Regmatojen Retina Dekolmanı olgusunda Konvansiyonel Dekolman Cerrahisi Uygulaması; Prof. Dr. Seyhan TOPBAŞ’ın Uzman Görüşü
Okuma:630
RC: Değerli Hocam bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
ST: 1977 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldum. 1981 yılında Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesinde Göz Hastalıkları Uzmanlık çalışmamı tamamladım. Askerlik ve zorunlu hizmet çalışmalarımdan sonra 1985-2012 yılları arasında Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalında öğretim üyesi olarak özellikle tıbbi retina ve vitreoretinal cerrahi alanlarında çalıştım. TOD VRC Biriminde yürütme kurulu üyeliği ve sekreterliği görevlerinde bulundum. Halen Eskişehir’de Özel Ümit Hastanesinde tıbbi retina ve vitreoretinal cerrahi alanlarında çalışmaktayım.
RC: Hocam izninizle olgu üzerinden konuşmaya geçelim. 45 yaşındaki erkek hastanın sağ gözünde 3 gündür görme azlığı şikâyeti olup görme keskinliği el hareketleri seviyesindedir. Sol göz görme keskinliği 20/20 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Fundus muayenesinde sağ göz retina dekole ve saat 6'da tek yırtık bulunmaktadır. Sol göz doğaldır. Sistemik sorguda özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş ve Soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü yoktur. Bu bilgiler eşliğinde size başvuran hastaya yaklaşımınız ne olur?
ST: Yırtıklı retina dekolmanı cerrahisinde seçilecek cerrahi yöntemi seçerken dikkat edilecek noktalar arasında yırtığın yeri, sayısı, büyüklüğü, lensin durumu, arka vitreusun durumu ve cerrahın deneyimi ve tercihi önemli yer tutar. Bu açıdan bu olguyu değerlendirdiğimizde: 45 yaşında fakik hastanın fundus görünümünde alt yarıda makulayı tutan, çok büllöz olmayan retina dekolmanı dikkati çekmektedir. Yine fundus resimlerinde arka vitreus dekolmanına ait bir ipucu (Weiss halkası) görülmemektedir. Yırtık saat 6.0'da bulunmakta ve dekolmanın çok büllöz olmaması nedeni ile muhtemelen çok büyük olmadığını varsayabiliriz. Bu özellikleri göz önüne aldığımızda bu olgu için en doğru yaklaşımın skleral çökertme tekniği olduğunu düşünüyorum. Olgunun nispeten genç ve fakik olması, arka vitreusun ayrılmamış olması, tek ve çok büyük olmayan bir yırtığın olması nedeni ile en uygun seçim radyal çökertmedir. Bu olguyu primer vitrektomi ile de düzeltmek mümkündür. Ancak genç ve fakik olgularda katarakt gelişme olasılığı, arka vitreusun ayrılmamış olması nedeni ile cerrahi sırasında karşılaşılabilecek sorunlar, alt yarıdaki yırtığın gaz tamponadı ile desteklenmesi açısından zorluklar primer vitrektomiyi bu olguda dezavantajlı ve riskli hale getirmektedir. Bu olguda skleral çökertme yönteminin seçilmesinde önemli bir diğer avantaj da genç ve çalışma çağındaki hastanın başarılı bir skleral çökertme cerrahisi sonrası primer vitrektomiye göre çok daha kısa sürede normal yaşamına dönebilmesidir.
RC: Cerrahi öncesi rutin muayenenizde uyguladığınız muayene yöntemi ve tetkikler nelerdir? Hastayı nasıl bilgilendiriyorsunuz?
