Retina Ven Tıkanıklığına Bağlı Kistoid Maküla Ödemi Tedavisinde Deksametazon ve Triamsinolon


Okuma:423

Retinal ven tıkanıklığı (RVT) çoğunlukla retina içi sızıntılara bağlı oluşan maküla ödemi nedeniyle görme kaybına yol açar. RVT’ye bağlı kistoid maküla ödemi (KMÖ) tedavisi geçen on yıllık süre içinde önemli değişim göstermiştir. Anti-VEGF tedavi, hem santral retinal ven tıkanıklığı (SRVT) hem de retinal ven dal tıkanıklığının (RVDT) tedavisinde standart tedavi protokolü olmuştur. Maküla ödeminin oluşmasının altında yatan fizyopatolojik mekanizmalara ve VEGF dışındaki inflamatuar medyatörlere bağlı olarak RVT ile ilişkili önemli sayıda KMÖ hastası Anti-VEGF’e iyi yanıt vermemekte veya dirençli olmaktadır.

İntravitreal steroid uygulaması bu vakalarda etkili bir alternatif tedavi seçeneğidir. RVT’ye bağlı KMÖ tedavisinde sık kullanılan iki steroid deksametazon (Ozurdex)  ve triamsinolon asetonid (TA) dir.

GENEVA çalışması SRVT ve RVDT ye bağlı KMÖ tedavisinde deksametazon implantın etkisini değerlendirmiştir. İmplant güvenli olarak bulunurken implant ile tedavi edilen olgularda tedavisiz takibe göre maküla ödeminin daha hızlı çözüldüğü ortaya konmuştur. Bununla birlikte bu çalışmada deksametazonun diğer tedavilerle veya lazer tedavisiyle karşılaştırması yapılmamıştır.

SCORE çalışması 1 mg ve 4 mg TA nin SRVT de gözlem ve RVDT de grid lazer uygulaması ile karşılaştırmasını yapmıştır. SCORE SRVT çalışması en iyi düzeltilmiş görme keskinliği açısından steroid grubunda gözlem grubuna göre anlamlı olarak büyük bir fark olduğunu ortaya koymuştur. SCORE RVDT çalışması ise en iyi düzeltilmiş görme keskinliği açısından steroid ve lazer tedavileri arasında anlamlı bir fark olmadığını belirlemiştir.

Her ne kadar TA ve deksametazon ikisi de steroid olsa da yapıları, elde edilebilirliği, fiyatları ve yarı ömürleri farklıdır. Bunların RVT’ye bağlı KMÖ tedavisinde etkinliği, yan etkileri ve maliyeti daha önce karşılaştırılmamıştır.

Son olarak yayınlanan OMAR çalışmasında ise dirençli RVT’ye bağlı KMÖ tedavisinde intravitreal deksametazon implant ve TA nin etkisi ve maliyeti karşılaştırılmıştır.

OMAR Çalışması

OMAR çalışması 38 RVDT ye bağlı dirençli KMÖ ve 36 SRVT’ye bağlı KMÖ hastasını içermektedir. Çalışmaya katılan tüm hastalara daha önce en az 3 doz intravitreal Anti-VEGF yapılmıştır. Daha sonra intravitreal tedaviye cevapsızlık ve persistan KMÖ nedeniyle hastalara 4 mg/0.1 cc TA veya 0.7 mg deksametazon implant uygulanmıştır. Olgularda steroid başlamadan önceki Anti-VEGF uygulama aralığı ortalama 1.5 ay olarak belirlenmiştir. Steroide başlandıktan sonra enjeksiyonlar arası süre ortalama olarak 4 ay olarak tespit edilmiş ve enjeksiyon sıklığı % 30 oranında azalmıştır. Hem SRVT hem de RVDT grubunda ardışık enjeksiyonlar arası süredeki artış deksametazon grubunda daha belirgin olarak tespit edilmiştir.

