Retina Club

Retinal Protezler ve Argus Retinal İmplant; Prof. Dr. Nur ACAR GÖÇGİL’in Uzman Görüşü


Okuma:574

RC: Değerli Hocam bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?

NAG:  Davetiniz için ben teşekkür ederim. 2002 yılında Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde Retina Kliniğinde görevime başladığımdan bu yana, retina hastalıkları ve cerrahisi konusunda çalışmaktayım. Halen Acıbadem Üniversitesi Maslak Hastanesi'nde görev yapmaktayım. Tam donanımlı kliniğimizde dördü öğretim üyesi olmak üzere toplam 11 meslektaşımız görev yapmaktadır.

 

RC: Hocam retinal implantın ortaya çıkışı nasıl olmuştur ve hangi temel mantıkla dizayn edilmiştir?

NAG: İlk defa 1929 yılında Alman nörolog Dr. Olfrid Foerster, görme korteksinin elektrodlarla elektriksel uyarılması ile ışık hissi veya fosfen algısının oluştuğunu göstermiştir. İlk bilinen retina protez tipi cihaz ise, 1956'da Avustralya'da Graham Edward Tassicker tarafından geliştirilen, ışıkla elektriksel akım üreterek retinayı uyaran cihazdır. Işık görmeyen bir hastada koroid altına yerleştirilmiş ve hastada ışık hissi ile büyük objeleri fark edebilmeyi sağlamıştır. Tassicker, “Retina Stimülatörü” olarak patent aldığı bu ışığa duyarlı selenyum cihazın, retina altına yerleştirildiğinde daha iyi sonuç sağlayabileceğini de belirtmiştir. Daha sonra ancak 1980'li yıllarda ABD'de iki ayrı merkezde retina implant çalışmaları başlamıştır. Humayun ve arkadaşlarının çalışmalarıyla epiretinal implant geliştirilmiş ve ilk defa 1996 yılında, vitrektomi sırasında ışık görmeyen gözde uygulanarak fosfen algısı elde edilmiştir.

 

RC: Retinal implantların kaç çeşidi vardır ve yaygın kullanımda olan ürünler hangileridir?

NAG:  Retinal implantları epiretinal, subretinal ve suprakoroidal yerleşimli olmak üzere üç grupta sınıflandırabiliriz. En yaygın kullanımda olan ve 10 yıllık klinik tecrübesi olan Argus II Epiretinal Protez Sistemidir. 2011 yılında CE, 2013 yılında da FDA onayı almıştır. Tüm dünyada 303 hastaya, ülkemizde de onaylanmış hastanelerde toplam 14 hastaya implante edilmiştir. Subretinal yerleşimli olan Alpha IMS protezi de 2013 yılında CE onayı almıştır ve Avrupa'da belirli birkaç merkezde uygulanmaktadır. Diğer sistemlerde henüz çalışmalar devam etmektedir.

 

RC: Bu ürünlerin birbirine göre avantajı/üstünlükleri nelerdir?

NAG:  Epiretinal retina protezleri gangliyon hücrelerini uyarmaktadır. Yerleştirilmesi kolaydır. Yerleşiminin avantajlarından birisi vitreus jelinin elektriksel uyarımla oluşan ısıyı absorbe etmesidir. Mevcut sistem görüntü kaydı için gözlüğe yerleştirilmiş olan kameraya ihtiyaç duymaktadır. Subretinal implant ise, bipolar hücreleri uyarmaktadır. Retinaya epiretinal proteze göre çok daha yakındır. Ancak oluşan ısının zararlı etki riski de mevcuttur. Işığa duyarlı fotodiyotlardan oluşmuştur ve bu nedenle dışarıdan bir kamera görüntüsüne ihtiyaç duymaz. Cerrahi yerleştirilmesi daha zor, uzundur ve özellikle başlangıçta retina altı kanamalar gibi önemli komplikasyonları görülmüştür. Teknik zaman içinde geliştirilmiştir; yine de öğrenme süreci çok daha uzundur. Literatürde Argus II (n=30) protezi ile tüm hastalarda fosfen elde edilmiş, 27 olgudan 26'sı objeyi lokalize edebilmiştir. Harf okuma 21 olguda elde edilmiştir. Bazı olgular 30 cm mesafeden en küçüğü 0,9 cm olmak üzere harf okuyabilmektedir. Alpha IMS implante edilen 29 gözün 25'inde fosfen algısı oluşmuş; sadece 17'sinde obje lokalizasyonu bildirilmiştir. Elde edilen en iyi görme keskinliği Argus II proteziyle 20/1261, Alpha IMS ile 20/546 seviyesinde elde edilmiştir. Alpha IMS implante edilen 29 olgunun 8'i, günlük hayatlarında olumlu bir katkısı olmadığını bildirmiş; 8 olgu şekillerini anlayamadan sadece objeleri fark edebildiklerini belirtmiş; kalan 13 olgu ise şekil ve bazı detayları seçebildiklerini bildirmişlerdir. Suprakoroidal implantların henüz ön çalışmaları devam etmektedir.

