Noniskemik Santral Retinal Ven Tıkanıklığı ve Maküla Ödemi tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Nur Kır’ın Uzman Görüşü
Okuma:376
RC: Değerli Hocam Öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
NK: Ben teşekkür ederim. İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD da öğretim üyesiyim. Yıllardır medikal ve cerrahi retina hastalıkları konusunda çalışmaktayım. Kliniğimiz retina departmanında her gün hasta muayenesi ve takipleri yapılmaktadır. Haftanın 2 günü de retina cerrahisi uygulanmaktadır. Ayrıca haftanın 1 günü de ROP polikliniği retina departmanına bağlı olarak çalışmaktadır. Yine, çekilen FFA ve İSYA lerin raporlandırılması ile lazer FK ve PDT uygulamaları da departmanımız sorumluluğundadır.
RC: Hocam izninizle olguya geçelim. 63 yaşındaki bayan hastanın sol gözünde 20 gündür görme azlığı şikâyeti olup görme keskinliği 0,2 seviyesindedir. Sağ göz görme keskinliği 0,9 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Sistemik sorguda 19 yıldır hipertansiyon öyküsü dışında özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş ve Soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü yoktur. Hastanın renkli, FA ve OCT görüntülerini görmektesiniz. Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?
NK: Sağ renkli fotoda periferde birkaç küçük noktasal kanama ve makülapapiller demette iğsi kanama seçiliyor, Gunn belirtisi pozitif olarak görülüyor. FFA da periferde mikroanevrizma izlenimi veren noktasal hiperflöresans ve disk temporalinde minimal boya sızıntısı gözlenmektedir. Sağda OCT bulguları normaldir.
Sol renkli fundus fotosunda venlerin dilate olduğu kıvrımların arttığı görülmektedir. İğsi ve yuvarlak kanamalar mevcuttur. Gunn belirtisi pozitiftir. FFA da venlerin cidarında yer yer boyanma kapiller seviyede kaçak kanamalara ait flöresein blokajı görülmektedir. Periferde hipoksi seçilmiyor. Makülada ödemle uyumlu hiperflöresans ve diskin alt temporalinde boyanma var. Bu gözde de periferde mikroanevrizmayı düşündüren noktasal hiperflöresan odaklar seçiliyor. OCT de iç retina katlarında kistoid ödem ve seröz maküla dekolmanı mevcuttur.
Sol gözdeki bu bulgular noniskemik santral retinal ven tıkanıklığı ile uyumludur.
RC: Böyle bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız?
NK: İlk muayenede OCT yeterlidir. Tedaviden önce FFA da yapılırsa maküla ve periferik iskemisi var mı bakılır. Sistemik açıdan değerlendirildiğinde hastanın tıbbi özgeçmişinde 19 yıllık hipertansiyon ve göz dibinde bunu doğrulayan ve damar tıkanıklığını açıklayacak bulguları var. Hastanın hipertansiyonun tedavisi ve olası kalp ve diyabet vb. diğer hastalıklar yönünden dahiliye uzmanlarınca araştırılması uygun olur.
RC: Tedavide ilk olarak hangi seçeneği düşünürsünüz? Neden?
NK: Anti VEGF ajanları ilk seçenek olarak öneririm. Çalışmalardan elde dilen sonuçlarda görme kazanımları daha fazladır. Ayrıca hastanın inflamasyon bulguları yok ve fakiktir. Yaşı da çok ileri sayılmaz. Ancak eğer hastanın hipertansiyonu kontrol edilemiyorsa ya da tromboemboli riski varsa ilk seçenek olarak dex-implant düşünürüm.
RC: Kaç doz enjeksiyon düşünürsünüz, muayeneleri hangi sıklıkla yaparsınız ve hangi tetkikleri kontrollerde istersiniz?
NK: Üç ardışık enjeksiyon sonrasında OCT deki sıvı varlığına ve derecesine göre aylık izlem ve PRN tedavi öneririm. Eğer OCT bulguları vizyonla korele değilse veya tedaviye karşın tablo kötüleşiyorsa FFA öneririm. Bunlar yoksa da yılda 2 kez FFA ile periferi değerlendirmek uygun olur görüşündeyim.
RC: Bu hasta esas alındığında Steroid-Anti VEGF tercihinizde düşünceniz nedir?
NK: Bu soruya yukarda cevap verdim.
RC: İskemik olgu olsaydı aynı şekilde düşünür müydünüz?
NK: İskemik olgularda anti VEGF tedavi daha uygun bir tedavidir.
RC: Hastanın fakik ya da psödofak olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?
NK: Steroidler pdödofak hastalarda periferik iskemileri yok ve glokom riski yoksa ilk seçenek olarak uygulanabilir
RC: Hastanın kendisinde ve ailesinde glokom öyküsü olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?
