Vogt Koyanagi Harada Tanısında Hastaya Yaklaşım; Prof. Dr. Pınar ÇAKAR ÖZDAL’ın Uzman Görüşü


Okuma:472

RC: Hocam Öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?

PÇÖ: Hem tıp eğitimimi, hem de göz hastalıkları uzmanlık eğitimimi Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinde tamamladıktan sonra 1996 yılında, adı o zamanlar SSK Göz Hastanesi olan, daha sonra Ulucanlar Göz Hastanesi olarak değişen hastanemde çalışmaya başladım. 2001-2003 yılları arasında 2 yıl süreyle Kanada’nın Montreal şehrinde McGill Üniversitesi Oftalmoloji departmanında Prof.Dr. Jean Deschenes yanında Üveit ve Oküler İmmünoloji, Prof. Dr. Miguel Burnier yanında ise Oküler Patoloji fellowshipi yaptım. Orada özellikle üveitle ilgili birçok klinik ve laboratuar çalışmaya katılma fırsatı buldum. 2002 yılında Montreal General Hastanesi Vakfı 175.yıl felowship ödülünü aldım. 2005 yılında doçent, 2017 yılında profesör oldum. Halen Sağlık Bilimleri Üniversitesi Göz Hastalıkları AD öğretim üyesi olarak Ankara Ulucanlar Göz SUAM’ nde ‘Uvea-Behçet’ ve ‘Medikal Retina’ birimlerinde hizmet vermekteyim. Çalışmakta olduğum hastane inanılmaz hasta sayısı ve çeşitliliği sayesinde eğitimime ve klinik deneyimime büyük katkı sağlamıştır. TOD Uvea-Behçet ve Oküler Enfeksiyonlar birimi aktif üyesi ve yurt dışında International Uveitis Study Group (IUSG), International Ocular Inflammation Society (IOIS), Society for Ophthalmo-Immunoinfectiology in Europe (SOIE) ve Société d’Ophthalmo-immunoenfectiologie Francophone (SOIF) üyesiyim.

 

RC: Hocam izninizle bizimle paylaşacağınız olguya geçelim. 16 yaşında bayan hasta görme azlığı nedeni ile kliniğimize başvuruyor. Her iki gözünün görmesi 5 mps olup RFF, FA, OKT ve Edi OKT görmektesiniz. Tanınız nedir? Bu tanıyı neden düşündünüz?

PÇÖ: Bu hasta bana hemen akut evre Vogt Koyanagi Harada (VKH) hastalığını düşündürdü. Bilateral tutulum olması, multiple eksudatif retina dekolmanlarının ve optik diskte hipereminin varlığı hastalığın kliniği için çok tipik. Görüntüleme yöntemleri de bu tanıyı desteklemektedir. Florosein anjiografisinde (FA ) görülen yaygın noktasal hiperfloresan alanlar, özellikle sağ gözde florosein göllenmesi ve optik diskte yoğun hiperfloresans ve sızıntı hastalık için karakteristik. Bu olguda belirgin olmayan ama VKH’da izlenebilen diğer bir FA bulgusu da hipofloresan koroid katlantılarıdır. Hastanın optik koherens tomografi (OKT) bulguları da çok tipik ve tanı koydurucu. Subretinal sıvı, subretinal alanda fibrinöz septaların ayırdığı kompartmanlar, retina pigment epitelindeki (RPE) ondülasyonlar VKH tanısı lehine çok önemli bulgular. EDI-OKT ‘de koroidin ölçülemeyecek düzeyde kalınlaşmış olması da VKH için tanı koydurucu diğer bir bulgu. Çünkü hastalık diffüz bir koroidit, yani inflamasyonun esas yeri koroid stroması. Dolayısıyla bu bölgenin kalınlığındaki değişimi izlemek hastalığın hem tanısında, hem de aktivite ve tedaviye cevabını izlemede en sık kullandığımız yöntem.

 

RC: Bu tip hastalığın görülme sıklığı nedir? Türkiye’de ne sıklıkta görüyorsunuz?