 

RC: Dünyada ilk retinal implant cerrahisi hangi tarihte ve nerede yapılmıştır?

NAG:  Dünyada Argus I retinal implantı 1996 yılında pars plana vitrektomi sırasında elde tutularak kullanılmış ve fosfen oluşumu elde edilmiştir. Daha sonra ilk implant cerrahisi 2002 yılında ABD’de uygulanmıştır.

 

RC: Ülkemizde ilk retinal implant cerrahisi hangi tarihte ve nerede yapılmıştır?

NAG:  Ülkemizde ilk retinal implant cerrahisi Haziran 2015 tarihinde, İstanbul'da Etiler Dünya Göz Hastanesi'nde ekibimizce uygulanmıştır. Argus II retina protez sistemi bilateral sadece ışık hissi persepsiyonu olan hastada, subjektif daha kötü gördüğü ifade edilen göze yerleştirilmiştir.

 

RC: Retinal Protez hangi hastalıklarda uygulanabilmektedir?

NAG:  Retina protezlerinin günümüzde, sadece retinitis pigmentosa gibi dış retinal distrofilerde uygulanması onaylanmıştır. Bunun yanı sıra Argus II Epiretinal protez, çalışma grubu olarak İngiltere'de bir merkezde kuru tip ileri evre yaşa bağlı maküla dejenerasyonu olan ve görmesi bilateral 0,1’in altında olan 5 olguya da uygulanmış ve sonuçları takip edilmektedir.

 

RC: Retinal Protez için en uygun hasta adayları hangi özelliklere sahip hastalardır?

NAG:  Retinal protez, ileri evre dış retina distrofisine bağlı görme seviyesi iki gözde de ışık hissi seviyesinde olanlar veya ışık algısı yoksa elektriksel uyarıya cevap verebilir durumda olanlar, yaşı 25 ve üzerinde olan hastaların tek gözüne uygulanmaktadır. Hastaların daha önce görmelerinin olması gerekmektedir. Yine genel anestezi almasında bir engeli olmaması gerekir. Bu sistemi algılayabilecek, rehabilitasyon sürecini kavrayan, uyum sağlayacak, gerçekçi beklentileri olan bir kişiye uygulanabilir. Motivasyonu güçlü olan, olumlu bir kişilik yapısının da rehabilitasyon sürecine katkısı belirgindir. Aile, arkadaş desteği olan hastalarda da postoperatif motivasyon daha iyi olmaktadır.

 

RC: Hangi hastalar Retinal Protez için kesinlikle uygun değildir?

NAG:  Yukarıda belirtilen kriterlere uymayan hastalar, tanısı kalıtsal distrofi dışında az görmesi olan olgular, sistemin çalışmasını engelleyebilecek ek göz hastalıkları bulunanlar (örn; optik atrofi, santral retina arter veya ven tıkanıklıkları, retina dekolman cerrahisi gibi) retinal protez için uygun değildirler. Ayrıca protezin etkili ve güvenli yerleştirilmesi için aksiyel uzunluğu 20.5 mm'den düşük ve 26mm'den büyük gözler, çok ince konjonktivası olan gözler ile yoğun kornea opasitesi gibi retinanın iyi değerlendirilemediği gözlere de protez uygulanmamaktadır. Gözünü devamlı elleyen, kaşıyan hastalar da uygun aday değildirler. Yine motivasyonu az, algısı düşük, beklentisi gerçekçi değil veya çok yüksek olan, depresyonda veya depresyona meyilli olan kişiler de bu cerrahiye uygun değildirler.

 

RC: Retinal Protez cerrahisi planlanan hasta ve yakınlarıyla ameliyat öncesi görüşmelerde hangi bilgileri paylaşıyorsunuz?

