Retina Club

Epiretinal Membran Cerrahisinde hastaya yaklaşım: Prof. Dr. Hakan ÖZDEMİR’in Uzman Görüşü


Okuma:469

RC: Değerli Hocam öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?

HÖ: İlginiz için ben teşekkür ederim. 1996’da Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İngilizce Bölümü’nden mezun olduktan sonra aynı üniversitenin Göz Hastalıkları Bölümü’nde uzmanlık eğitimimi tamamladım. 2001-2003 yıllarında İstanbul Retina Enstitüsü’nde retina ve maküla hastalıkları ve vitreoretinal cerrahi eğitimi aldıktan sonra aynı klinikte çalıştım ve 2007 yılında Göz Hastalıkları Doçenti ünvanını aldım. Halen Bezmialem Vakıf Üniversitesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalında Profesör Doktor ve Anabilim Dalı Başkanı olarak çalışmaktayım. 2010 yılında, kişinin uluslararası araştırmaları göz önüne alınarak her yıl sadece bir kişiye verilen SOE (Societas Ophthalmologica Europea) ödülünü kazandım. Halen çalışmakta olduğum Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul’un en yoğun göz kliniklerinden birisine sahip ve ekibimle birlikte retinal patolojilerin her türlü medikal ve cerrahi tedavilerini uygulamaktayız.

 

RC: Hocam izninizle olgulara geçelim. Resimlerde Epiretinal Membran (ERM) tanısı konmuş 6 olgunun Optik koherens tomografi (OCT) ve fundus otofloresans (FOF) görüntülerini görüyorsunuz. Tüm olgular 50 yaş üstüdür, metamorfopsi ve görme azlığı şikâyeti ile başvurmuştur, fakiktir, diğer gözleri doğaldır ve sistemik hastalığı bulunmamaktadır. Birinci olgunun görme keskinliği 0.6, ikinci olgunun görme keskinliği 0.5, üçüncü olgunun görme keskinliği 0.4, dördüncü olgunun görme keskinliği 5 mps, beşinci olgunun görme keskinliği 5 mps, altıncı olgunun görme keskinliği 2 mps dir. Hastaların görüntülerini yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde neler söylersiniz?

HÖ: Bence bu altı olgudan standart dışı olan olgular dördüncü ve beşinci olgular. Önce dördüncü olgu ile başlayalım. Burada foveal herniasyon gelişmiş bir ERM vakası görüyoruz. Foveal herniasyon bizim yeni tanımladığımız ve ismini koyduğumuz bir patoloji. Yayını geçen ay Retina’da çıktı. İlginç bir şekilde bazı ERM olgularında foveal bölgede retina dokusu ERM’yi aşarak vitreusa doğru fıtıklaşıyor. Herniye olan dokunun üzerinde gördüğümüz kadarıyla ERM olmuyor. Yani gerçek bir fıtıklaşmadan bahsediyoruz. Şu sıralar bu olguların prognozuna çalışıyorum. Şu ana kadar elde ettiğim cerrahi sonuçlarına göre konuşursam foveal herniasyon fonksiyonel prognozu ciddi şekilde etkilemiyor. Ancak kesin konuşmak için biraz daha incelemek lazım.

Beş numaralı olgudaki özellik ise dış pleksiform tabaka kenarında kistleşme olması. Aslında bu olguyu standart ERM olgusu ile lamellar maküler defekt grubu olgular arasına bir yere koymak lazım. Bildiğiniz gibi lamellar maküler defekt grubu patolojilerde ERM çok sık görülüyor.

Altı numaralı olgunun hem OCT, hem de FOF görünümü bunun gecikmiş bir olgu olduğunu gösteriyor. Bu olgunun daha önce cerrahi geçirmesi gerekiyordu.

Bir de üç numaralı olguda tam fovea altındaki IS/OS bölgesinde (Elipsoid Zon) görülen yansıma artışına dikkat çekmek istiyorum. Bu da dünyada ilk olarak bizim tanımladığımız ERM’de seröz maküla dekolmanı ya da daha çok kabul gören adı ile “outer layer defect” benzeri bir lezyon. Bu vakada henüz seröz maküla dekolmanı gelişmemiş ama dış katmanlarda değişim başlamış. ERM’nin tam fovea altında dış katmanlarda değişime neden olduğunu bilmemiz gerekiyor.

 

RC: Böyle hastalar size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız? Neden? Fundus otofloresans çekmenin rutininizde katkısı var mıdır?

HÖ: ERM olgularında rutin olarak fundus fotoğrafı, OCT,  infrared (IR) fundus görüntüsü ve fundus otoflöresan (FOF)  görüntülerini almaktayız. OCT çok değerli bilgiler vermekle birlikte, IR görüntülerdeki retina yüzeyine ait çizgilenmeler ve FOF’daki damar değişimleri de hastayı değerlendirmede bize yardımcı oluyor.

Cerrahi müdahale sonrası OCT’de erken dönemde belirgin bir incelme beklememek gerekli, hatta foveadaki incelmenin belirgin bir şekilde ortaya çıkması için çoğu olguda aylarca beklemek gerekiyor. Bu nedenle ben erken dönemde IR ve FOF görüntülerindeki çizgilenme azalması ve damar değişimlerine bakıyorum.