PÇÖ: Hastalığın sıklığı etnik kökene göre farklılıklar gösterir. Cilt pigmentasyonunun daha fazla olduğu Asya, İspanyol, Orta Doğu, Hint ve Kızılderili ırklarında daha fazla görülür. Ülkemizde Behçet ve non-Behçet üveit sıklığını belirlemeye yönelik yaptığımız çok merkezli çalışmada VKH sıklığı % 1.5 olarak saptanmıştır.¹ Kliniğimizden yaptığımız çalışmada ise bu oranı % 2.7 olarak bulmuştuk.² (1- Yalçındağ FN, Özdal PC, Özyazgan Y, Batıoğlu F, Tugal-Tutkun I; BUST Study Group. Demographic and clinical characteristics of uveitis in Turkey: The First National Registry Report.Ocul Immunol Inflamm. 2016 Jul 28:1-10. 2- Ozdal P, Ozdamar Y, Yazici A, Teke MY, Ozturk F.Vogt-Koyanagi-Harada disease: Clinical and demographic characteristics of patients in a specialized eye hospital in Turkey. Ocul Immunol Inflamm 2014; 22(4):277-86.)

 

RC: Etiyoloji ile ilgili ne söylersiniz? İlk yaklaşımınız nedir.? Hangi tetkikleri istersiniz ve gerekli midir?

PÇÖ: Hastalığın etyolojisi tam olarak bilinmemektedir ancak multifaktöryel olduğu kesindir. Melanosit veya melanosit ilişkili antijenlere karşı T-hücre aracılı otoimmün bir reaksiyondur. Onun için de pigment içeren tüm organlar hastalıktan etkilenebilirler.  Genetik faktörler zemininde (en bilineni HLA-DR4 birlikteliği) çeşitli çevresel faktörlerin (virüsler?) tetikleyici rol oynadığı düşünülmektedir. Hastalığın tanısı ise tamamen kliniktir. Hem akut evrede, hem de kronik evrede klinik bulgular çok tipiktir. Akut evrede hastalığın klinik ve görüntüleme bulgularından yukarıda bahsetmiştik. Kronik dönemde ise koroid depigmentasyonuna bağlı olarak gelişen ve pupil alanından bile fark edilebilen kızıl fundus görünümü (günbatımı kızıllığı), beyaz, keskin sınırlı, yuvarlak-oval koriyoretinal skarlar (Dalen-Fuchs nodülleri), RPE göçü / fokal RPE kümelenmeleri, makulada karabiber atılmış gibi pigmente görünüm en sık gördüğümüz bulgulardır. Rekürren evrede bu kronik tablonun üstüne eklenen granülomatöz ön üveit mevcuttur genelde. Ancak, erken ve yoğun bir akut evre tedavisiyle kronik evre bulgularının hiç gelişmeyebileceği veya nadir de olsa hastalığın arka segment bulgularıyla nüks edebileceği de unutulmamalıdır. Klinik bulguların görüntüleme yöntemleriyle desteklenmesi VKH tanısını koydurur. Aslında tanı için başka hiçbir şeyin istenmesine gerek kalmasa da, bu hastalara yoğun bir steroid ve immünsupresif tedavi vereceğimiz için tam kan, biyokimya, hepatit markerları, Quantiferon testi ve tüm üveitlerin ayırıcı tanısında aklımıza getirmemiz gereken sifiliz serolojisi mutlaka istediklerimiz. BOS ta pleositoz (hastalığın ilk haftasında bakılırsa anlamlıdır) ve HLA tiplemesi rutinde istediğimiz tetkikler değildir. Arada kalınan olgularda yapılabilir.

 

RC: Tedavi yaklaşımınız nedir? İlave tedavi yapar mısınız? Tedavi süreniz ne kadardır? Nüks gelişebilir  mi ? Nasıl görülür?

