İskemik Santral Retinal Ven Tıkanıklığı ve Maküla Ödemi tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Sibel Kadayıfçılar’ın Uzman Görüşü
Okuma:379
RC: Değerli Hocam bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
SK: Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunuyum. Uzmanlık eğitimimi de aynı fakültede aldım. 1995-1998 yılları arasında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda çalıştım. Eylül 1998’den beri Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalında öğretim üyesi olarak çalışıyorum. Kasım 2000’de Doçent, Nisan 2006’da Profesör ünvanını aldım. 1998’den beri kliniğimizde başlıca Retina ve Uvea alanlarında çalışmaktayım. Hacettepe Üniversitesi bu sene 50. Yılını kutlamaktadır. Oftalmolojinin kendi alanlarındaki öncüleri olan hocalarım ile yaklaşık 20 yıldır aynı bölümde çalışmak benim için gurur kaynağıdır. Kliniğimiz çok merkezli ulusal ve uluslararası pek çok çalışmada aktif olarak yer almaktadır.
RC: Hocam izninizle olguya geçelim. 56 yaşındaki erkek hastanın sağ gözünde 7 gündür görme azlığı şikâyeti olup görme keskinliği 1 MPS seviyesindedir. Sol göz görme keskinliği 0,9 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Sistemik sorguda 15 yıldır hipertansiyon öyküsü dışında özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş ve Soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü yoktur. Hastanın renkli, FA ve OCT görüntülerini görmektesiniz. Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?
SK: Hastanın 25.05.2015 tarihli fundus fotoğraflarında sağ gözde diskte özellikle üst kısımda neovaskülarizasyon olduğu görülmektedir. Üst kadrandaki venlerde dilatasyon ve kıvrımlanma artışı dikkati çekmektedir. Alt kadranda oklude damarlar izlenmektedir. Makula merkezinde de hemoraji mevcuttur. Sol gözde venler dolgun, arterler ince görünümdedir.
Olgunun FFA kesitinde alt kadranda belirgin iskemi ve NVD’den sızıntı mevcuttur. Geç dönemde ise makulanın iskemik ya da hemoraji ile maskelenmemiş kısımlarında ödeme bağlı floresein sızıntısı izlenmektedir. Verilen kesitte görünen iskemi sahası 10 disk alanından büyük durmaktadır. Bu bulgular hastada neovaskülarizasyon gelişmiş iskemik tipte santral retinal ven tıkanıklığı düşündürmektedir.
Neovaskülarizasyonun olması tıkanıklığın hastanın tarif ettiği 7 günden daha da önce olduğuna işaret etmektedir. OKT 27.07.2015 tarihli olup 2 ay sonraya aittir ve sağda makulanın kalın olduğu görülmektedir. Çıktının sağ tarafındaki değişim analizi ödemin ilk başta daha fazla olduğunu göstermektedir.
RC: Böyle bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız?
SK: Santral retinal ven tıkanıklığı olduğu söylenmiş hastada dilatasyon öncesinde açıda neovaskülarizasyon açısından gonyoskopi, daha sonra fundus muayenesi, makula ödemi için optik koherens tomografi ve hemorajiler çok yoğun değil ise iskemiyi değerlendirmek için fundus floresein anjiyografi.
Sistemik açıdan da Kardiyoloji ve genç hastalarda hiperviskozite ve tromboza yatkınlık açısından Hematoloji bölümlerine danışırım.
RC: Tedavide ilk olarak hangi seçeneği düşünürsünüz? Neden?
SK: Bu hastada eşlik eden neovaskülarizasyon olduğu için ilk tercihim anti-VEGF olur.
RC: Kaç doz enjeksiyon düşünürsünüz, muayeneleri hangi sıklıkla yaparsınız ve hangi tetkikleri kontrollerde istersiniz?
SK: Hastayı aylık görürüm, neovaskülarizasyon ve OKT’ye göre enjeksiyon tekrarlarım, bu hastada ilk yılda 7-8 enjeksiyon gerekebilir. Kontrolde gonyoskopi, göz içi basınç ölçümü, fundus muayenesi ve OKT yaparım.
RC: Bu hasta esas alındığında Steroid-Anti-VEGF tercihinizde düşünceniz nedir?
SK: Bu hastada neovaskülarizasyon olduğu ve yaşı da genç olduğu için tercihim anti-VEGF olur.
RC: Non iskemik olgu olsaydı aynı şekilde düşünür müydünüz?
SK: Noniskemik genç olguda da anti-VEGF ile başlardım.
RC: Hastanın fakik ya da psödofak olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?
SK: Noniskemik psödofakik hastada tercihim değişebilir, steroid implant ile de tedaviye başladığım olgular var.
RC: Hastanın kendisinde ve ailesinde glokom öyküsü olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?