ST: Yırtıklı retina dekolmanı cerrahisinde en önemli nokta tüm yırtıkların ve retinadaki sorunlu bölgelerin saptanması ve kapatılmasıdır. Bu nedenle cerrahi öncesi değerlendirmede rutin göz muayenesi yanında iyi bir stereoskopik göz dibi muayenesi gereklidir. Bu nedenle mutlaka binoküler indirek oftalmoskop ile ve indentasyon yaparak cerrahi öncesi hem dekolman bulunan gözü hem de diğer gözü iyice muayene ediyorum. Cerrahi sırasında kolaylık olması açısından dekolman şemasını da bu arada ayrıntılı olarak çiziyorum. Bunun yanı sıra seçilecek cerrahi yöntem ve karşılaşılabilecek zorluklar açısından özellikle dikkat ettiğim noktalar pupillanın iyi genişleyip genişlemediği, lensin durumu, arka vitreusun ayrılıp ayrılmadığı, göz içi basıncı, optik sinirin durumudur. Cerrahi öncesi hastanın bilgilendirilmesi de önemlidir. Hastayı öncelikle retina dekolmanın ne olduğu konusunda bilgilendiriyorum. Diğer göz ile ilgili riskleri ve arka vitreus ayrılması ve retinal yırtık oluşmasının belirtilerini iyice anlamasını sağlıyorum. Daha sonra tedavi seçeneklerini, olumlu olumsuz yönlerini ve kendisi için uygun gördüğüm yöntemi neden tercih ettiğimi belirtiyorum. Eğer skleral çökertme yöntemini uygun gördüysem iyileşme süreci, miyopik ve astigmatik değişiklikler, PVR olasılığı, yıllar içerisinde görebileceğimiz eksplant atılımı, diğer komplikasyonlar ve yırtığın kapatılamaması durumunda yapılabilecek ek girişimler konusunda bilgilendiriyorum. Hastayı bilgilendirerek kararlaştırılması gereken bir diğer durum da seçilecek anestezi cinsidir. Kapsamlı bir skleral çökertme girişimi yapacaksam ve hastaya ait bir engel yoksa genel anesteziyi, tek kadranda sınırlı bir çökertme yapacaksam çoğunlukla hastanın da onayını alarak lokal anesteziyi tercih ediyorum.
RC: Rutin prosedürünüzde hangi şartlarda lokal eksplant hangi şartlarda bant serklaj tercih ediyorsunuz? Neden?
ST: Birden fazla kadranda yırtık, yaygın vitreoretinal dejeneratif değişiklikler ya da belirgin traksiyon varsa serklaj bandı radyal ya da çevresel çökertmeye ek olarak kullanıyorum. Sadece serklaj bant kullandığım olgu sayısı çok azdır. Tek yırtık varsa yırtığın özelliğine göre radyal ya da çevresel çökertme kullanıyorum. Örneğin diyalizlerde mutlaka çevresel çökertme kullanıyorum.
RC: Konvansiyonel Dekolman Cerrahisi uygulamanız ve uygulama sıralamanız (eksplant, boşaltıcı ponksiyon, kiyo vs…) nasıldır? Uygulama sırasında dikkat edilmesi gereken noktaları nasıl tanımlarsınız?
ST: Cerrahiye başlarken, anestezi sonrası, konjonktivayı açmadan önce mutlaka indirek oftalmoskop ile muayene yapıyorum. Daha sonra gerekli kadranlarda konjonktivayı açıp kasların altına askı sütürlerini yerleştiriyorum. Bu aşamadan sonra tekrar indirek oftalmoskop ile muayene yapıp yırtıkları ve sorunlu bölgeleri diyatermi ile işaretliyorum. Drenaj öncesi radyal ya da çevresel çökertme için gerekli sütürleri yerleştiriyorum. Cerrahinin güvenliği açısından sütürleri drenaj öncesi göz yumuşamadan yerleştirmeyi gerekli görüyorum. Daha sonra retina altı sıvı drenajı ya da drenaj gerekli değilse ön kamaradan yeterli sıvı alınması işlemini yapıyorum. Yeterli retina altı sıvısı boşalınca ya da ön kamara ponksiyonu yaptıktan sonra kriyo uygulamasını yapıyorum. Kriyo uygulamasını indirek oftalmoskop kontrolü ile koroidi donduracak kadar yapıyorum. Oluşan buzun retinada belirgin donma oluşturmamasına ve yırtık bölgesinden pigment epitel hücre yayılmasına yol açmamasına dikkat ediyorum. Kriyo sonrası hazırladığım sütürlerin altına çökertme materyallerini yerleştirip sütürleri yeterli çökertme sağlayacak kadar sıkılaştırıyorum. Daha sonra yine indirek oftalmoskopi ile çökertmenin yeterli desteği sağlayıp sağlamadığını ve mutlaka optik disk üzerinde damarlarda kapanma ya da belirgin pulsasyon olup olmadığını kontrol ediyorum. Eğer arteriyel kapanma ya da pulsasyon varsa göz içi basıncını azaltmak için ön kamaradan biraz daha sıvı alıyorum. Daha sonra askı sütürlerini alarak konjonktivayı kapatıyorum. Son olarak retina altı sıvısı drenaj bölgesinden uzakta subkonjonktival antibiyotik ve steroid karışımı yapıyorum. Eğer cerrahiyi genel anestezi altında yapmışsam postoperatif ağrıyı azaltmak için az miktarda subtenon anestezi de yapıyorum.
RC: Boşaltıcı ponksiyon ve Kriyo her hastaya uyguluyor musunuz?
