Retina Club

Akut Santral Seröz Koryoretinopati tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Ali Osman SAATCİ’nin Uzman Görüşü


Okuma:524

RC: Değerli Hocam Öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?

AOS: Hacettepe Tıp Fakültesinden 1983 te mezun oldum. Hacettepe Tıp Fakültesi Göz Anabilim Dalında uzmanlık eğitimimi tamamladım. University of Texas Hermann Eye Center da retina fellow u olarak çalıştım. 1992 den beri Dokuz Eylül Üniversitesinde çalışmaktayım. 2000 yılında profesör ünvanını aldım. Kliniğimiz hem medikal hem de cerrahi retinada oldukça yoğun çalışan ve 3. basamak olarak hizmet veren bir kliniktir.
 

RC: Hocam izninizle olguya geçelim. 33 yaşındaki bayan hastanın sol gözünde 15 gündür görme azlığı şikâyeti olup görme keskinliği 0,5 seviyesindedir.  Sağ göz görme keskinliği 0,9 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Sistemik sorguda özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş ve Soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü ve daha önceden geçirilmiş görme azlığı öyküsü yoktur. Hastanın renkli, FA, FAF ve OCT görüntülerini görmektesiniz. Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?

AOS: Sol gözün renkli fundus resminde  fovea merkezli yaklaşık 2 disk çapında seröz bir dekolman olduğu izlenimi alınmaktadır. Otofloresan görüntülemede ise renkli resimde izlenilen seröz elevasyon alanında hiperotofloresan çok sayıda nokta görülmektedir ki bunlar SSR de gördüğümüz subretinal presipitatlara karşılık gelmektedir. Floresein anjiyografinin tüm fazları mevcut olmamakla beraber venöz faza karşılık gelen fazdaki resimde papillomaküler bundle da muhtemelen birden çok odaktan kaynaklandığı izlenimini veren sızıntı mevcuttur. Optik koherens tomografik incelemede ise fovea altında geniş bir sensoriyel retina dekolmanının var olduğu ve uzamış fotoreseptör dış segmentlerine karşılık gelen fırçamsı kenar görünümü olduğu gözlenmektedir. Bu bulgularla ve öyküyle hastanın tanısının sol akut santral seröz koryoretinopati olduğu düşünüldü.

 

RC: Böyle bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız? Hangi tetkikleri yaptırmayı yeterli görürsünüz? Sistemik değerlendirme rutinde uygular mısınız?

AOS: Hastanın anamnezini özellikle kendim sorgularım ve kullandığı ilaçları özellikle her türlü steroid kullanımının var olup olmadığını öğrenmeye çalışırım. Hipertansiyonunun olup olmadığını sorgularım. Tip A kişilik özellikleri açısından hastanın kişilik özelliklerini sorarım. Hikayede görsel semptomların süresini ve aynı gözde veya diğer gözde daha önce benzeri bir durum yaşayıp yaşanmadığını öğrenirim.

Oftalmolojik açıdan, rutin muayeneye ilaveten renkli fundus foto, otofloresan ve reflektans görüntüsü, optik koherens tomografi ve floresein anjiyografi tetkiklerini görmek isterim.

 

RC: Böyle bir hasta size başvurunca hasta ve yakınlarına neler söylersiniz?

AOS: Hasta ve ailesine vesveseli kişilerde bu klinik antitenin görüldüğünü ve hastanın stresten olabildiğince uzak durmasını ifade ederim. Kortizonlu ilaçları çok mecbur kalmadıkça kullanmamasını öneririm. Kendiliğinden düzelme olasılığı yüksek olduğu için sabırla 3-4 ay beklemelerini öğütlerim. Her gün görme kontrolü yapmamasını, bunun sadece anksiyeteyi arttıracağını vurgularım.

 

RC: İlk atakla gelen hastada tedavi etmeyi düşünür müsünüz?

AOS: İlk atak ve kısa süreli öyküde tedavi etmeyi hiç düşünmem. Ancak çok özel mesleki gereksinimi olan olgularda tedavi girişimi öncesi bekleme süresini kısa tutarım.

 

RC: Hastayı ne zaman kontrole çağırırsınız ve kontrolde hangi tetkikleri yaparsınız?

AOS: Hastayı semptom başlangıcından 3-4 ay sonra kontrole çağırırım. Rutin göz muayenesine ilaveten öncelikle renkli fundus, fundus otofloresan ve reflektans görüntüsünü optik koherens tomografik inceleme ile beraber elde ederim. Eğer seröz dekolmanın var olduğunu saptarsam floresein anjiyografiyi tekrarlarım. Ayırıcı tanıda sıkıntı yaşarsam mutlaka tedavi kararı öncesi indosiyanin yeşil anjiyografi de çekmekteyim.