NAG:  Hasta ve yakınlarıyla ameliyat öncesi çok detaylı bir bilgilendirme yapılmaktadır. Öncelikle hastaların mevcut durumları, nasıl bir gün, yaşam geçirdikleri, yakınlarıyla ve dış hayatla ilişkileri, beklentileri, motivasyonlarını konuşmaktayım. Sonrasında kendi hastalıkları, retina protez sisteminin çalışma prensibi ve amacı, ameliyat ve postoperatif iyileşme, rehabilitasyon süreçleri hakkında detaylı bilgi vermekteyim. Beklentiler ne olmalıdır, nasıl bir rehabilitasyon süreci geçirecekler ve bu süreçte görmelerinde ne gibi değişiklikler olabilir bunları detaylı açıklayıp, tüm sorularına açıklayıcı cevap veriyorum. Hasta ve yakınlarının akıllarında yanıtlanmamış hiçbir sorunun kalmaması çok önemli. Postoperatif süreçte, zaman içinde ve sistemi doğru kullandıkça en iyi durumda, öncelikle hareketi ve yönünü, kontrastı yüksek büyük objeleri, daha sonra küçük objeleri fark edebileceklerini; grinin tonlarında görebileceklerini, renkleri ayır edemeyeceklerini, santralde baktıkları 20 derecelik bir alanda obje/ kişileri seçebileceklerini, ancak yüzlerin detayını göremeyeceklerini söylüyorum. Tüm dünyadaki tecrübeyi ve literatür bilgisini paylaşarak, en iyi şartlarda büyük puntolardaki harflerin okunabildiğini vurguluyorum. Bu sistemin güncel haliyle amacının, RP'li kişinin başkalarına daha az bağımlı olarak, kendi kendine dolaşabilmesi ile günlük hayatına kolaylık ve güven getirmesi olduğunu belirtiyorum.

 

RC: Sizin uygulayıp önerdiğiniz Retinal Protez hangisidir?

NAG:  Benim uyguladığım Argus II Retina Protez sistemidir. Hem FDA hem de CE onaylı ilk ve tek retina protez sistemidir. Klinik tecrübeme göre hem medikal hem de psikososyal açıdan iyi seçilmiş, beklentileri yerinde ve motivasyonu iyi olan olgularda başarılı sonuçlar alınmaktadır.

 

RC: Kısaca Retinal Protez cerrahisinden bahseder misiniz?

NAG:  Retina protez cerrahisi elektif şartlarda, genel anestezi altında, kişiye özel hazırlanmış implantın yerleştirilmesi şeklindedir. Eğer doğal lensi varsa aynı seansta veya öncesinde fakoemülsifikasyon ve tercihen GİL implantı uygulanmaktadır. Cerrahinin başında, çeşitli evrelerinde ve en sonunda retina protezinin çalıştığı elektronik mühendislerce kontrol edilmektedir. Cerrahide öncelikle, çevresel skleral çökertmede olduğu gibi, protezin silikon bandın içine yerleştirilmiş haldeki ekstraoküler parçaları, erimeyen sütürle skleraya sabitlenmektedir. Burada önemli olan sütürlerin öncesinde ölçülerek işaretlenen yere doğru şekilde atılması ve konjonktivayı zedelememesi için sütürün düğümünün altta kalacak şekilde yerleştirilmesidir. Daha sonra pars plana vitrektomi uygulanarak, arka hyaloidin kaldırıldığından emin olduktan sonra indentasyonla periferik vitrektomi yapılır. Özellikle de genç olgularda arka hyaloid çok sıkı yapışık bir membran gibi olabilmektedir. Özellikle üst temporalde elektronik kablonun yerleştirildiği yerde periferde vitre bırakılmamalıdır. Üst temporalde çevresel 5.2 mm tam kat skleral ve koroidal kesi yapıldıktan sonra makülaya sabitlenecek protez, üzerindeki iki küçük delikten forsepsle tutularak vitreye bırakılır ve kablonun göz içindeki uzunluğu ayarlanır. Kesi hattının iki yanı sıkıca sepere sütürle kapatılır. Daha sonra epiretinal implant, üzerindeki tek delikten özel titanyum çivisiyle maküler alanda retinaya sabitlenir. Bu işlemi en rahat uygulayabilecek şekilde ek bir 20g sklerotomi açılır. Retinaya çivileme sırasında infüzyon basıncı geçici yükseltilir. İmplant tüm makülayı kaplayacak ve optik disk sınırlarına gelmeyecek şekilde sabitlenmelidir. Bu aşamada nondominant elle, implant üzerindeki deliklerden tutularak bimanüel manevrayla implant sabitlenebilir. Protez sabitlendikten sonra skleral kesiden geçen kablo üzerine matris sütür atılır ve sızdırmazlık kontrol edilir. Üst temporal alana ve alt temporaldeki antenin sabitlendiği alanın üzerine konjonktival erozyonu önlemek amacıyla perikard sütüre edilir. Tüm sklerotomiler sütürle kapatılır. Gözde tamponat bırakılmasına gerek yoktur. Tenon ve konjonktiva dikkatli bir şekilde kapatılır. Nazal skleradan vankomisin ve seftazidim antibiyotikleri vitre içine profilaksi amacıyla enjekte edilir. Protez son kez elektronik olarak kontrol edilir. Elektrotların aktif olduğu doğrulanınca göz kapatılır.

