Prematüre Retinopatisinde günümüzde neler değişti? Doç. Dr. Sılay Cantürk Uğurbaş’ın Uzman Görüşü
Okuma:428
RC: Sayın Hocam Öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncellikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
SCU: 1995 Yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İngilizce Tıp bölümünden mezun oldum. 1999 yılında Haydarpaşa Numune Hastanesi Eğitim ve Araştırma Hastanesinde göz hastalıkları ihtisasımı tamamladım. Aynı yıl ABD Michigan Çocuk Hastanesi ve Kresge Göz Kliniğinde pediatrik oftalmoloji ve şaşılık üzerine fellowship yaptım. Bu yıllarda Dr. Michael Tresse’nin de aralarında olduğu pediatrik oftalmoloji kliniğinde rop tarama ve lazer tedavilerini izleme ve uygulama imkânım oldu. Fellowship sonrası Adana Başkent Hastanesi yenidoğan bakım ünitesinde ROP tarama ve tedavisi uyguladım. 2012 yılında Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesinde doçent oldum. Halen bu üniversitede ROP tarama ve tedavisi uygulamaktayım. Pediatrik oftalmoloji kliniğinde de bu bebekleri refraksiyon bozuklukları, şaşılık ve ambliyopi yönünden takip etmekteyim. Kliniğimizde haftada bir gün rop taraması yapmaktayız. Gördüğümüz bebeklerin çoğunluğu kendi hastanemiz yoğun bakım ünitesinde takip edilmiş veya Zonguldak ilinde doğmuş bebeklerden oluşmaktadır.
RC: Hocam izninizle konuya geçelim. Prematüre hasta sayısı ve prematüre retinopatili hasta sayısı günümüzde 10-15 yıl öncesine göre değişmiş midir? Ne tür değişiklikler olmuştur?
SCU: Klinikte taramaya refere edilen bebek sayısında artış var ama hastalığın tedavi gerektirdiği bebek sayısında azalma olduğunu düşünmekteyim. Taramanın biz göz doktorlarına getirdiği çalışma yükünün altında ülkemizdeki pediatristlerin ROP tarama kriterleri konusunda hala ortak bir kriterde anlaşmamaları yatıyor. 32 Haftanın üzerinde doğmuş bebeklerde tedavi gerektirecek ROP ile karşılaşmamaktayım. Ancak klinikte taramaya yönlendirilen 2000 gramın üzerinde doğmuş bebekler var. Medikolegal korkular da pediatristleri zorluyor. Taramaya yönlendirilen bebek sayısı giderek artmaktadır.
RC: Prematüre retinopatisinde günümüzdeki hastalar ile 10-15 yıl önceki hastalar arasında ne tür farklılıklar olduğunu gözlemliyorsunuz?
SCU: Ülkemizde yenidoğan uzmanlarının bulunduğu yeni doğan ünitelerinin yaygınlaşması ile kilosu büyük bebeklerde (1500 gram ve üzeri doğmuş bebeklerde) tedavi gerektiren ROP ile daha az karşılaşmaktayız. Zon 1 hastalık tedavisinde Anti-VEGF ajanlar lazere ek bir tedavi olarak pratiğimize girmiştir. ROP’un tedavisi sırasında küçük pupilla ve patolojik iris neovaskülarizasyonları ile karşılaştığımızda Anti-VEGF ajanlar tedavi seçenekleri olarak ortaya çıkmaktadır.
RC: İntravitreal Anti-VEGF uygulaması ne zaman tercih edilmelidir? Bu tedavi ile ilgili çekinceleriniz var mıdır?
SCE: Lazer tedavisi Zon 1 hastalık için her zaman etkili değildir. Zon 1 hastalıkta erken zamanlı lazer tedavisi ile bile lazerin başarısızlık oranı % 30‘larda olmaktadır. İntravitreal Anti-VEGF uygulamaları bu hastalar için uygulanmaktadır. Teorik olarak bu uygulamalardan sonra evre 3 hastalık gerilediği gibi perifer retinanın vaskülarizasyonu devam edebilmektedir. Bazı olgularda ise Anti-VEGF uygulamasından sonra perifer retinanın vaskülarizasyonu durmakta ve rop geriledikten 4-5 ay sonra geri gelmektedir. Anti-VEGF sonrası perifer retinanın vaskülarizasonun geciktiği olgularda lazer tedavisi gerekebilir. Bu nedenle Anti-VEGF uygulanan bebekleri uzun süre yakın takip etmek gerekmektedir. VEGF beyin, akciğer ve böbrek maturasyonu için gereklidir. Anti-VEGF uygulamalarının sistemik etkilerinin uzun dönem sonuçları konusunda endişeler bulunmaktadır. Anti-VEGF tedavisini lazerin başarısız olacağını düşündüğümüz Zone 1 olgular için tercih etmekteyim.