PÇÖ: Böyle bir olguda çok hızlı ve agresif tedavi gereklidir. Bu şiddetli ve akut inflamasyonu baskılamak için mutlaka yüksek doz kortikosteroid tedavisi verilmelidir. Bunu intravenöz (IV) 1 gram veya 1-2 mg/kg /gün oral metil prednizolon şeklinde yapabiliriz. Benim kişisel yaklaşımım IV vermek şeklinde. Akut dönemi ne kadar hızlı baskılarsak prognoz da o kadar iyi olacaktır çünkü. Genel yaklaşım bu uygulamayı 3 gün yapmak şeklinde olsa da, bunun bir kuralı yok, bu süre 5 gün, hatta daha fazla bile olabilir. Ben böyle bir hastayı günlük olarak OKT ile izliyorum. Subretinal sıvı kaybolup koroid kalınlığı ölçülebilir sınırlara ulaşana kadar IV olarak verip sonra yüksek doz (1 mg/kg/gün) oral tedaviye geçiyorum. Steroidin erken kesilmemesi de tedavide dikkat edilmesi gereken önemli bir diğer konudur. Azalan dozlarda en az 6 ay süreyle kullanmak kronik evreye geçiş ve nüks olasılığını azaltmaktadır. Önemli bir başka konu da immünsupresiflerin ne zaman başlanacağıdır. Bunların steroide dirençli veya tolere edemeyen, kronik ve rekürren olgularda kullanımını öneren hekimler olsa da, birçok üveit uzmanı gibi ben de akut evrede gelen hastalarda immünsupresifleri 1.basamak olarak kullanmayı tercih etmekteyim. Hastalığın başlaması ve tedavi arasında 2 haftanın üzerinde zaman geçmiş olgularda prognozun daha kötü olduğunu biliyoruz. Ülkemizde tanıda gecikme sık karşılaştığımız bir durum olduğu için bu yaklaşımın daha doğru olduğunu düşünüyorum. Tedavide, hem T-hücrelerini hedef alması, hem de antimetabolitlere göre daha hızlı etkisi nedeniyle siklosporin özellikle tercih edilebilir. Ama antimetabolitlerin, yani azatioprin, mikoenolat mofetil ve metotreksatın da etkili olduğunu gözlemliyoruz. Kronik, rekürren olgularda azatiyoprin+siklosporin kombinasyonu da sıkça kullandığımız bir tedavidir. Bu ajanlara dirençli olgularda da anti-tümör nekrozis faktör-α (anti-TNF-α) ajanları (infliksimab ve adalimumab) tercih etmekteyiz. İnterferonun (IFN) kendisinin de tam bilinmeyen bir mekanizmayla VKH benzeri bir klinik tabloya yol açtığı bilindiği için tedavide IFN tercih etmiyoruz. Tedavinin standart bir süresi yoktur. Hastalığın şiddeti, tedaviye başlama zamanı ve tedaviye cevabı gibi faktörlere bağlı olarak değişir. Hastalık klinik olarak tamamen düzelse bile, subklinik bir inflamasyonun devam etmesi halinde nüks kaçınılmazdır. Subklinik inflamasyonun takibinde ise koroid kalınlığı ölçümü ve daha da önemlisi indosiyanin yeşili anjiografisi (ISYA) çok değerlidir. Klinik olarak inaktif hastalarda ISYA’de hipofloresan karanlık noktaların görülmesi koroid inflamasyonunun devam ettiğini gösterir. Subklinik inflamasyon varlığı ise immünsupresif tedavinin devamını gerektirir. İdeal olarak tedavi izleminin ISYA eşliğinde yapılması gerekse de, klinik pratiğimizde bu yöntemi kolaylıkla uygulayamamaktayız biliyorsunuz. Onun için genel yaklaşımımız tedaviye 2 yıl civarında devam etmek, klinik olarak inaktif, koroidde kalınlaşma yok (ve eğer yapabiliyorsak ISYA’de aktivite bulgusu yok) ise tedavi dozunu azaltarak kesmektir.

Bu hastalıkta nüks kesinikle gelişebilir. Nüksler genel olarak granülomatöz ön üveit şeklindedir. Daha az olmakla birlikte eksudatif RD, subretinal infiltrasyonlar şeklinde de görmekteyiz. Nüksün en önemli nedeni biraz önce de söylediğim gibi klinik düzelmeyi temel alıp, devam eden subklinik inflamasyonu göz ardı ederek tedavinin erken azaltılması veya kesilmesidir.

 

RC: Ayırıcı tanıda neleri düşünmemiz gerekir?

