Retina Club

Polipoidal Koroidal Vaskülopati tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Figen ŞERMET’in Uzman Görüşü


Okuma:883

RC: Değerli Hocam bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?

FŞ: Davetiniz nedeniyle ben teşekkür ederim. Ben ihtisasımı Ankara Üniversitesi Göz Kliniğinde tamamladıktan sonra akademik hayatıma da aynı klinikte devam ettim. Şu anda kliniğimiz Retina-Vitreus Birimi’nde, Prof. Dr. Emin Özmert ve Yrd. Doç. Dr. Sibel Demirel ile birlikte medikal ve cerrahi retina konusunda yoğun bir şekilde çalışmaktayım.

 

RC: Hocam izninizle olguya geçelim. 63 yaşındaki bayan hastanın sağ gözünde 10 gündür görme azlığı şikâyeti olup görme keskinliği 0,2 seviyesindedir.  Sol göz görme keskinliği 2 metreden parmak sayma düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Sistemik sorguda 5 yıldır hipertansiyon öyküsü dışında özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş ve Soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü yoktur. Hastanın renkli, FA ve OCT görüntülerini görmektesiniz. Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?

FŞ: Renkli fundus fotoğrafında sağ gözde makulada ödem ve sert eksudalar, sol gözde ise submakuler skar ve hiperpigmentasyon izlenmekte. FA’da sağ gözde erken evrede başlayan ve ilerleyen evrede artan sızıntı, sol gözde ise skar boyanması mevcut. OCT’de ise sağ gözde ters V şeklinde pigment epitel dekolmanları (özellikle birinin altında orta derecede yansıtıcılık mevcut) ve subretinal sıvı, sol gözde subfoveal ve parafoveal skar, foveal atrofi ve parasantralde intraretinal küçük kistler mevcut.

Bu bulgulara dayanarak hastanın sağ gözünde Polipoidal Koroidal Vaskülopati (PCV) düşünmek gerekir. 

 

RC: Böyle bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız?

FŞ: Böyle bir hasta başvurduğunda yapılacak en önemli tetkik ICG anjiografi ve OCT’dir.  OCT anjiografi ile de her olguda olmasa da polipler ve özellikle dallanan vasküler ağ non-invaziv olarak görüntülenebilir.

 

RC: Böyle bir hasta size başvurunca ilk muayenede rutin ICG görüntüleme yapar mısınız? ICG görüntülemeye başvurmayı ne zaman düşünürsünüz?

FŞ: Böyle bir hasta başvurduğunda ilk muayenede imkân varsa ICG görüntüleme yaparım. Eğer önce OCT yapmışsam ve OCT’de altında orta derecede yansıtıcılık olan ters V şeklinde PED görmüşsem tanıyı kesinleştirmek amacıyla ICG anjiyografiyi düşünürüm.

 

RC: Tedavide ilk olarak hangi Anti-VEGF’i düşünürsünüz? Neden?

FŞ: Tedavide ilk olarak Aflibercept düşünürüm. Monoterapi ile yüksek oranlarda polip regresyonu bildirilmekte.

 

RC: Anti-VEGF tedavide rutin uyguladığınız tedavi rejimi nedir? Neden?

FŞ: Aylık takip ile PRN rejimi uygulamaktayız. Kuru makulaya enjeksiyon yapma çekincesi nedeniyle tedavi et-uzat rejimini uygulamıyorum.

 

RC: Kaç doz enjeksiyon düşünürsünüz, muayeneleri hangi sıklıkla yaparsınız ve hangi tetkikleri kontrollerde istersiniz?

FŞ: Hastayı ilk gördüğümüzde FA, ICG ve OCT yaparak tedaviye başlarız. Her ay kontrollere çağırarak görme keskinliğini ölçer ve OCT’yi tekrarlarız. İlk 3 dozu aylık uyguladıktan sonra takipteki enjeksiyon sayısını hastanın klinik ve OCT bulgularına göre belirleriz.

 

RC: Hastanın diğer gözünde KNV ve/veya KNV’ye bağlı skar olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?

FŞ: Değiştirmez.

 

RC: Hastanın kendisinde ve ailesinde koroner arter hastalığı veya serebrovasküler olay öyküsü olması ilaç tercihinizi değiştirir mi?

FŞ: Tercihimi değiştirmez. Eğer hastada bu öykü varsa, önemli olan en son ne zaman atak geçirdiği. 3 aydan daha kısa süre önce ise ilk tedaviye PDT ile başlarım.

 

RC: Bir ilacın off-label olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?

FŞ: Off-label ilacı mümkün olduğu kadar tercih etmiyorum.

 

RC: Tedavide fotodinamik tedavi düşünür müsünüz? Neden? Fotodinamik tedaviyi ne zaman uygularsınız?

FŞ: Tedavide PDT düşünürüm. Polip regresyonunda PDT’nin daha etkin olduğuna inanıyorum. Eğer 3 anti-VEGF sonrası polip regresse olmamışsa PDT uygularım ve tedaviye yine anti-VEGF ile devam ederim. Bazı olgularda ise tedaviye kombine PDT ve anti-VEGF ile başlarım.

 

RC: Tedaviye cevapsızlık için kriterleriniz nelerdir?

FŞ: Tekrarlanan anti-VEGF tedavilere ve PDT’lere karşın ICG anjiografide polip ve OCT’de sıvı mevcutsa tedaviye yanıtsızlıktan bahsedebiliriz.

 

RC: Anti-VEGF değiştirmeyi (switch) kaç dozdan sonra ve hangi bulgular mevcut ise düşünürsünüz?

FŞ: PDT ile birlikte mevcut anti-VEGF ile en az 6 doz tedavi uygulamışsak ve görüntülemelerde aktif polip ve sıvı varsa switch düşünürüm.

 

RC: Anti-VEGF değiştirmede (switch) hangi ilacı tercih edersiniz? Neden?

FŞ: Aflibercept ile başlamışsam ranibizumab, ranibizumab ile başlamışsam aflibercept’e geçerim.

 

RC: Anti-VEGF değiştirdikten sonra tedavi rejiminiz nasıl olur? Kaç doz ilaç uygular ve hangi aralıklarla kontrol edersiniz?

FŞ: Rejimde ve takip aralıklarında değişiklik yapmam. 3 doz aylık uygulamadan sonra ilk ajanla uyguladığım şekilde PRN olarak devam ederim.

 

RC: Takip aralıklarınız ve tedaviyi sonlandırma kriterleriniz nedir?

FŞ: Takip aralıklarım genellikle ayda bir. Ancak yoğun poliklinik şartlarında bu her zaman mümkün olmayabiliyor. Eğer polip regresse olmuş ve sıvı gerilemişse tedaviyi sonlandırırım.

 

RC: Tecrübelerinize göre böyle bir hastada ortalama kaç doz enjeksiyon gerekmektedir?

FŞ: Yıllık ortalama enjeksiyon sayısını soruyorsanız 10 diyebilirim.

 

RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?

FŞ: Tedavi öncesi multimodal görüntülüme ile doğru tanıyı koymak çok önemlidir. PCV, özellikle tedaviye yanıtsız YBMD olgularında ilk akla gelmesi gereken tanıdır ve mümkünse ICG anjiografi ile tanı doğrulanmalıdır.

 

RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz

FŞ: Ben teşekkür ederim.

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Figen Şermet ve Dr. Mehmet Çıtırık’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Şermet F, Çıtırık M, Teke MY. Polipoidal Koroidal Vaskülopati tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Figen ŞERMET’in Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/10/2017).