Diyabetik Vitre içi Hemoraji olgusuna yaklaşım; Prof. Dr. Coşar BATMAN’ın Uzman Görüşü
Okuma:484
RC: Değerli Hocam bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
CB: Teşekkür ederim. 1982 yılı Hacettepe Tıp Fakültesi mezunuyum. Üniversiteyi bitirdikten sonra 2 yıl Batman'da zorunlu hizmet yaptım. daha sonra SSK Ankara Hastanesi Göz Kliniği'nde asistanlık eğitimi aldım. Bu esnada yaklaşık 6 ay süre ile Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Kliniği'nde, Prof. Dr. Berati Hasanreisoğlu'nun yanında retina ve vitreoretinal cerrahi konusunda staj gördüm. İkinci kez Erzincan'da zorunlu hizmet yaptıktan sonra 1992 yılında SSK Ankara Hastanesi Göz Kliniği'ne geri döndüm. 1995 yılında klinik taşınarak Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi adını aldı. 2004 yılında doçent ünvanını aldıktan sonra, 2008 yılında memuriyetten emekli oldum. 2009-2014 yılları arasında Ankara Dünya Göz Hastanesi'nde çalıştım. 2015 yılında Yüksek İhtisas Üniversitesi'ne geçerek Profesör olduktan sonra 2017 yılında görevimden ayrıldım ve Ankara'da muayenehane açarak serbest hekimliğe başladım.
RC: Hocam izninizle olgu üzerinden konuşmaya geçelim. 55 yaşındaki erkek hastanın sağ gözünde 1 aydır görme azlığı şikâyeti olup görme keskinliği el hareketleri seviyesindedir. Sol göz görme keskinliği 0,1 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Fundus muayenesinde sağ göz retina çok flu olarak aydınlatılır iken sol gözde diyabetik maküla ödemi belirlenmektedir. Sistemik sorguda 10 yıldır Diyabet (DM) ve 5 yıldır hipertansiyon öyküsü dışında özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş ve Soy geçmiş sorgulamada her iki gözde birkaç kez lazer ve enjeksiyon yapıldığı öyküsü vardır. Oküler ultrasonografide vitre içi hemorajiye bağlı ekojenite artışı varken retina dekolmanı gözlenmemiştir. Bu bilgiler eşliğinde size başvuran hastaya yaklaşımınız ve önerileriniz ne olur?
CB: Kısaca cevap vermek gerekirse, sağ gözde bir ay önce meydana gelen ve açılmayan bir vitreus hemorajisi söz konusudur. Daha önce birkaç kez lazer ve enjeksiyon yapıldığı düşünülecek olur ise, her ne kadar Anti-VEGF tedavide retina hasarı az oluyorsa da bu hastada ek lazer fotokoagülasyonuna ihtiyaç olduğu ortadadır. Yapılacak intravitreal Anti-VEGF tedavi belki bir müddet sonra vitreus ortamında açılma sağlayabilecek olsa da, gerek gecikme süresi, gerek ise ortamların yeterince saydamlığa erişmeyip eksternal lazer fotokoagülasyonuna izin vermeme olasılıkları bizi şimdilik intravitreal enjeksiyonlardan uzaklaştırmaktadır. Bence yapılması gereken pars plana vitrektomi ve fakoemülsifikasyon ve intraoküler lens implantasyonu ameliyatıdır. Bu esnada vitreus temizlenir, gereken yerlere endolazer uygulanır ve intravitreal anti-VEGF ajanlar da bu esnada uygulanabilir. DMÖ var ise gerekirse Triamsinolon (TA) da verilebilir. Yani PPV den sonda ortam saydamlaşır ve o esnada ne yapacağımıza karar veririz. Hastanın diğer gözünde DMÖ olması bu gözde de olma ihtimalini güçlendirmektedir. Sonuçta ben bu hastaya fako+iol+ppv ve endolazer yaparım, ameliyatta makulaya bakarım DMÖ var ise TA veririm ve traksiyonları yok ise uzun etkili gaz (C3F8), riskli traksiyonları var veya bimanüel PPV esnasında aşırı retinal yırtık yâda delik gelişti ise veya aşırı retina neovaskülarizayonu olduğunu düşünürsem silikon yağı (5000 cs) uygularım.
RC: 1 aylık vitreus hemorajisi öyküsü ameliyat kararı için yeterli midir? Tip 1 ve Tip 2 DM hastasında ameliyat için ne kadar süre beklersiniz?
