Retina Ven Tıkanıklığı Yönetiminde Güncel Yaklaşımlar


Okuma:426

Retina ven oklüzyonlarında (tıkanıklık-RVO) tedavi yöntemleri gelişmeye devam etmektedir. Bundan 10 yıl önce lazer tedavisi tek tedavi yöntemiydi. Sonraları off-label enjeksiyonların (steroid, anti-VEGF) kullanımı tedavide yer almaya başladı. Bir süre sonra bu enjeksiyonlar ruhsatlı ilaçlarla birlikte yeni bir yöntem halini almaya başladı. RVO ile ilgili birçok seçeneğin kullanılmaya başlanması klinisyenler için de yeni tartışma konularının önünü açmıştır.

 

Anti-VEGF İlaçlar

Anti-VEGF ilaçlar RVO tedavisinde diğer tedavi seçeneklerine göre daha güvenli ve daha etkilidir. Bu ilaçlar görsel keskinlikte büyük iyileşme ve maküla ödeminde ciddi bir gerileme sağlamışlardır. Bevacizumabın RVO tedavisinde güvenli ve etkili bir şekilde kullanılabildiği birçok çalışmada gösterilmiştir.

Benzer sonuçlar Ranibizumab için de büyük klinik çalışmalarında gösterilmiştir. BRVO için Ranibizumab kullanılan hastaları içeren BRAVO çalışmasında; 0,3 mg dozda (n=74) ve 0,5 mg dozda (n=80) enjeksiyonlar kullanılarak 6 aydan daha uzun süre takip edilen iki hasta grubunda sırasıyla % 55,2 ve % 61,1 oranında 15 harften daha fazla görsel keskinlikte iyileşme saptanmıştır. CRVO için ranibizumab kullanılan hastaları içeren CRUISE çalışmasında ise; 0,3 mg dozda (n=61) ve 0,5 mg dozda (n=62) enjeksiyonlar kullanılarak 6 aydan uzun süre tedavileri ile takip edilen iki hasta grubunda sırasıyla % 46,2 ve % 47,7 oranında 15 harften daha fazla görsel keskinlikte iyileşme saptanmıştır.

Son dönemlerde aflibercept CRVO tedavisinde kullanılmaya başlanmış ve yapılan çalışmalarda %55-60 oranında 15 harften fazla görsel keskinlik artışı saptanmıştır.

Çoğunlukla finansal sebeplerle retina uzmanları bevacizumab enjeksiyonlarını aylarca kullanmaya mecbur kalabilmektedir. Bazen bir hastada anti-VEGF ajanlara karşı taşiflaksi gelişebilmekte ve bu gibi durumla karşılaşılınca başka bir ajanın kullanılmasıyla iyi sonuçlar elde edilebilmektedir.

Eğer uygulanan tedavi rejimine cevap yeterli değilse sonrasında steroid eklenmesi ya da ilaç değişimi söz konusu olabilmektedir.

RVO tedavisi için kullanılan enjeksiyon ajanların ne zaman kesileceği hala bir problem olarak durmaktadır. Tekrarlayan ödemlerle anti-VEGF ajanların ya da steroidlerin kesilmesinin bağlantısı vardır. Bazı ciddi vakalarda görülen tekrarlayan ödemler hastalığın ilk aşamasına göre daha ciddi seyredebilmekte ve görme keskinliğinde ilk duruma göre daha da kötüleşme olabilmektedir. Bazı hastalar geri dönüşü zor olan veya geri dönüşü olmayan, görme kaybı ile sonuçlanan, ciddi iskemi ile seyredebilen rebound ödem gösterebilmektedir. Tedavi et ve uzat rejimi bu durumda avantajlı bir yöntem olarak ön plana çıkmaktadır. Ayrıca lazer uygulaması gibi destek tedavileri maküla kalınlaşması ve iskemiyi engelleyebilmektedir.

 

