Oküler İskemik Sendrom tanısında hastaya yaklaşım: Prof. Dr. Jale Menteş’in Uzman Görüşü
Okuma:741
RC: Değerli Hocam öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
JM: 1977 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde tıp eğitimimi tamamladıktan sonra aynı yıl içinde Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda asistan olarak uzmanlık eğitimine başlayarak 1980 yılında Göz Hastalıkları Uzmanı, 1985 yılında Üniversite Doçenti ünvanını, 1992 yılında ise aynı üniversitede profesörlük ünvanlarını almış bulunmaktayım. Halen Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalında görev yapmakta olup, 2000 yılından beri Retina-Vitreus Hastalıkları Birimi sorumlu Öğretim üyesi olarak çalışmaktayım. Türk Oftalmoloji Derneği (TOD) Eğitim Planlama Birimi, Katarakt ve Refraktif Cerrahi Birimi, Vitreoretinal Cerrahi Birimi ve Tıbbi Retina Birimlerinin aktif üyesi olup 1994-2016 yılları arasından Tıbbi Retina Birimi Yürütme Kurulu üyeliği ve 2010-2012 yılları arasında TOD Tıbbi Retina Birimi Başkanı olarak görev yapmış bulunmaktayım.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Kliniği Retina Biriminde 3 öğretim üyesi ve iki uzman doktor görev yapmakta olup OKT, FA, İSYA gibi retina ile ilgili tüm inceleme ve tetkiklerin yanı sıra, arka segment ve fotodinamik lazer tedavileri ve vitreoretinal cerrahi operasyonları yapılmaktadır.
RC: Hocam izninizle olgulara geçelim. Size iki olgu soracağız. Birinci olgu 63 yaşında erkek hasta olup görme keskinlikleri her iki gözde 0,5 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Sistemik sorguda 15 yıldır hipertansiyon öyküsü dışında özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş ve Soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü yoktur. Hastanın renkli, FA ve OCT görüntülerini görmektesiniz. Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?
JM: Her iki göz renkli fotoğraflarında retinal arterlerin, sklerotik oldukları, retinal venlerin dilate ve tortuositelerini kaybetmiş oldukları dikkati çekmektedir. FA’ larda kol-retina zamanı ve a-v transit zamanının hafifçe uzamış olduğu saptanmaktadır. Sol göze ait geç dönem görüntülerde hafif kapiller dilatasyon ve sızıntı mevcuttur. OCT görüntüler ise normal olarak değerlendirilmektedir.
RC: Hocam ikinci olgu olan 61 yaşındaki erkek hastanın sağ gözünde 10 gündür görme azlığı şikâyeti olup görme keskinliği 1 MPS seviyesindedir. Sol göz görme keskinliği 0,9 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Sistemik sorguda 11 yıldır hipertansiyon öyküsü dışında özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş ve Soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü yoktur. Hastanın renkli, FA ve OCT görüntülerini görmektesiniz. Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?
JM: Sağ göze fundus fotoğrafında; Tüm retina arterlerinin incelmiş olduğu, yer yer çap düzensizlikleri ve damar lümenlerinde embolik plaklarının oluştuğu görülmektedir. Üst yarıdaki venlerde düzleşme ve dilatasyon yanı sıra alt temporal arter ve venlerin incelmiş ve kılıflanmış oldukları, ven lümeninde yer yer trombüsler oluştuğu izlenmektedir. Tabloya periferde büyük dot-blot kanamalar eşlik ederken optik diskin hafif soluk olduğu ve herhangi bir ödem ve şişmenin olmadığı da açıkça görülmektedir. Maküla tipik reflesi bozulmuş olup ve inferiorunda retina içi eksudasyonlar yer almaktadır. Sol gözde de; Venlerin dilate oldukları ve tortuositelerinin kaybolduğu görülmektedir. İlaveten a-v bası belirtileri de mevcuttur.
Tanı olarak sağ göz; kombine santral retinal arter tıkanıklığı + alt hemisferik ven tıkanıklığı düşünülebilir.