CB: Bu cevaplaması zor bir soru, olgu spektrumunun geniş olması cevap vermeyi güçleştiriyor ama genel olarak konuşmak gerekirse; evet, bir ay vitrektomi kararı için yeterlidir, beklenirse olay komplike hale gelebilir. Ama progresyon da değerlendirilmelidir. Hiç açılma olmadığı durumlarda vitrektomi geciktirilmemelidir. Tip 1 olgular daha sıkıntılı olabiliyor. Bu olgularda çok iyi bir şeker regülasyonu olmadan ameliyat yapmak sakıncalı, bunlarda belki intravitreal anti-VEGF enjeksiyonlar daha uygun olabilir. Dediğim gibi çok fonksiyonlu bir denklem gibi kişiye göre kara vermek gerekir.
RC: Rutin prosedürünüzde hangi gauge vitrektomiyi ve hangi cihazı tercih ediyorsunuz? Neden?
CB: Ben hepsini kullandım, şu anda 23G uyguluyorum. Bunda hastane yeterliliği ve ekonomik koşullar da önemli. Benim fikrim net olarak şöyle; 23,25,27 G nin çok belirgin farklılıkları yok aslında. Firmalar bu konuları biraz da ekonomik nedenlerle çok abartıyorlar, çünkü birinden diğerine geçmek için tüm sistemi değiştirmeniz gerekebiliyor. Sadece tubing, prob ve ışık kaynağı değiştirmek yetmez. Kanüller, lazer probları forcepsler vs. Hastaya bimanüel yöntem uygulayacaksınız, bir sürü kullanmanız gereken reusable forceps var, 23 olanlar 25, 27 den geçmez. Ne yapacaksınız, atacak mısınız? Hastaya daha yararlı olacağını düşünsek atalım ama değil. Zaten arada 0.1-0.2 mm lik farklar var, bu kadar küçük farklar girişlerde çok fazla bir şeyi değiştirmez diye düşünüyorum. Retina üzerindeki müdahalelerde daha uygun olacağını düşünüyorsanız 23G den 25 ve 27 G forceps girip uygulamayı yapabilirsiniz, sızdırmaz çünkü zaten trokarlar valvli. Vitrektomiyi iyi uyguluyorsanız ve tecrübeniz varsa üç aşağı, beş yukarı aynı. Tıbbi olarak hastaya farklılıkları pek yok, iyileşme süreleri benzer. 20 günden önce tam bir iyileşmeden hiçbir yöntemde söz edemezsiniz, günlük aktiviteye izin de veremezsiniz.
Trokar genişliğinden ve sızdırmadan söz ediyorsanız, ben her girişe bir transkonjonktival 8/0 vicryl koyarım. Hastayı ameliyat etmişsiniz, gaz vermişsiniz, istediğiniz kadar açılı, kademeli trokar girişi yapsanız da, tek bir sütür yüzünden hastanın ertesi gün karşınıza suprakoroid hemoraji ile veya retinası tekrar dekole olmuş, ya da nüks vitreus hemorajisi, total hifema ile, silikon koyduysanız tenona sızmış yaygın silikon buble ile gelmesini istemezsiniz herhalde. Ben bunların hepsini yaşadığım içim tecrübelerime göre konuşuyorum, böyle bir durumu hastaya açıklamak zor, özellikle de serbest çalışıyorsanız. Süre olarak düşünülüyorsa 15 dk önce veya 10 dk sonra bitirmişsiniz ne fark eder? Burada bir hastanın gözünden ve hasarlı bir retinasından söz ediyoruz, zaten operasyonu aceleye getirmemeniz gerekiyor. Bu esnada her hastayı genel anestezi ile opere ettiğimi söylemeliyim. Cihaz olarak hangi cihaz varsa kullanırım ve kullandım. Alcon Constellation, Dorc Eva, Bausch and Lomb Stellaris. Burada reklam olmasın diye ve firmaları incitmemek için hangisinin daha iyi olduğunu düşündüğümü söylemeyeceğim. Zaten cihaz ile ilgili aksaklıkları gerektiği zaman kendilerine söylüyorum.
RC: Ameliyatta planladığınız vitrektomi işlemiyle aynı anda lens alımını da içeren fakemülsifikasyon cerrahisi uyguluyor musunuz? Kombine cerrrahi için kriterleriniz nedir?
CB: Kombine operasyonu çok sıklıkla uyguluyorum. Hasta 40 yaş üzerinde ise, genel durumu kötü ve tekrar eden operasyonları kaldıramayacak ise, diyabetik ise, gaz verecek isem, az ya da çok kataraktı var ise, yaygın periferik retina dejeneresansı veya periferik retina yırtığı var ise, makula cerrahisi uygulayacak isem kombine cerrahi yaparım. Çünkü bu olgularda vitreusun hemen hemen tümüyle temizlenmesi gerekiyor. Lens var iken, lense dokunmadan bunları yapmak mümkün değildir. Hasta genç ise, gaz değil silikon yağı uygulayacak isem, tek gözlü ise mümkün olduğu kadar katarakt cerrahisi uygulamamaya çalışırım.