NK: Eğer hastanın kendisinde glokom öyküsü varsa tercihim anti VEGF yönündedir, ancak dex-implantla oluşabilecek GİB artışının sıklıkla topikal anti glokomatöz damlalarla kontrol edilebileceği de unutulmamalıdır. Burada esas olan hastanın düzenli aralarla kontrolüdür.
RC: Hastanın kendisinde ve ailesinde koroner arter hastalığı veya serebrovasküler olay öyküsü olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?
NK: Son 3 ay içinde geçirilmiş Mİ, SVA, geçici iskemik atak varsa veya kontrolsüz hipertansiyon öyküsü bulunuyorsa anti VEGF kullanımı sakıncalı bulunmaktadır. Burada neovasküler YBMD den farklı olarak etkin bir alternatifimiz vardır. Sistemik açıdan risk taşıdığına inandığımız olgulara dex-implant uygulayabiliriz.
RC: Hastanın ilaveten diyabeti mevcut olsaydı tedavi tercihiniz değişir miydi?
NK: Hayır
RC: Tecrübelerinize göre bu endikasyonda ortalama kaç doz enjeksiyon gerekmektedir?
NK: Muhtemelen ilk yıl için en az 6 enjeksiyon gerekebilir.
RC: Tedavide lazer düşünür müsünüz? Hangi tür lazeri tercih edersiniz? Ne zaman uygularsınız?
NK: Anti VEGF tedavi altındaki hastaların tedavisi süresince SRVT nın korkulan komplikasyonu retinal neovaskülarizasyonların, rubeosisin gelişmediği, iskemik alanların lazer tedavisinin maküla ödemini arttırdığı yolunda çalışma sonuçları bulunmaktadır. Benim kişisel fikrim tedavisine düzenli gelemeyecek hastaların ve steroid tedavisi uygulanan SRVT li olguların iskemik alanlarının lazer fotokoagülasyon ile tedavisi yönündedir. Hedefe yönelik lazer fotokoagülasyon uygulaması ödem riskini azaltabilir, ayrıca ödem olsa da ek enjeksiyonla yatıştırılabilir diye düşünmekteyim
RC: Takip aralıklarınız ve tedaviyi sonlandırma kriterleriniz nedir?
NK: İlk yıl aylık izlem ve yükleme dozundan sonra PRN tedavi, takip eden yıllarda ise araları açmak mümkün olabilir. Belki burada da baştan iyi yanıt verenleri daha seyrek (2-3 ay arayla), suboptimal yanıt verenleri daha sık görmek gerekecektir. Maküla iskemisi ve uzun süren ödeme bağlı atrofi nedeniyle görmesi çok düşük olan (<5/200 ) ve tedaviyle (anti VEGF ve steroid) düzelmeyen hastalarda periferik iskemisi lazer ile tedavi edilmek koşuluyla tedavi sonlandırılabilir.
RC: Anti-VEGF’e geçme/steroide geçme veya Anti-VEGF değiştirmeyi ne zaman düşünürsünüz?
NK: Eğer ilk 3 anti VEGF enjeksiyonu sonunda maküla ödeminde <%1 den daha az azalma varsa olguyu yanıtsız kabul edip steroide geçmeyi düşünürüm. Eğer maküla ödemi 3 enjeksiyon sonunda en az %10 azalmışsa enjeksiyona devam edip 6 enjeksiyon sonrası OCT yi değerlendiririm. Sıvı azalmaya devam ediyorsa ve vizyon artıyorsa enjeksiyonlara devam ederim. Yoksa steroide geçerim. Eğer steroid enjeksiyonları ile yanıt alamazsam diğer anti VEGF e geçmeyi düşünürüm.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
NK: Geçtiğimiz yıl içinde Eye dergisinde yayınlanan ve SRVT tedavi protokollerini irdeleyen çalışmada belirtildiği üzere 3. aydaki OCT sonuçlarını değerlendirerek erken yanıt verenler, kısmi yanıt verenler ve yanıtsızları saptayıp tedaviyi ona göre yönlendirmek akılcı olabilir. Yani 3. enjeksiyon sonrası maküla ödeminde %1 den daha düşük azalması olan ve yanıtsız grubuna girenlerde erken ilaç değişimi (switch) fonksiyonel başarıyı arttırabilir. (Eye. 2016;30(4):505-514 ). Ayrıca kombine anti VEGF + steroid tedavisi de uygulanabilir.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz
NK: Ben teşekkür ederim
Not: Katkılarından dolayı Dr. Nur Kır ve Dr. Mehmet Çıtırık’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Kır N, Çıtırık M, Teke MY. Noniskemik Santral Retinal Ven Tıkanıklığı ve Maküla Ödemi tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Nur Kır’ın Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/03/2017).
Önemli hatırlatma: Hastalara yaklaşımda tüm meslektaşlarımız için çok faydalı olacağını düşündüğümüz ‘Uzman Görüşü’ başlıklı bilgilere önümüzdeki aylarda da devam edilecektir. Farklı tanılarda değerli hocalarımızın görüşlerini buradan takip edebilirsiniz.