 

RC: Retinal Protez cerrahisinde en önemli işlem hangi aşamadır?

NAG:  Retinal protez cerrahisinde en önemli aşama, implantın maküla üzerine sabitlenmesidir. Çünkü burada yaylı bir çivi ile implantın üzerindeki tek delikten sabitleme yapılmaktadır. İyice bastırıp çivinin tam penetre olduğundan emin olduktan sonra ve forsepsi açılışına uygun şekilde yana doğru hareket ettirip çividen çıkartmak gerekmektedir. Eğer tam sabitlemeden çıkartılmaya çalışılırsa işlem yarım kalır. Forsepsi telaşla geriye doğru çekersek de çıkmaz ve retinaya travma olur. Çivi zorlanırsa göz içinde parçalarına ayrılabilir ve tüm parçaların dışarı alındığından emin olduktan sonra, gözün durumu uygunsa yeni yedek çiviyle sabitleme yapmak gerekir.

 

RC: Cerrahi sonrası topikal ve/veya sistemik tedavi uygulamanız nedir?

NAG:  Hastaya cerrahi öncesi 2 gün oral florokinolon verilmektedir. Preoperatif sistemik deksametazon 8 mg ve sefazolin antibiyotik intravenöz uygulanır. Postoperatif intravitreal vankomisin ve seftazidim, subkonjonktival sefazolin ve deksamethazon uygulanır. Postoperatif oral florokinolon antibiyotik verilir. Hasta 60 mg'dan başlayarak 2 haftada azaltılıp kesilen oral kortikosteroid alır. Topikal steroid, florokinolonlu antibiyotik ve siklopleji standart iki hafta kullanılır.

 

RC: Cerrahi sonrası ne zaman kontrole çağırıyorsunuz? Ve kontrolde dikkat ettiğiniz bulgular nedir? Başarı kriterleriniz nelerdir?

NAG: Postoperatif 1. 3. gün, 1.hafta kontrolleri rutindir. İlk hafta standart vitrektomi sonrası kesi yerlerinin temiz ve sızdırmaz olmasına, herhangi bir enfeksiyon bulgusunun olmamasına, göz tansiyonun normal aralıkta olmasına, hipotoni ve ona eşlik edebilecek koroid dekolmanı gibi komplikasyonların olmamasına, tüm retinanın yatışık olup, retinada yırtık, hemoraji olmamasına, implantın stabil olmasına dikkat ederim. Olgu OKT ile; implantın maküladaki yeri, stabilitesi, retinaya olan mesafesi, retinada ödem, rezidüel ERM gibi ek bulgular açısından değerlendirilir. Fundus görüntülemesi alınır ve implantın pozisyonu değerlendirilir. Birinci haftanın sonunda elektronik mühendisle birlikte protez sistemi çalıştırılır ve 60 elektrodun her biri için empedans ayarı yapılır. Bu işlem hastanın da kooperasyonuna bağlı olarak aralıklı olarak 2 gün sürebilmektedir.

Cerrahi olarak başarı kriterim, implantın tam makülayı kaplayacak şekilde, optik disk sınırlarına bası yapmadan, optik disk alanı üzerine bir elektrod gelmeden, makülada ödem veya rezidüel bir membran bırakılmadan, herhangi bir cerrahi komplikasyon gelişmeden, retinaya mümkün olan en yakın şekilde yerleştirilmiş olmasıdır. Sistem açıldığında da tüm elektrotların aktif şekilde çalıştığını görmektir. Sistem ilk açıldığında hasta fosfen görmeye ve hareketini seçmeye başlar ve sonrasında hareketin yönü, obje algılamaları şeklinde devam eder.