ST: Yırtık indentasyon ile kolaylıkla kapanabiliyorsa ve sınırlı bir cerrahi yeterli gözüküyorsa drenaj yapmıyorum. Dekolman büllöz ise ve yırtık kolaylıkla kapanmayacak gibi ise drenaj yapıyorum. Yine serklaj ve geniş bir çevresel çökertme yapacaksam drenaj yapıyorum. Özellikle drenajsız yapılan çevresel çökertme sonrası 'balık ağzı' fenomeni daha sık görüldüğü için bu önemlidir.
Yırtık çevrelerine ve vitreoretinal dejeneratif alanlara kriyo uyguluyorum. Skleral çökertme cerrahisi uyguladığım her hastaya mutlaka kriyo yapıyorum. Kriyo bence skleral çökertme ameliyatının önemli bir kısmıdır.
RC: Rutin cerrahinizde indirekt oftalmoskop mu kullanıyorsunuz? Chandelier ışıktan vs. yararlanıyor musunuz?
ST: Rutin olarak indirek oftalmoskop kullanıyorum. Chandelier ışıktan yararlanmak da bir seçenek olarak düşünülebilirse de kanımca bu ekstraoküler bir cerrahiyi sınırlı da olsa intraoküler cerrahi haline getirir. Ayrıca özellikle bu cerrahiyi uyguladığımız fakik hasta grubunda derin indentasyonlar sırasında Chandelier ışığın lense değmesi ya da retinada yırtığa yol açabilmesi gibi riskleri de olabilir diye düşünüyorum. Chandelier ışığın avantajı indirek oftalmoskopi deneyimi yeterli olmayan cerrahlara mikroskop altında bu cerrahiyi yapma kolaylığı sağlamasıdır. Bence daha doğru olanı indirek oftalmoskopi tekniğini geliştirmektir.
RC: Cerrahi bitiminde tamponad uyguluyor musunuz? Tamponad seçim, uygulama ve tercih kriterleriniz nelerdir?
ST: Cerrahi bitiminde çok ender olarak tamponad kullanıyorum. Drenaj sonrası göz çok hipoton olmuşsa biraz BSS ya da aynı zamanda yırtığı da desteklemesi için hava verebilirim. Ya da çevresel çökertme uyguladığım bir olguda 'balık ağzı' probleminin gelişebileceğini düşünüyorsam yine hava enjeksiyonu yapabilirim. Uzun etkili bir gaz kullanmayı gerekli görmüyorum.
RC: Cerrahi sonrası hastaya pozisyon verme için uygulamanız var mıdır? Varsa nedir?
ST: Cerrahi bitiminde belirgin retina altı sıvısı kaldığını görürsem bu sıvının yırtıktan ve makuladan uzaklaşmasını sağlayacak pozisyon uyguluyorum. Belirgin sıvı olsa da olmasa da cerrahi sonrası ilk gece iyi yatak istirahati öneriyorum. Cerrahi sonrası ilk muayenede retina yatışık ve yırtık/yırtıklar iyi destekli ise hastanın sınırlı olarak günlük aktivitesine dönmesinde bir sakınca görmüyorum. Ancak drenajsız cerrahi yapmışsam ve azalmakta olan bir sıvı görürsem sıvı kayboluncaya kadar istirahate devam etmesini öneriyorum.
RC: Cerrahi sonrası topikal ve/veya sistemik tedavi uygulamanız nedir?
ST: Cerrahi sonrası topikal antibiyotik, steroid ve sikloplejik damla kullanıyorum. Sistemik antibiyotik kullanmıyorum. Hastanın postoperatif süreci rahat geçirmesi için bir süre oral non-steroid antienflamatuarlar da gerekebilir.
RC: Cerrahi sonrası ne zaman kontrole çağırıyorsunuz? Ve kontrolde dikkat ettiğiniz bulgular nedir? Başarı kriterleriniz nelerdir?
ST: Hastaları mutlaka cerrahiden bir sonraki gün görüyorum. Biyomikroskop ve indirek oftalmoskop ile muayene yapıyorum. Göz içi basıncı ve inflamatuar değişikliklere dikkat ediyorum ve sorun varsa gerekli tedaviye hemen başlıyorum. Retinanın yatışık olup olmaması, 'balık ağzı' görünümü, retinal fold oluşumu olup olmadığına bakıyorum. Özellikle drenajsız yapılan olgularda azalmakta olan ve büllöz olmayan sıvı görünümleri beni çok endişelendirmez. Bu sıvılar genellikle kısa sürede kaybolur. Ancak yırtık destekli değil ise, belirgin büllöz sıvı varsa ve bir-iki günlük sıkı istirahat ile azalmıyorsa kısa sürede ikinci bir cerrahi gerektiğini düşünüyorum. Başarısız skleral çökertme cerrahisi kolaylıkla vitrektomi ile düzeltilebilir. Retina dekolmanı sonrası hem anatomik hem de fonksiyonel başarı oranı önemlidir. Bu nedenle dekolman cerrahisinin en kısa sürede yapılması için gerekli çabayı göstermek gereklidir.