SK: Öncelikle anti-VEGF tercih ederim ama kontrol altındaki glokomun steroid implant için kesin kontraendikasyon olduğunu düşünmüyorum. İntravitreal triamsinolon ile göz içi basıncı yükseldiği halde deksametazon implant ile hiçbir yükselme görmediğim ve rahatlıkla implant kullandığım hastalarım var.
RC: Hastanın kendisinde ve ailesinde koroner arter hastalığı veya serebrovasküler olay öyküsü olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?
SK: Miyokard enfaktüsü ya da serebrovasküler olayı yakın zamanda (son 3 ay içinde) geçirdi ise evet. Bu hastada böyle bir öykü olsaydı, tedaviye hemen panretinal fotokoagülasyon ile başlayıp, ödem için de deksametazon implant uygulardım.
RC: Hastanın ilaveten diyabeti mevcut olsaydı tedavi tercihiniz değişir miydi?
SK: Hayır, yine anti-VEGF ile başlardım.
RC: Tecrübelerinize göre bu endikasyonda ortalama kaç doz enjeksiyon gerekmektedir?
SK: İlk yıl 7-8 enjeksiyon gerekebilir. İskemik CRVO–ranibizumab (RAVE) çalışmasında ilk 9 ay aylık ranibizumab uygulanmış, daha sonra 3 ay hastalar izlenmiş, sonraki iki yıl boyunca aylık izlem ve gerektiğinde tedavi uygulanmıştır. Bu protokol ile üç yılda ortalama 17 ranibizumab enjeksiyonu yapılmıştır.
RC: Tedavide lazer düşünür müsünüz? Hangi tür lazeri tercih edersiniz? Ne zaman uygularsınız?
SK: Tedavide lazer düşünürüm. Yukarıda bahsettiğim RAVE çalışmasında anti-VEGF tedaviye rağmen neovaskülarizasyon gelişen olgular olmuştur. Anti-VEGF NV riskini ortadan kaldırmamakta yalnızca ertelemektedir. Bu nedenle olgumuzdaki NVD anti-VEGF ile başta kaybolsa bile anti-VEGF kesilince ya da hasta tedaviye devam etmezse geri gelebilir, bu nedenle bu olguda hemorajilerin çekildiği en erken zamanda tedaviye panretinal fotokoagülasyonu eklerim. Kliniğimizde yeni lazer cihazları olmadığı için elimdeki Argon lazer ile tedaviye başlıyorum.
RC: Takip aralıklarınız ve tedaviyi sonlandırma kriterleriniz nedir?
SK: İlk 1-1,5 sene aylık izlerim. Lazerleri tamamlanmış, NVD kaybolmuş ise daha sonra 2 ay ara ile izleyebilirim. Hastanın görmesi belli bir seviyeye gelmiş daha fazla artmıyor, neovaskülarizasyon yok, lazerleri tamam ve makula ödemi yok ise tedavisiz daha seyrek aralıklarla izlerim.
RC: Anti-VEGF değiştirme veya steroide geçmeyi ne zaman düşünürsünüz? Tercihiniz hangi ilaç olur?
SK: İlk 3 anti-VEGF ten sonra fundus ve OKT bulgularını değerlendiririm. OKT’de kısmi yanıt varsa enjeksiyonlara devam eder, 6. Enjeksiyondan sonra tekrar değerlendiririm. İlk 3’ten sonra OKT’de yanıt yoksa ancak neovaskülarizasyonda gerileme varsa diğer ruhsatlı anti-VEGF’e geçerim. Anti-VEGF değişiminin çoğu olguda anatomik düzelmeyi sağladığı literatürde yer almakta olup bizim gözlemimiz de benzerdir. Eğer makula ödemine o anti-VEGF ile de 3 enjeksiyon ile yanıt alamaz isem, deksametazon implanta geçerim. Bu arada lazer tedavilerini de yaparım.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
SK: Bu hastada önemli olan vitreus hemorajisinin ve neovasküler glokomun önlenebilmesidir. Makuladaki hemorajinin altındaki bölge de iskemik ise görsel prognoz sınırlı olacaktır. Ancak mevcut görmeyi bile korumak önemlidir. Anti-VEGF tedavinin iskemik olgularda neovaskülarizasyon riskini tamamen ortadan kaldırmadığı yalnızca ertelediği dikkate alınarak tedavi kesildikten sonra da hastaların bu komplikasyon açısından izlenmesi gereklidir.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz
SK: Ben teşekkür ederim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Sibel Kadayıfçılar ve Dr. Mehmet Çıtırık’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Kadayıfçılar S, Çıtırık M, Teke MY. İskemik Santral Retinal Ven Tıkanıklığı ve Maküla Ödemi tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Prof. Dr. Sibel Kadayıfçılar’ın Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/04/2017).
Önemli hatırlatma: Hastalara yaklaşımda tüm meslektaşlarımız için çok faydalı olacağını düşündüğümüz ‘Uzman Görüşü’ başlıklı bilgilere önümüzdeki aylarda da devam edilecektir. Farklı tanılarda değerli hocalarımızın görüşlerini buradan takip edebilirsiniz.