RC: Vitrektomide uygulama sıralamanız nedir? Rutinde triamcinolon kullanıyor musunuz?
CB: Vitrektomi uygulamalarımda sıra şu şekilde ilerliyor. Trokarların girilmesi, alt temporale infüzyon bağlanması, total vitrektomi, intravitreal TA, arka hyaloid kaldırma(vitreusun % 90 kısmını almadan arka hyaloidi kaldıramazsınız), ora serrataya kadar vitrektominin tamamlanması, sıvı-hava değişimi, brillant veya dual blue ile ILM boyama, hava-sıvı değişimi, ILM peeling, tekrar sıvı-hava değişimi, hava altında periferik retinaya 360 derece endolazer fotokoagülasyonu, infüzyon kanülü ve tek trokar bırakılarak hava-gaz değişimi, kalan 2 trokarın çekilmesi. PFCL verilen olgularda dev ya da devrik retina yırtığı nedeniyle silikon yağı verilecek ise PFCL-silikon yağı değişimi yaparım. Bazen standartın da dışına çıkarım ama olguya göre tartışmak gerekir. Vitrektomi olgularımın % 70 inde TA kullanırım. Burada kastettiğim tedavi amaçlı değil, vitreusu görünür hale getirme amaçlıdır. Genellikle bu olgular genç retina dekolmanı, makular hole, intraoküler yabancı cisim ve benzeri olgulardır. Yaşlı, diyabetik, vitreus hemorajili olgularda zaten arka vitreus dekolmanı olduğu için TA yı bu amaçla kullanmam ancak DMÖ var ise ya da benzer amaçlarla kullanıyorum
RC: Rutin cerrahinizde ILM/Membran boyası kullanıyor musunuz ve ILM peeling uyguluyor musunuz?
CB: ILM peeling yöntemini epimakular, epiretinal membranlar, makular hole (genel olarak vitreomakular traksiyonlar ve makula cerrahisi) ameliyatlarında, yırtıklı retina dekolmanı olgularında ve vitrektomi ile birlikte fako cerrahisi yaptığım genç hastalarda uyguluyorum. Malum, makula cerrahisinde zaten uygulanması gerekiyor, yırtıklı retina dekolmanlarında yapılan fotokoagülasyonlara bağlı olarak epimakular membran gelişimi çok görülüyor, genç hastalarda ise fako cerrahisi sonrası gelişen sekonder kataraktlara YAG lazer uygulaması sonrası epiretinal membran gelişebiliyor. Bu nedenle bu hastalara ILM peeling yapılması iyi olur.
RC: Vitrektomide intraoperatif lazer uygulama prosedür ve parametreleriniz nelerdir?
CB: Yırtık var ya da oluşursa zaten uyguluyorum. Genelde her olguda, özellikle periferik retina bölgesine uyguluyorum. Çünkü arka hyaloidin perifere kadar kaldırılması esnasında retinada yırtıklar olabiliyor, olmasa bile görmediğimiz küçük dejenere bölgelerden yırtık ve retina dekolman gelişimi gözlenebiliyor. Bir başka sorun; arka hyaloidin özellikle genç hastalarda ve yabancı cisim vitrektomisinden sonra kontrakte olup bant formasyonu yolu ile traksiyon yapmasıdır. İki sıra endolazer perfifere uyguluyorum. 532 green lazerin spot size, frekans ve gücü olguya göre, pigment epitel yapısına göre değişiyor ama genellikle gücü 200-300 watt arasında kullanıyorum. Çok yüksek güçte ve aşırı lazer kullanımı epimakular ve epiretinal membran oluşumunu artırıyor.
RC: Cerrahi bitiminde tamponad seçim, uygulama ve tercih kriterleriniz nelerdir?
CB: Tamponad amacıyla % 95 perfluoropropane gazları (C3F8) ve bazen SF6 kullanırım. İleri derecede PDR li hastalarda, perforan yaralanma ve intraoküler yabancı cisimlerde, ROP larda ve bazen genç hastalarda 5000 cs silikon yağı veriyorum. Burada gaz ya da silikon yağı kullanım farklılığındaki amaç tamponad süresi, nüks riski ve özellikle diyabetiklerde neovaskülarizasyonların önlenmesidir. Dev ve devrik yırtıklarda bile çocuk değilse gaz kullanıyorum. Gazların oranları çok önemlidir ve ayarlaması zordur, ekspanse olmamasına ve tampon süresine çok dikkat etmek gerekir. Yoksa basınç etkisiyle iris, İOL gelip korneaya dayanır, ön kamera silinir, optik atrofi gelişip, görme kalıcı olarak ışık hissine düşebilir.