 

RC: Cerrahi tedavi kararında görme keskinliği düzeyini ne kadar dikkate alırsınız? Yani iyi gören olguda ameliyat yapmayı erteleyip görme keskinliğinde azalma ve anatomik yapıda bozulmayı bekler misiniz? Neden?

HÖ: Cerrahi tedavi kararı verdiğim kesin bir görme keskinliği sınırı yok. Metamorfopsi varlığı ve hastanın gereksinimleri de çok önemli.

Görme seviyesinin çok düşmesini beklemek kesinlikle doğru bir yaklaşım değil; aynı şekilde çok iyi görmesi olup, hiçbir şikâyeti olmayan bir olguda cerrahi önermek de doğru bir yaklaşım değil. Çok gecikmiş olgularda başarılı bir cerrahiye rağmen retina içinde oluşan hasar nedeni ile görme kazançları sınırlı olabiliyor. Burada OCT ve görme dışında cerrahın kendi deneyimlerini ve hastanın gereksinimlerini göz önüne alarak cerrahi zamanlamayı ayarlaması gerektiğini düşünüyorum.

 

RC: OCT görüntülerini de ele aldığınızda cerrahi tedaviden en çok fayda görecek ve an az faydalanacak olgu hangileridir? Neden?

HÖ: Sadece OCT’ye bakarak fonksiyonel prognozu belirlemek çok kolay değil. Burada IS/OS bandının (Elipsoid Zon) intakt olması önemli bir iyi prognoz bulgusu. Ancak IS/OS bandını (Elipsoid Zon) değerlendirirken ERM olgularında tipik olarak oluşan retina yüzey tabakalarındaki fibrotik değişikliklerin neden olduğu gölgelenme etkisini göz ardı etmemek gerekli. Foveal herniasyonun belirgin bir kötü fonksiyonel prognoza işaret etmediğini düşünüyorum. Preop foveal kalınlığın tek başına ameliyat sonrası görme keskinliği ile korele olduğunu da söyleyemem.

 

RC: Cerrahi tedavide tercihiniz nedir? Rutin ILM soyma gerektiğini düşünür müsünüz?

HÖ: ERM cerrahinde rutin olarak ILM soymuyorum.

 

RC: Cerrahi tedavide rutin lens ekstraksiyonu yapar mısınız?

HÖ: ERM cerrahisinde rutin olarak katarakt cerrahisi yapmıyorum, sadece kataraktı olan olgularda kombine cerrahi uyguluyorum.

 

RC: Cerrahi tedavide tamponad kullanır mısınız? Hangisini tercih edersiniz? Neden?

HÖ: ERM cerrahisinde rutin olarak herhangi bir tamponad madde kullanmıyorum.

 

RC: Hastanın diğer gözünde ERM olsaydı tedavi tercihiniz değişir miydi?

HÖ: Değişmezdi.

 

RC: Hastanın diyabet gibi sistemik hastalığı olsaydı tedavi tercihiniz değişir miydi?

HÖ: Eğer gözde diyabetik retinopati (DRP) yoksa veya mevcut DRP nedeni ile lazer fotokoagülasyonu gibi ilave bir prosedür gerekmeyecekse tedavi yaklaşımımı değiştirmiyorum.

 

RC: Bir primer ERM olgusuyla birlikte maküla ödemi mevcut ise tedavi tercihinizde medikal ilaçları düşünür müsünüz? Düşünürseniz hangisini düşünürsünüz ve nasıl uygularsınız?

HÖ: Öncelikli olarak bir ERM olgusunda maküla ödemi görürsem mutlaka sekonder bir ERM nedeni varlığını ekarte etmeye çalışırım. Çok eski olgular ve yalancı maküla delikleri ile birliktelik gösteren ERM’ler dışında ERM tipik olarak retinada diffüz kalınlaşmaya neden olan bir patolojidir. Sorunuza dönecek olursam, primer ERM’de retina içi kistik değişiklikler mevcut ise bu olgularda cerrahi bitiminde göze triamsinolon asetonid enjekte ediyorum.

 

RC: Diyabet öyküsü de olan bir ERM olgusuyla birlikte maküla ödemi mevcut ise tedavi tercihinizde medikal ilaçları düşünür müsünüz? Düşünürseniz hangisini düşünürsünüz ve nasıl uygularsınız?

HÖ: Diyabetik maküla ödemi ve ERM birlikteliğinde cerrahi müdahale kararı vermiş isem mutlaka ERM ile birlikte ILM soyma işlemini uyguluyorum ve cerrahi sonunda eğer kontraendikasyon yok ise göze triamsinolon asetonid enjekte ediyorum. Preoperatif FFA’da iskemi bölgeleri varsa gerekli lazer fotokoagulasyonunu operasyon esnasında mutlaka uyguluyorum. Cerrahi sonrası takiplerde eğer ödem nüks ederse vitrektomize gözlerdeki diyabetik maküla ödemi tedavi yaklaşımımı uyguluyorum.

