalıyız. HLA-B27 ilişkili ön üveitin en sık ilişkili olduğu seronegatif SpA, AS olduğundan böyle bir hastada belki ilk sorgulanması gerekenler bel ağrısı, kalça ağrısı, sabah tutukluğu, eklem ağrısı ve şişliği, topuk ağrısı semptomlarının olup olmadığıdır. Çünkü AS olgularında HLA-B27 sıklığı %90’ın üzerinde ve akut ön üveit en sık (%20-40) bu olgularda görülmekte. İzole akut ön üveit hastalarının %50’sinde HLA-B27+; HLA-B27 geni taşıyanların ise %2’sinde akut ön üveit gelişir. Ayrıca IBH açısından gastrointestinal sistem şikayetleri, reaktif artrit açısından dizanteri ve üriner infeksiyon, mukokutanöz lezyonlar sorgulanabilir. Psöriatik artrit için cilt ve tırnak bulguları sorgulanabilir. SpA bulguları ve HLA-B27 pozitifliği varsa ilgili birimlere konsültasyon istenmelidir; özellikle romatoloji ile sıkı bir iş birliği gerekebilir.

 

RC: Böyle bir hastada ayırıcı tanıda başka neleri düşünmemiz gerekir?

ÇA: Genç erkek hasta, non-granulomatöz üveit ile presente olduğu için özellikle ülkemizde ayırıcı tanıda ilk aklımıza Behçet Hastalığı gelmeli. Ancak Behçet hastalığında anamnezdeki ipuçları dışında fibrin daha nadir görülür; hipopiyonu fibrinöz değildir ve baş pozisyonu ile yer değiştirir ve bu kadar şiddetli bir ön üveite arka segment bulguları da eşlik eder. HLA-B27 ön üveiti de non-granulomatöz bir üveittir, ön kamarada fibrin-membran formasyonunun olması bu olguların tipik özelliklerindendir. Non-infeksiyöz hipopiyonlu üveitlerin en sık sebebidir; hipopiyonun baş pozisyonu ile yer değiştirmemesi ayırıcı tanıda önemlidir.

Tek taraflı ön üveit ayırıcı tanısında viral ön üveitler de akla gelebilir ancak bu hastalarda atakların hep aynı gözde olması, gerek HSV/VZV gerekse CMV ön üveitleri olsun, tipik yerleşimde/ sayıda/ renkte ve genellikle granulomatöz keratik presipitat varlığı, ayrıca iris değişiklikleri ve atak sırasında GİB yüksekliği tanıda yardımcı önemli özelliklerdir.

Sifiliz, tüberküloz gibi infeksiyöz üveitler; sarkoidoz, göz içi yabancı cisim ve özellikle vitritin de eşlik ettiği olgularda endoftalminin de ayırıcı tanıda akılda tutulması gerekir. Her üveit hastasında olduğu gibi dikkatli bir arka segment muayenesi mutlaka yapılmalıdır.

 

RC: Böyle bir hastada tedavi yaklaşımınız nasıldır? Takip muayenelerinde nelere dikkat edersiniz?

ÇA: Tedavinin temel taşı erken ve yoğun topikal steroid tedavisidir. Hastanın uyanık olduğu her saat başı prednisolon asetat gibi potent bir topikal steroid tercih edilmeli, bunun yanı sıra sineşileri önlemek ve silier spazmı rahatlatmak için sikloplejik/midriyatik damlalar tedaviye eklenmelidir. Gerekirse gece yatarken göz içi steroid pomad da tedaviye eklenebilir. Topikal tedavi ile hastaların %90’ında remisyon sağlamak mümkün. Çok şiddetli ön kamara reaksiyonu ile gelen hastalarda hızlı cevap ve yeni oluşmuş olan arka sineşileri ayırmak için subkonjonktival steroid-midriyatik enjeksiyonları yapılabilir. Bu tedavilerle yeterli cevap alınamadığında sistemik veya perioküler steroidlerin de kullanılması gerekebilir.