RC: Taramanın getirdiği klinik yükü azaltmak için sizin güncel pratiğiniz ve öneriniz nedir?
SCU: Taramanın getirdiği klinik yükü azaltmak amaçlı olarak ETROP ve CRYO-ROP çalışmalarının gösterdiği sonuçlara göre uygulama yapmaktayım. CRYO-ROP çalışması eşik hastalığın 38. haftalarda tedavi gerektirdiğini göstermiştir. ETROP çalışması ise özellikle Zon 1 hastalığın tedavisinde daha olumlu sonuç almak için eşik öncesi kriterlere göre hareket edilmesi gerekliliğini göstermiştir. ETROP çalışmasında göre eşik öncesi ROP’un 2 hafta daha erken oluştuğu ve buna göre özellikle Zon 1 ROP’un tedavisinin 35-36 haftalarda yapılması gerektiği vurgulanmaktadır. Tarama yükünün getirdiği klinik yoğunluk söz konusu olunca refere edilen her bebeği bu haftalarda mutlaka muayene etmeye çalışıyorum. Daha sonra klinik takip bebeğin doğum kilosuna ve perifer vaskülarizasyonuna göre 3 hafta ileride olabiliyor. Zon 2 immatür retinayı 2 hafta, Zon 3 immatür retinayı 3 hafta aralarla muayene ediyorum. 32 haftanın üzerinde doğmuş bir bebekte immatür retina 3 hafta aralıklarla takip edilebilir. Gördüğüm bebeklerin nerdeyse tamamı prenatal takibi olan ve doğum hafta ve kilosunu doğru bildirebilen ailelerin bebekleridir. Tarama yükünü azaltmak için doğum kilosu ve haftasını bilmek yüksek riskli bebekleri ayırt etmek ve yakın takip için gerekli bir noktadır.
RC: ROP taraması için sizin önerdiğiniz krtiter nedir?
SCU: Bülent Ecevit Üniversitesi yeni doğan yoğun bakımında 32 hafta ve altında veya 1500 gram ve altında bebeklere tarama yapmaktayız. Son beş yılda 1500 gramın üzerinde doğmuş ve tedavi gerektiren 1 ROP olgusu ile karşılaştım. Doğum haftası 31 haftaydı. Dolayısıyla bu olgu tarama kriterleri içindeydi. ABD ‘de ROP tedavisi gerektiren olgular genellikle 1000 gram ve altında doğmuş bebekler olmakta. Yenidoğan yoğun bakımlarında oksijen saturasyonların yakın özlemi ve titrasyonu sağlanabilirse ülkemizde de ileride 30-32 haftalarda doğan bebeklerde ciddi rop görmeyeceğimizi düşünüyorum.
RC: Günümüzde ROP oranını azaltmak için hangi önerileri ön plana çıkartırsınız?
SCU: Literatüre baktığımızda bizim gibi gelişmekte olan ve tarama programları yeni oturmaya başlayan ülkelerle ilgili olarak ABD ve İngiltere’de doğan prematür bebeklerden daha büyük haftalarda doğmuş ve daha kilosu ağır bebeklerde ROP görülebildiği üzerine yayınlar vardır. Ülkemizde yeni doğan uzmanlarının olduğu yoğun bakım ünitelerinde bunun böyle olmadığını ve batı kriterlerine yakın olduğunu düşünmekteyim. Bebeğin oksijen saturasyonlarına dikkat edilmesi, saturasyonların % 94’ün üzerine çıkılmasına izin verilmemesi ile tedavi gerektiren ROP’un görülmesinin önüne geçebilir. Halen 30-31. haftalarda doğmuş ciddi ROP olgularla karşılaşmaktayız. Yenidoğan ünitelerinin oksijen seviyelerini yakın takip etmeleri, zorunlu haller dışında bebekleri % 100 oksijene maruz bırakmamaları sağlanabilirse bu haftalarda doğmuş ROP olgularında da azalma olacağını düşünüyorum.
RC: Takip için hangi kriterlerin varlığı önem kazanmıştır?
SCU: ROP tanı ve tedavisinde IC-ROP sınıflaması evrensel tanı kriterlerini oluşturmaktadır. Bu kriterler hastayı takip (2-3 hafta) daha yakın veya dikkatlice izlemek (1 hafta içeresinde) veya hemen tedavi etmek gerekliliğini belirler. Tıpta buna benzer tüm dünya tarafından kabul görmüş ve hastalığı kim tanı koyarsa koysun aynı şekilde tarif etmeye yarayan kriterler pek az hastalık için bulunmaktadır. Bundan yola çıkarak patoloji ve radyolojide olduğu gibi tele-medicine uygulamalarının ROP için uygun olduğunu söyleyebiliriz.