 

RC: Cerrahide dikkat edilmesi gerektiğini düşündüğünüz noktalar nelerdir?

HÖ: ERM cerrahisinde en dikkat edilmesi gereken aşama ERM soyma aşamasıdır. Bu sırada retinaya hasar vermemeye özen göstermek gerekir. Primer ERM vakalarının çoğunda arka hyaloid ayrılmıştır. Yine de ERM soyma aşamasından önce arka hyaloidin durumu kontrol edilmelidir. Diğer noktalar standart pars plana vitrektomi ile aynıdır.

 

RC: Cerrahi tedavi sırasında hangi komplikasyonlarla karşılaşılabilir?

HÖ: Lense temas sonucu katarakt gelişimi, iyatrojenik yırtık gelişimi, ERM soyma aşamasında retinal hasar ya da hemoraji gelişimi ilk akla gelen peroperatif komplikasyonlardır. Belli bir tecrübeye ulaşmış cerrahlarda bu komplikasyon oranları çok düşüktür.

 

RC: Cerrahi tedavi sonrasında hangi komplikasyonlarla karşılaşılabilir?

HÖ: Katarakt en sık görülen komplikasyondur. Aslında katarakt gelişimi çoğu kaynakta komplikasyon grubunda anlatılsa bile vitrektomi sonrası hemen her vakada katarakt gelişiminin hızlandığını biliyoruz ve bunu komplikasyon gibi algılamıyoruz. Yani bu cerrahinin doğal sürecinin bir parçasıdır. ERM’de cerrahi diğer vitrektomi uyguladığımız patolojilerden daha kısa sürdüğü için, tampon kullanımına genellikle ihtiyaç duyulmadığı için katarakt gelişimi oranları da nispeten daha az ve katarakt gelişse bile daha uzun sürede ortaya çıkıyor. Bir de erken dönemde hipotoni ve buna bağlı koroid efüzyonları da görebiliyoruz. Tüm intraoküler cerrahilerde olduğu gibi endoftalmi, retina dekolmanı ve kanamayı da unutmamak gerekli.

 

RC: Cerrahi tedavi sonrasında takipleri nasıl yaparsınız? Takiplerde hangi tetkikleri istersiniz?

HÖ: Ben hastalarımı cerrahi sonrası ilk 3 kontrollerini birinci gün, dördüncü/beşinci gün ve onuncu gün şeklinde planlıyorum. Sonrasında ise kontrol aralıklarını açıyorum. İkinci kontrolden itibaren her vizitte mutlaka OCT ve IR fundus görüntüsü alıyorum. İlk 3 kontrol sonrasında OCT ve IR fundus görüntüsüne FOF incelemesini de ilave ediyorum.

 

RC: Cerrahi tedavi sonrasında maküla distorsiyonunda yeterli düzelme olmaz ise ve ERM sebat ederse veya nüks ERM niz olursa ne düşünürsünüz? Tedavi planınız ne olur? Neden?

HÖ: ERM cerrahisi sonrası nadiren retina yüzeyinde yeni hücre proliferasyonu gelişebilir ve ERM nüks edebilir. Bu aşamada olguyu fonksiyonel ve anatomik açıdan yeniden değerlendirerek tedavi planı yapıyorum ve gerek duyarsam tekrar cerrahi uyguluyorum. Bunun günlük pratikte nadiren karşılaştığım bir durum olduğunu söylemek isterim.

 

RC: Takip aralıklarınız nedir? Tecrübelerinize göre ERM olgularında cerrahi sonrası stabilizasyon kaçıncı ayda olur?

HÖ: Üçüncü aydan itibaren takip aralıklarını açmaktayım. Daha önce de vurguladığım gibi ERM cerrahisi sonrası çoğu vakada foveal konturun eski halini alması mümkün olmuyor. Uzun dönemde foveanın zamanla kendiliğinden inceldiğini ve görmenin arttığını görebiliyorsunuz. Bu süreç çoğu hastada yıllar içinde olmaktadır.

 

RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?

HÖ: Bence ERM cerrahisinin günümüzde geldiği seviye birçok hasta için yüz güldürücü bir noktadadır. Burada doğru vakayı, doğru zamanda ameliyat etmek çok önemlidir. Gecikmiş olgularda fonksiyonel prognozun kötü olduğunu unutmamak gerekir.

 

RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.

HÖ: Ben teşekkür ederim.

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Hakan Özdemir’e ve Dr. Mehmet Çıtırık’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Özdemir H, Çıtırık M, Teke MY. Epiretinal Membran Cerrahisinde hastaya yaklaşım: Prof. Dr. Hakan ÖZDEMİR’in Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/02/2017).

 

Önemli hatırlatma: Hastalara yaklaşımda tüm meslektaşlarımız için çok faydalı olacağını düşündüğümüz ‘Uzman Görüşü’ başlıklı bilgilere önümüzdeki aylarda da devam edilecektir. Farklı tanılarda değerli hocalarımızın görüşlerini buradan takip edebilirsiniz.