Tedavide dikkat edilmesi gereken diğer nokta, steroidlerin iyileşme hızına göre tedrici azaltılmasıdır. İlk başvurudaki ön kamara reaksiyonu iyice baskılanmadan steroid dozu azaltılmamalıdır. Ön kamara reaksiyonu 1+’e geriledikten sonra gün içindeki damla sıklığı azaltılmalı, 6-8 hafta içinde doz yavaş yavaş azaltılarak kesilmelidir. Hastalar da rekürrens açısından uyarılmalıdır.

Kortikosteroidlere yeterli cevap vermeyen ve sık atak geçiren olgularda sistemik olarak kullanılan sulfosalazinin, üveit atak sıklığını ve şiddetini azaltabileceği bildirilmiştir. Sık ve şiddetli atakları olan ve genellikle sistemik hastalıkların da eşlik ettiği hastalarda, ilk tercih metotreksat olmak üzere immunsupresif ilaçlar ve/veya biyolojik ajanlardan anti-TNF ajanlar kullanılabilir.

 

RC: Bu üveit tipinde ne tip komplikasyonlarla karşılaşabiliriz?

ÇA: Komplikasyonları posterior sineşi, katarakt, GİB yüksekliği, lens üzerinde iris pigment kalıntısı ve pupil alanında fibrinöz sekel membran gelişebilir. Bizim hastamızda da tedavi sonrası sol gözünde iris pigment epitelinden kopmuş parçalar lens üzerinde sekel olarak kaldı (Resim 3). Ayrıca arka segment tutulumu olarak inflamasyona sekonder optik disk ödemi, tekrarlayan, şiddetli ataklarda veya tedavisi gecikmiş olgularda kistoid makula ödemi (KMÖ), epiretinal membran, ön vitreusta hücre, diffüz vitritis de görülebilir. Bu olgularda KMÖ görüldüğünde bu ön üveitin komplikasyonudur, panüveit olarak kabul edilmemelidir. Bu tip üveitlerde uygun tedavi ile prognoz iyidir. Komplikasyon oranı rekürrens sıklığı ile ilişkilidir.

 

RC: Eklemek istediğiniz son bir mesajınız var mıdır?

ÇA: Akut başlangıçlı, ön segmente sınırlı, non-granulomatöz inflamasyonda HLA-B27 üveitleri akla gelmelidir. Atakların tekrarlayıcı olması, ataklar arasında tam bir remisyon dönemi olması tipik özelliklerindendir. Ataklar arası geçen süre değişkendir; aylar hatta yıllar olabilir. Alternan olabilir yani yeni atak diğer gözde de olabileceği gibi ilk etkilenen gözde de olabilir. İki gözün aynı anda tutulması neredeyse hiç görülmez. Akut atakta erken ve yoğun topikal tedavi esastır ve tedavi erken ve hızlı kesilmemelidir.

 

RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.

ÇA: Ben teşekkür ederim.

 

Kaynaklar [1-Yalçındağ FN, Özdal PC, Özyazgan Y, Batıoğlu F, Tugal-Tutkun I; BUST Study Group. Demographic and Clinical Characteristics of Uveitis in Turkey: The First National Registry Report. Ocul Immunol Inflamm. 2018;26(1):17-26. doi: 10.1080/09273948.2016.1196714.  2-Çakar Özdal MP, Yazici A, Tüfek M, Öztürk F. Epidemiology of uveitis in a referral hospital in Turkey. Turk J Med Sci. 2014;44(2):337-42. doi: 10.3906/sag-1302-132.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Çiğdem ALTAN ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Altan Ç, Çıtırık M, Teke MY. Rekürren Üveit Tanısında Hastaya Yaklaşım; Prof. Dr. Çiğdem ALTAN’ın Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/06/2021)