RC: Konvansiyonel Dekolman Cerrahisindeki başarısızlığın en sık sebepleri nelerdir?
ST: En önemli başarısızlık nedeni yırtık veya yırtıkların tam olarak kapatılamamasıdır. Bu nedenle gerek cerrahi öncesi gerek cerrahi sırasında binoküler oftalmoskopik muayenelere yeterince zaman ayırılmalıdır. Yırtıkların kapatılması için uygun malzemelerin kullanılması ve bunların cerrahi sırasında el altında bulundurulması önemlidir. Yine önemli bir başarısızlık nedeni PVR'dır. Bunu önlemek için uygun olgu ve cerrahi seçimi, cerrahinin kısa süre içerisinde yapılması, kriyo uygulamasının pigment epitel hücresi dökülmesine yol açmaması için yırtık üzerinde çıplak pigment epitel alanlarına yapılmaması ve aşırı kriyo uygulanmamasına dikkat edilmelidir. Cerrahi başarısız olursa ya da nüks görülürse en kısa sürede seçilecek uygun yöntem ile müdahale edilmelidir.
RC: Konvansiyonel Dekolman Cerrahisinin günümüzdeki yeri için ne düşünüyorsunuz?
ST: Son iki, üç dekata kadar skleral çökertme yöntemi retina dekolmanı tedavisinde çok önemli bir yer tutmuştur. Ancak günümüzde mikro insizyonel vitrektomi, geniş açılı görüntüleme, daha güçlü aydınlatma ve hızlı kesiciler gibi gelişmeler nedeni ile pars plana vitrektomi dekolman tedavisinde giderek daha çok kullanılmaktadır ve oldukça etkilidir. Bu da skleral çökertmenin güncel dekolman tedavisindeki yerini giderek sınırlamaktadır. Özellikle psödofak olgular, intravitreal kanama yada yoğun opasitelerin olduğu olgular, büyük yırtıklı ya da çok sayıda yırtıklı olgular, yırtıkların geride yer aldığı olgular, belirgin traksiyon olan olgular, lens opasiteleri bulunan ve fako ile kombine cerrahi gereken olgular için primer vitrektomi ilk seçenektir.
Ancak bunun dışında bazı olgularda skleral çökertme mutlaka ilk başvurulacak yöntem olmalıdır. Bu olgular; arka vitreusu ayrılmamış olan ve lattis üzerindeki atrofik deliklere bağlı kronik dekolman bulunan genç ve fakik hastalar, komplike olmayan tek yırtık bulunan fakik yüksek miyoplar, yaygın lattis ve anormal vitreoretinal yüzey yapışıklığı ve buna bağlı vitreus bazında çok sayıda yırtık bulunan olgular ve retinal diyaliz bulunan olgulardır. Bu olgularda en iyi seçenek skleral çökertme yöntemidir. Bunun da ötesinde pars plana vitrektominin bu olguların çoğunda kontrendike olduğunu da söyleyebilirim.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
ST: Günümüzde pars plana vitrektomi, eğitiminin daha kolay olması ve skleral çökertme eğitiminin giderek azalması nedeni ile birçok genç meslektaşımız tarafından tüm dekolmanların tedavisinde tek yöntem olarak kullanılmaktadır. Bu da özellikle yukarıda sözünü ettiğim özelliklere sahip dekolmanlarda ciddi komplikasyonlara yol açmaktadır. Şunu unutmamalıyız: başarısız skleral çökertmeyi vitrektomi ile kolayca düzeltmek mümkünken başarısız primer vitrektomi sonrası dekole retinayı yatıştırmak daha zordur ve bu olgularda PVR oranı yüksektir. Son olarak, retina hastalıkları ve cerrahisiyle uğraşan genç meslektaşlarım skleral çökertme yöntemi ve tabi ki indirek oftalmoskopi eğitimlerine mutlaka önem vermelidirler.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz
ST: Retina Club web sitesinde bana yer verdiğiniz ve retina hastalıkları eğitimine yaptığınız katkılar nedeni ile ben de sizlere teşekkür ederim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Seyhan TOPBAŞ ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Topbaş S, Çıtırık M, Teke MY. Regmatojen Retina Dekolmanı olgusunda Konvansiyonel Dekolman Cerrahisi Uygulaması; Prof. Dr. Seyhan TOPBAŞ’ın Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/11/2018).