Çalışmada ayrıca steroid başlanması sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinliği gibi fonksiyonel sonuçlar ve OCT ile ölçülen maküla kalınlığı gibi anatomik sonuçlar da değerlendirmiştir. Hem SRVT hem de RVDT grubunda her iki steroidle de anatomik sonuç olarak anlamlı iyileşme kaydedilmiştir Fakat fonksiyonel sonuç olarak iki grupta da anlamlı bir iyileşme kaydedilmemiştir. Bu sonucun uzun süren KMÖ, iskemi ve eşlik eden irreversible fotoreseptör hasarına bağlı olarak oluşan görsel potansiyel kaybı ile ilişkili olduğu vurgulanmıştır.

Ortalama en iyi düzeltilmiş görme keskinliği RVDT grubunda SRVT ye göre anlamlı olarak daha iyi bulunurken, maküla kalınlığı olarak iki grup arasında anlamlı fark tespit edilememiştir. Bu sonuç maküla kalınlığı ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliği arasında bir uyumsuzluğu ortaya koymuştur.

Yazarlar erken başlanan steroid tedavisinin KMÖ tedavisinde daha fonksiyonel sonuçlar geliştirebileceğini savunmuşlardır. Bir hastanın ne zaman Anti-VEGF’e dirençli olarak kabul edileceği ve ne zaman Anti-VEGF ten steroide geçişin düşünülmesi ile ilgili sorular cevaplanması gereken sorular olarak kalmıştır. Anti-VEGF ve steroid kombinasyon tedavisinin yaralı olabileceği düşünülmüşken OMAR çalışmasında bu seçenek araştırılmamıştır. Ayrıca periferik iskemi için retinaya yapılacak lazer tedavisi OMAR çalışmasında ele alınmamıştır.

OMAR çalışması ayrıca steroide bağlı katarakt ve göz içi basıncı yükselmesi gibi oküler komplikasyonları değerlendirmiştir. Bu çalışmada oküler komplikasyonlar açısından TA ve deksametazon arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.

Çalışma ayrıca tedavinin maliyetini de değerlendirmiştir. Ortalama aylık tedavi maliyeti deksametazon grubunda steroid başlamadan önce 222-239 dolar iken steroid başlandıktan sonra 313-351 dolara yükselmiştir. Ortalama aylık maliyet; TA grubunda steroid başlamadan önce 213-219 dolar iken steroid sonrası 80-92 dolara düşmüştür. Benzer etki ve yan etki profiline bakıldığında ortalama maliyetler iki grup arasında oldukça dikkate değer bulunmuştur.

Sonuç

OMAR çalışması RVT’ye bağlı dirençli KMÖ tedavisinde iki steroid grubuyla ilgili önemli bilgiler sunmuştur. İki steroid de etkinlik ve güvenlilik olarak benzer bulunmuştur. İki ajan da Anti-VEGF steroid değişiminden sonra tedavi yükünü anlamlı olarak düşürmüştür. İki steroid arasında maliyet farkı kayda değer olarak tespit edilmiştir. Tedavi seçeneklerini karşılaştıran ileri çalışmaların RVT’ye bağlı KMÖ tedavisinde tedavi konsensusunu oluşturmak için gerekli olduğu vurgulanmıştır.

 

[Kaynak: 1- Ip MS, Scott IU, VanVeldhuisen PC, Oden NL, Blodi BA, Fisher M, Singerman LJ, Tolentino M, Chan CK, Gonzalez VH; SCORE Study Research Group. A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with observation to treat vision loss associated with macular edema secondary to central retinal vein occlusion: the Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion SCORE) study report 5. Arch Ophthalmol. 2009 Sep;127(9):1101-14. 2- Ozkok A, Schaal S.  Comparison of Intravitreal Steroids for Treatment of Cystoid Macular Edema Due to Retinal Vein OcclusionRetina Today. 2015; October: 42-43.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Hasan KIZILTOPRAK ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Kızıltoprak H, Çıtırık M, Teke MY. Retina Ven Tıkanıklığına Bağlı Kistoid Maküla Ödemi Tedavisinde Deksametazon ve Triamsinolon. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/10/2018).