RC: Tedavi için hangi kriterlerin varlığı önem kazanmıştır?
SCU: Tedavi için en önemli kriter artı (plus) hastalığın varlığıdır. Artı hastalığın tanımı; sadece Zone 1 de önemlidir. Zone 1’de evre 3 varsa artı hastalık olması gerekmeden Tip-1 ROP yani tedavi gerektiren ROP sınıflaması yapılır. Tip-1 ROP kriterleri ET-ROP (Early Treatment ROP) çalışmasıyla belirlenmiştir.
RC: Uygulanan tedavinin etkinliğini değerlendirmek ve tekrar ihtiyaç olduğuna dair hangi kriterler önem kazanmıştır?
SCU: Tedavinin gerekliliğini belirleyen kriter artı (plus) hastalığın varlığıdır. Gerek lazer, gerek Anti-VEGF uygulamaları sonrası günler içerisinde artı hastalığın gerilediğini görmek tedavinin yeterli olduğunu gösterir. Bu süre lazerden sonra bir hafta gibi bir süre, İntravitreal Anti-VEGF yapılmışsa 24-48 saattir. Lazer tedavisinin başarısız olmasında en büyük etken skip alanların olmasıdır. Diyabetik retinopatide olduğu gibi lazer spotlarının arası 1-1.5 spot çapı olursa başarısız olma ihtimali artar. Ridge ile ora serrata arası konfluen lazer tedavisi uygulamak gerekir. Konfluen lazer tedavisi sonrası ROP gerilememişse skip alanlar için perifer retina taranmalıdır. Özellikle saat 11 ile 1 kadranları arasında skip alanlara rastlanılmaktadır.
RC: Gelecekte nasıl gelişmeleri beklemeliyiz?
SCU: ROP prematür doğan ve yaşatılan bebeklerde körlüğe yol açan bir sağlık sorunudur. Tedavisi lazer fotokoagülasyon veya intravitreal VEGF antikorları enjekte edilerek yapılmaktadır. İki yöntemde ülkemizde uygulanmaktadır. Lazer fotokoagülasyonda retinanın büyük bir alanı yok edilmektedir. Anti-VEGF enjeksiyon daha kolay uygulanabilir yöntem gibi görünse de sistemik vaskülarizasyonu baskıladığı açıktır ve bunun uzun dönem sonuçları henüz bilinmemektedir. Asıl amaç ROP’un engellenmesi olmalıdır. Bunun içinde yenidoğan yoğun bakımı sırasında anne karnındaki ortamın benzerini oluşturmaya yönelik çalışmalar yapılması önemlidir. Oksijen fazlalığı gibi toksik faktörler önlenmeli veya anne karnında olan intrauterin hormonların (insulin growth factor 1 gibi) eksikliği giderilmelidir. Böylelikle ROP sıklığında ve prematür doğumun diğer komplikasyonlarında azalma izleyebiliriz.
ROP’un tanı tedavisinde 3 boyutlu direkt oftalmoskopik muayene altın standarttır. Muayenenin zaman alıcı olması ve kalifiye göz doktorlarının azlığı tele-medicine uygulamalarını gündeme getirmiştir. Telemedicine’da hemşireler posterior-temporal-nazal retinaların görüntülerini ve bebeğe ait diğer detayı sisteme yükler. Klinik çalışmalar RETCAM gibi cihazların aldığı görüntülerle tedavi gerektiren ROP’un % 80-% 100 sensitivite ve spesifite ile teşhis edilebildiğini göstermektedir. Gelecekte tele-medicine uygulamaları ROP’u atlamamak adına daha yaygınlaşabilir. Hatta doktora uzaktan erişim olanağının kısıtlı olduğu ortamlarda bile venöz dilatasyon ve arteriyel tortositeyi analiz eden bilgisayar programları ile tanı konulabileceğini düşünüyorum.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
SCU: Tarama sırasında kullandığımız skleral depresör ve blefarosta hayatımızı kolaylaştırabilir. Kliniğimizde bize en çok yardımcı Flynn skleral depresör (Storz Ophthalmics) ile Alfonso belfarosta (Storz Ophthalmics) dır. İki yıl önce yenidoğan yoğun bakımında yaşadığımız bir adenovirüs salgınından sonra çok sayıda temin etmek zorunda kaldık ve rop taramalarını steril paketlenmiş aletlerle yapmaya başladık.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz
SCU: Ben teşekkür ederim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Sılay Cantürk Uğurbaş ve Dr. Mehmet Çıtırık’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Cantürk Uğurbaş S, Çıtırık M, Teke MY. Prematüre Retinopatisinde günümüzde neler değişti? Doç. Dr. Sılay Cantürk Uğurbaş’ın Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/11/2017).