 

RC: Cerrahi sonrası karşılaşılabilecek komplikasyonlardan kısaca bahseder misiniz?

NAG: En önemli cerrahi sonrası komplikasyonlar, ilk yayınlanan 30 çalışma olgu serisinde endoftalmi (% 10), hipotoni ve retina dekolmanıdır (% 6.7). Yine konjonktival erozyon da % 10 olguda görülmüştür. Bunun sonucunda cerrahi teknikler geliştirilmiş ve örneğin kesi alanlarının perikardiyumla örtülmesi, sızdırmazlığı için dikkatli sütürayon, periferik vitrektominin daha dikkatli yapılması ve skleraya sabitlenen sütür düğümlerinin altta kalacak şekilde uygulanmasıyla endoftalmi gelişmemiş; diğer komplikasyonlar da yarı yarıya azalmıştır. Bizim serimizde ilk iki olguda intraoperatif üst temporalde fokal seröz koroid dekolmanı görülmüş ve postoperatif 1.günde kaybolmuştur.

RC: Cerrahi sonrası rehabilitasyon işleminden kısaca bahseder misiniz?

NAG:  Cerrahi sonrası rehabilitasyon, bu sürecin çok önemli bir parçasıdır. Toplamda en az 40 saat olmak üzere, rehabilitasyonun ilk 20 saati hastanede bu konuda eğitimli kişiler tarafından uygulanmaktadır. Bu süre hastanın uyumuna ve enerjisine göre bölünerek her bir seansta 2-4 saat şeklinde uygulanmaktadır. Hasta önce protez sistemini kullanmayı öğrenip pratik yapmakta, bununla dolaşmakta, kamerayla bakmaya alışmaktadır. Sonrasında özellikle yüksek kontrastlı hazırlanmış tahtada şekilleri, objeleri tanıma, yemek yeme gibi günlük aktiviteleri pratik yapma, yine harfleri tanımaya çalışmaktadır. Daha sonraki 20 saat ise yine bölünmüş olarak hastanın kendi yerleşim alanında, evinde ve çevresinde uygulanmaktadır. Evinin durumu gözden geçirilip, hastanın aktivitelerini daha kolay hale getirmek için düzenlenmekte, günlük yaşamdaki aktivitelerini protez sistemiyle yapma, dışarıya çıkarak dolaşma, kaldırımları tanıma, karşıdan karşıya geçme gibi işlemleri kendi başına yapması desteklenmektedir. Bu aşamalarda hastanın uyumu ve motivasyonu, en yakınlarının desteği önem taşımaktadır.

 

RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?

NAG: Çok ciddi araştırmalar sonrasında geliştirilen ve uygulanabilir hale getirilip dünya çapında önemli bir veri elde edilen Argus II retinal protez sistemi, şu anda en çok klinik tecrübenin elde edildiği sistemdir. Alpha IMS ile de veriler artmaktadır. Daha önce görmesi varken, genç yaşlarda her iki gözde ışık hissi seviyesine inen retina distrofili hastalarda uygulana retina protezi, şekil ve objeleri tanıyarak yerini lokalize etme, harf okuma, kendi başlarına dolaşabilme ve günlük aktivitelerini daha kolay yerine getirebilme olmak üzere yaşamlarına katkıda bulunmaktadır. Henüz elde edilen görme seviyesi düşüktür ve yasal körlüğü düzeltecek seviyede değildir.  Ancak şu anda devam eden farklı retina ve hatta kortikal protez için çalışmalar düşünüldüğünde gelecek için ümit vaat etmektedir. Klinik tecrübeler ve teknolojideki gelişimler arttıkça, hem yazılımları geliştirilip kullanımları daha kolay hale getirilerek hem de farklı türde protezlerin uygulanmaya başlamasıyla gelecekte daha fazla sayıda az gören hastaya yardımcı olabileceklerdir.

 

RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.

NAG: İlginiz ve nazik davetiniz için ben teşekkür ederim.

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Nur ACAR GÖÇGİL ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Acar Göçgil N, Çıtırık M, Teke MY. B Retinal Protezler ve Argus Retinal İmplant; Prof. Dr. Nur ACAR GÖÇGİL’in Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/06/2018).