Steroidler

Steroidler farklı formlardadırlar ve izinli-izinsiz seçenekleriyle RVO tedavisinde kullanılabilmektedir. Topikal steroid olan difluprenate hafif vakalarda etkilidir. Güçlü topikal steroidler de periokuler ve intravitreal steroid enjeksiyonlar kadar etkili olabilmektedir. Anti-VEGF tedavisinden sonra devam eden inatçı maküla ödemi olan RVO olgularında kulanılan dexametazon (ozurdex) implant uygulamasıyla görsel keskinlik, maküla ödemi ve retina fonksiyonlarında iyileşme saptanabilmektedir. Fakat steroid uygulaması sonrası bazı problemler görülebilmektedir. Uygulanan 2 intravitreal deksametazon implant tedavisinden 12 ay sonra, sonra fakik gözlerde katarakt gelişme oranı yaklaşık %30, steroide bağlı glokom oranı %15 civarında olarak görülmektedir. Bu hastaların yaklaşık %10’u göz içi basınçlarını düşürmek için medikal tedavi gereksinimi duymaktadır. Hamile bayanlarda, son zamanlarda kardiak olay geçirmiş olanlarda ve vitrektomize gözlerde yalnızca deksametazon implant da kullanılmaktadır. Seçilmiş vakalarda anti-VEGF ile kombine triamsinolon ya da deksametazon tedavilerinin tercih edilebileceği unutulmamalıdır.

 

Lazer Tedavisi

Lazer tedavisi her ne kadar bazı kliniklerde vazgeçilmiş olsa da halen seçilmiş vakalarda RVO tedavisinde kullanılmaktadır. Kronik maküla ödemiyle ilişkili makuler iskemi ve mikroanevrizma sızıntıları ile seyreden RVO tedavisinde lazer uygulaması hala bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Özellikle inatçı ödem ile seyreden vakalarda lazer tedavisi önemli bir tedavi yöntemi olarak düşünülmektedir. Eğer bir hastada geniş anjiyografide saptanmış CRVO na bağlı periferik iskemisi mevcutsa VEGF üretiminin kaynağını baskılamak için lazer tedavisine ihtiyaç duyulmaktadır. İskemik bir retinanın lazerle tedavi edilmiş olması VEGF üretimini düşürecektir. Bu da sık anti-VEGF enjeksiyon gereksinimini azaltacaktır. Uzun süre anti-VEGF enjeksiyonu kullanımından sonra lazer tedavisi ile sızıntıların gerilediği hastalar bildirilmektedir. Bunun yanı sıra lazer tedavisi ile bazen rebound ödem ve görsel keskinlikte bozulma görülebilmektedir. Bu durum lazer tedavisinin yıkıcı etkisine bağlanmaktadır. Bu durumdan dolayı anti-VEGF üretimini ve artışını dengelemek amacıyla son anti- VEGF enjeksiyonundan haftalar sonra lazer tedavisinin yapılması önerilmektedir.

 

Vitrektomi

Seçilmiş vakalarda vitrektomi cerrahisine ihtiyaç duyulabilmektedir. Traksiyonel retina dekolmanları, regmatojen retina dekolmanları ve vitreus hemorajileri vitrektomi cerrahisinde ana endikasyonlardır.  Epiretinal membran (ERM) ve Vitreomakuler traksiyon (VMT) un her ikisi de lazer ve enjeksiyon tedavilerinin etkinliğini azaltan hastalıklardır. ERM ve iç limitan membran soyulması yapıldıktan sonra hastaların anatomik görünümünde düzelme ve görme keskinliğinde olmaktadır.

 

Sonuç

RVO takibinde birçok tedavi yöntemi kullanılabilmektedir. Zor vakalarda retinacılar en iyi sonucu almak için aylar ya da yıllarca tedavilerini sürdürmek zorunda kalabilmektedir. Bazı vakalarda ise retinanın olumsuz cevaplarını ve taşiflaksiyi engellemek için tedavi protokolleri arasında geçiş önerilmektedir. Düzenli takip ve agresif tedavi yönetimi tekrarlayıcı ödemi engellemede ve en iyi sonucu almada çok önemlidir.

 

[Kaynaklar 1- Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al; Ozurdex GENEVA Study Group, Li J. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion twelve-month study results. Ophthalmology. 2011 Dec;118(12):2453-60. 2- Asahi MG, Dang M, Gallemore RP.  Practical Guidelines for RVO Management. Retina Today. 2014; July-August. 61-64. 3- Campochiaro PA, Heier JS, Feiner L, et al; BRAVO Investigators. Ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study. Ophthalmology. 2010;117(6):1102-1112.e1. 4- Brown DM, Campochiaro PA, Singh RP, Let al; CRUISE Investigators. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study. Ophthalmology. 2010;117(6):1124-1133.e1. 5- Boyer D, Heier J, Brown DM, et al. Vascular endothelial growth factor Trap-Eye for macular edema secondary to central retinal vein occlusion: six-month results of the phase 3 COPERNICUS study. Ophthalmology. 2012;119(5):1024-32.

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Cumhur Koç ve Dr. Mehmet Çıtırık’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Koç C, Çıtırık M, Teke MY. Retina Ven Tıkanıklığı Yönetiminde Güncel Yaklaşımlar. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/07/2017).