PÇÖ: Akut evre hastalığın ayırıcı tanısında eksudatif RD yapan nedenleri akla getirmek gerekir. Sempatik oftalmi, posterior sklerit, santral seröz korioretinopati (SSKR), koroid malign melanomu, metastatik tümörler, intraoküler lenfoma, uveal efüzyon sendromu, ileri evre hipertansif retinopati, gebelik toksemisi, lupus koroidopatisi ve akut posterior multifokal plakoid pigment epitelyopati gibi hastalıklar ayırıcı tanıda ilk akla gelmesi gerekenlerdir. Akut miyopizasyon ve açı kapanması glokomu tablosunda da VKH olasılığı düşünülmelidir. Hem klinik, hem de görüntüleme bulgularının aynı olması nedeniyle sempatik oftalmi en çok karıştırılabilecek antitedir. Sempatik oftalmide oküler travma veya cerrahi öyküsünün olması ve ekstraoküler bulguların (vitiligo, poliozis vb) daha az görülmesi ayırt ettiricidir. Posterior skleritin de klinik ve görüntüleme bulguları çok benzerdir. Tutulumun çoğunlukla tek taraflı olması, ağrı ve kızarıklığın eşlik etmesi ve USG’de T-bulgusunun görülmesi ayırımda çok önemlidir. VKH’ya bağlı eksudatif RD kortikosteroid tedavisiyle düzelmez veya kötüleşirse SSKR ve maligniteler özellikle akla getirilmelidir.  Hem VKH, hem de SSKR’de subretinal sıvı ve koroid kalınlaşması vardır. Ancak, foveal kalınlık, koroidal kalınlık, RPE ondülasyonu, subretinal septa, optik disk hiperemisi ve FA de optik disk sızıntısı VKH da daha fazladır. Buna karşılık RPE’nde fıtıklaşma ve pigment epitel dekolmanı (PED) SSKR’de daha fazladır. İntraoküler lenfoma genelde daha ileri yaşlarda görülür, retina ve RPE altı alanda çok sayıda sarı kabarık infiltratlar vardır. Arada kalınan olgularda lomber ponksiyon, beyin MRI, vitreus ve koriyoretinal biyopsi yapılması gerekebilir. Malign melanom ve metastatik tümörlerde solid lezyon varlığı ayırt ettiricidir. Lupus koroidopatisi olgularında bu tablo geliştiğinde zaten lupus tanısı hemen her zaman vardır, hemoraji ve cotton-wool spotların varlığı da ayırt edicidir.

 

RC: Sizce Türkiye’de bu hastalığın görülme sıklığı artmakta mıdır? Neden?

PÇÖ: Hastalığın sıklığının giderek arttığını düşünüyorum. Yeni bir VKH hastası görmediğim ay yok gibi. Hastalığın nedenini tam olarak bilmediğimiz için bu durumu net olarak açıklamak mümkün değil. Ancak, tetiği çeken çevresel faktörlerdeki değişim en akla yatkın olanı. Bunun yanı sıra, bizlerin hastalıkla ilgili farkındalığının artması, görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler ve hastalığın görüntüleme bulgularının iyi tanımlanmış olması daha kolay tanı koymamızı sağlamaktadır.

 

RC: Bu hastalığa tanı koyan hekim tedavi etmeli midir? Yoksa ilgili hekimlere mi göndermelidir?

PÇÖ: Tanıdan emin olan bir hekim hastaya en azından IV pulse metilprednizolon tedavisini verebilmelidir. Ne kadar erken verilirse hastalığın seyri o kadar iyi olacak, nüks sıklığı da azalacaktır. Ancak, immünsupresif kullanımı konusunda deneyimi ve cesareti yok ise mutlaka bu konuda deneyimli bir merkeze hastayı yönlendirmelidir.

 

RC: İlave etmek  istediğiniz var mı?

PÇÖ: Hep vurguladığım bir şeyi bu fırsatla yinelemek istiyorum. Akut VKH olgusuna tanı koyabilmek için hastada vitiligo, alopesi, poliozis gibi cilt bulgularının sorgulanması ve bunlar yoksa tanıdan uzaklaşılması çok sık gördüğümüz bir hatadır. Oysaki bu bulgular hastalığın kronik evresinde görülmektedir ve akut dönemde olması beklenmez. Sizin olgunuz gibi bir olguda sorgulanması gereken semptomlar başağrısı, tinnitus, işitme kaybı ve saçlı deri hassasiyeti olmalıdır. Bir de, ülkemizde gördüğümüz her üveiti Behçet zannetmemek, klinik bulgular ve yardımcı yöntemleri iyi değerlendirmek, içinden çıkamıyorsak da deneyimli hekim ve merkezlerden destek almak çok önemlidir.

 

RC: Verdiğiniz değerli bilgiler için teşekkür ederiz.

PÇÖ: Ben teşekkür ederim.

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Pınar ÇAKAR ÖZDAL ve Dr. Mehmet Yasin TEKE’ye teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Çakar Özdal P, Teke MY, Çıtırık M. Vogt Koyanagi Harada Tanısında Hastaya Yaklaşım; Prof. Dr. Pınar ÇAKAR ÖZDAL’ın Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/12/2018).