Ancak
- Venöz tıkanıklık olmasına rağmen OD ödeminin olmaması
- Her iki gözde de venlerin dilate olması, tortuosite kaybı ve düzleşme olması
- Ven tıkanıklığında görülen tipik arka kutup hemorajileri yerine periferde ve dot–blot kanamaların görülmesi
- Arter tıkanıklığı ile uyumlu olmayan maküla görünümü
Bu bulgular hep birlikte dikkatlice değerlendirildiğinde kanımca gerçek bir “Oküler İskemik Sendrom” tablosu ile karşı karşıya bulunmaktayız.
Bildiğiniz gibi; bu sendromda esas sorun santral retinal arter dolaşımında kronik bir azalma, yavaşlama olmasıdır. Bu yavaşlamanın zamanla venöz yatağa da iletilmesi ile trombüsler ve tıkanıklıklar gelişmektedir (Hayreh ve ark). FA’da; Kol-retina zamanı ve arteriovenöz transit zamanının uzaması bu sendrom lehine önemli bulgulardır, ancak %100 spesifik değildir.
RC: Bu şikayet ve bulgularla bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız?
JM: Böyle bir hastada; fundus fluoressein anjiyografi ilk isteyeceğim tetkiktir. Kol-retina zamanı da dahil tüm safhalarının iyi ve dikkatli bir şekilde çekildiği FA’ yı incelemek isterim. Ön segmentin ve iridokorneal açının rubeozis açısından muayenesi ve GİB ölçümü önemlidir (Rubeozise rağmen GİB düşük olabilir).
Daha sonra da Karotis sistemi başta olmak üzere, dissekan anevrizma, Takayasu hastalığı ve diğer... hastalıkları araştırılarak santral retinal arter dolaşımında kronik olarak yavaşlamaya sebep olan etiyolojinin bulunmasını öneririm.
RC: Tedavide ilk olarak ne düşünürsünüz? Neden?
JM: İlk olarak etiyolojiye yönelik yani santral retinal arterdeki kronik yavaşlamayı ortadan kaldıracak tedaviyi öneririm. İkinci olarak eğer varsa periferideki iskemik alanların lazer ile fotokoagülasyonu yapılmalıdır. Olguların GİB kontrolü ve takibi de önemlidir.
RC: Olguları hangi birimlere konsülte etmeyi düşünürsünüz? Neden?
JM: Öncelikle kardiyoloji konsültasyonu ve Karotis sistemlerinin doppler US ile araştırılması gereklidir.
RC: Anti-VEGF tedavi endikasyonu var mıdır?
JM: İntravitreal anti-VEGF enjeksiyon endikasyonu kesinlikle yoktur.
RC: Olguların GİB kontrolü ve takibi de önemlidir diye vurgulamıştınız. Takip aralıklarınız nedir?
JM: Oküler İskemik Sendromlu hastalarda siliyer cismin perfüzyonunun azalmasına bağlı olarak göz içi basıncı açı ve iriste neovaskülarizasyon olmasına rağmen düşük olabilir. Reperfüzyon gerçekleşirse GİB aniden yükselebilir. Ayda bir takip uygundur.
RC: Tedavide lazer düşünür müsünüz? Hangi tür lazeri tercih edersiniz?
JM: İskemik alanların lazer ile tedavisi gereklidir.
RC: Tedavi sonrası muayeneleri hangi sıklıkla yaparsınız ve hangi tetkikleri kontrollerde istersiniz?
JM: Tedavi sonrası yani panretinal lazerden sonra bile 15 gün aralıklar ile yakın takip öneririm.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
JM: Oküler iskemik sendrom aslında sık karşılaşılan bir klinik antitedir, Diyabetik retinopati ve retina damar tıkanıklıkları ile kombine olabileceği hatırda tutulmalı ve olgular bu açıdan da kritik edilmelidir.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz
JM: Ben de teşekkür ederim, özellikle ikinci hasta gerçekten önemli ve örnek teşkil edecek ilginç bir olgu idi.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Jale Menteş ve Dr. Mehmet Çıtırık’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Menteş J, Çıtırık M, Teke MY. Oküler İskemik Sendrom tanısında hastaya yaklaşım: Prof. Dr. Jale Menteş’in Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/05/2017).
Önemli hatırlatma: Hastalara yaklaşımda tüm meslektaşlarımız için çok faydalı olacağını düşündüğümüz ‘Uzman Görüşü’ başlıklı bilgilere önümüzdeki aylarda da devam edilecektir. Farklı tanılarda değerli hocalarımızın görüşlerini buradan takip edebilirsiniz.