RC: Cerrahi sonrası hastaya pozisyon verme için uygulamanız var mıdır? varsa nedir?
CB: Tampon yapılmasını istediğim yere göre pozisyon veriyorum. Yırtık yukarıda ise baş yukarı veya yüzüstü, aşağıda ise yüzüstü, makular hole ise 60 derece eğik ya da yatabiliyorsa yüzüstü, üst temporal ya da üst nazalde ise sağa yukarı, sola yukarı, hemoraji vitrektomilerinde altta yırtık yoksa baş yüksek gibi. Hastaya ve verilen tamponada göre değişir. % 98 gaz verdiğim için bunlar gaza göre uygulamalardır. Silikon yağı verilen hastalarda durum daha zor. Vitreus hemorajisi olan PDR li olguya fako+iol de yaptıysanız fako için hafif baş yukarı, silikon yağı için yüzüstü yatırmalısınız. İkisi birden nasıl olacak? arkadaki debris, rezidüel hemorajiler ön kameraya gelir, korneaya yapışır, İOL arkasına yapışır vs. TO normal olmasına rağmen afak hastada silikon yağında yüzüstü yatmaya bağlı disk hematik gördüm. İyi bir ayarlama ve hasta mentalitesi lazım.
RC: Cerrahi sonrası topikal ve/veya sistemik tedavi uygulamanız nedir?
CB: Operasyondan bir saat önce 3. kuşak sefalosporin tek doz intravenöz uygulatıyorum. topikal uygulamam yok. Operasyon sonrası ise sadece topikal kortizon veya antiinflamatuar ile antibiyotik bazen de suni gözyaşı veriyorum. Sistemik vermiyorum. Subkonjonktival enjeksiyon hiç yapmıyorum
RC: Cerrahi sonrası ne zaman kontrole çağırıyorsunuz? Ve kontrolde dikkat ettiğiniz bulgular nedir? Başarı kriterleriniz nelerdir?
CB: Her bir olgu kendine özeldir yani kontrol süresi değişir. Ancak, genel olarak hastaları ertesi gün kontrol ediyorum ve bir ay sonra kontrole çağırıyorum. Verdiğimiz oranda bazı gazlar bir ay sonra hala etkisini sürdürdüğünden, gazın miktarına göre zamanlı kontroller söz konusu oluyor. Kontrolde retina yatışması, vitreus hemorajisinin olmaması, DMÖ geçmesi, makula deliğinin kapanması, epiretinal membranın olmaması genel olarak anatomik başarı kriterlerimizdir. Bunun yanı sıra fonksiyonel başarı önemlidir ki bu hastanın görme derecesi ve beklentisidir.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
CB: Şunu söylemek gerekir ki; birincisi retina ve vitreus cerrahisi zor bir cerrahidir ve sürprizlerle doludur. Hemen iki tane yapınca ben bu işi öğrendim diyeceğiniz ve her olguya bulaşabileceğinizi düşündüğünüz bir cerrahi değildir. Çok iyi yaptığınızı düşündüğünüz bir olguda hüsrana uğrayabileceğiniz gibi, çok başarılı geçmeyen bir olgu zaman içinde çok iyi sonuçlanabilir. İkincisi; ve daha önemlisi bir ameliyatın anatomik başarısı sizi mutlu edebilir ama hastayı mutlu etmeyebilir. Çünkü, hastalar gazete, internet ve televizyondaki haberlerin de etkisiyle genellikle, kendi üzerlerine düşeni yapmadan, her şeyin en mükemmelini istedikleri gibi, en zor ve umutsuz retina hastalıklarının çaresinin olduğunu ve gözlerinin yenilenmiş olarak ameliyattan çıkacaklarını düşünürler. Örneğin; vitrektomi sonrası görmeye başlayan ancak bir müddet sonra vitreus hemorajisi nükseden diyabetik hasta HbA1c sinin % 12 olduğuna bakmaz, ameliyatım iyi olmadı der, postoperatif 0.8-0.9 gören retina dekolman ya da makular hole hastası o gözünün diğerine göre daha bulanık gördüğünden, ameliyatın iyi yapılmadığından şikâyet eder. Bunları göze alacaksanız moralinizi bozmadan vitrektomiye devam edin ve de asla hastalarla garanti veriyormuş gibi konuşmayın.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz
CB: Ben teşekkür ediyorum.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Coşar Batman ve Dr. Mehmet Çıtırık’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Batman C, Çıtırık M, Teke MY. Diyabetik Vitre içi Hemoraji olgusuna yaklaşım; Prof. Dr. Coşar BATMAN’ın Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/04/2018).