 

RC: Kontrolde gördüğünüz hangi bulgular size tedavi etmeyi düşündürür?

AOS: Hastanın sübjektif görsel şikâyetlerinin azalmaması ve objektif muayenede görme keskinliğinin düzelmemesi tedavi yapma olasılığını kuvvetlendirir. Eğer OKT de sıvıda belirgin azalma var ve görsel semptomlarda düzelme varsa bir süre daha tedavi yapmadan bekleyebileceğimizi hastaya ifade ederim.

 

RC: Tedavi etmeyi düşünürseniz ilk tercihiniz ne olur? Nasıl bir tedavi uygularsınız?

AOS: Eğer sızıntı bir veya birkaç odakta ve makulaya uzaksa termal lazer hala yapmaktayım. Ancak çok odaklı kaçak varlığında veya foveaya yakın kaçak varlığında yarım doz fotodinamik tedavi ya da mikropulse/eşik altı lazer seçeneklerini hastaya sunarım.

 

RC: İntravitreal enjeksiyon ne zaman düşünürsünüz ve ilk tercihiniz hangi ilaç olur? Nasıl bir tedavi uygularsınız?

AOS: İntravitreal anti-VEGF tedavi önceleri yapmakla birlikte halen yapmamaktayım. Ancak eşlik eden KNV varsa o zaman mutlak anti VEGF enjeksiyon endikasyonu doğduğu için intravitreal enjeksiyon yapmaktayım.

 

RC: SSKR tedavisinde fotodinamik tedavinin tedavi edici etkisi için ne düşünüyorsunuz?

AOS: Fotodinamik tedaviyi iki açıdan değerlendirmek lazım. Tam doz PDT yi yıllar öncesinde uyguladım ama bizatihi tam doz PDT uygulaması ile KNV gelişen hasta gördüğüm için tam doz PDT hiç yapmamaktayım. Yarım doz PDT nin ise emniyetli ve etkin olduğuna inanmaktayım ve halen de uyguladığım modalite budur.

 

RC: SSKR tedavisinde eşik altı lazer veya mikropulse lazerin tedavi edici etkisi için ne düşünüyorsunuz?

AOS: Kliniğimizde mikropulse ya veya eşik altı lazer olmadığı için bizzat kendi tecrübem yoktur. Ancak komşu kliniklerde bu olanak olduğu için bazı kronik SSR li hastalarımızı bu meslektaşlarımıza refere ediyorum. Bir çalışma olarak değerlendirilmemekle beraber bazı hastalarda etkisinin olduğunu gördüm. Bu nedenle bazen vertoporfin temini zor olduğunda bu seçeneği de değerlendirmek için hastalarımı komşu kliniklere refere etmekteyim.

 

RC: SSKR tedavisinde Eplerenon ve mifepriston ile tedavinin tedavi edici etkisi için ne düşünüyorsunuz?

AOS: Özellikle akut SSR li hastalarda Epleneron kullandım ama bir yararı olduğuna maalesef inanmıyorum.

Mifepriston ile ilgili bir deneyimim bulunmamaktadır.

 

RC: Takip aralıklarınız ve tedaviyi sonlandırma kriterleriniz nedir?

AOS: Tedavi uyguladığımız olgularda tedaviden sonra 4-6 hafta sonra hastayı tekrar değerlendirmekteyiz. Eğer başarılı olunmuşsa 3 ay sonra bir daha görmekteyim. Eğer başarılı olunmamışsa 2. müdahale öncesi en az 3 ay daha beklemeyi tercih etmekteyim. Sonrasında ise yıllık rutin izlemin yeterli olduğunu ama akut bir görsel yakınma halinde hemen başvurmasını hastaya önermekteyim.

 

RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?

AOS: SSR sık görülen bir antite olduğu için göz hekimlerince çok iyi bilinmektedir. Yine de bazen ayırıcı tanının yapılması ilave önem kazanmaktadır. Akut SSR de gereksiz tedavi yapılmamalıdır.

 

RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.

AOS: Bu fırsatı verdiğiniz için ben teşekkür ediyorum.

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Ali Osman Saatci ve Dr. Mehmet Çıtırık’a teşekkür ederiz.

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Saatci AO, Çıtırık M, Teke MY. Akut Santral Seröz Koryoretinopati tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Ali Osman SAATCİ’nin Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/02/2018).