Vitrektomi Sonrası Vitreus Yerine Konulabilecek Maddeler


Okuma:423

Retina dekolmanı Amerika’da yaklaşık 100.000 de 12 kişilik bir insidansla görme kaybının önemli bir nedenidir. Vitrektomi, retina dekolmanlarını içeren durumların tedavisinde yaygın kullanılan, göz küresinden vitreusun uzaklaştırıldığı bir tekniktir. Bu prosedürün başarı oranının yüksek olmasına rağmen, vitreus yerine konulabilecek maddeler, olumlu bir sonucunun oluşmasında kilit noktadır. Vitreus yerine konulabilecek birçok madde test edilmiştir ancak ideal vitreus yedeği için çalışmalar devam etmektedir.

 

Vitreus

Vitreus, lens ve retina arasındaki boşluğu dolduran berrak ve jel yapısında bir maddedir. Kütlesinin % 98 ile % 99 u sudan oluşan vitreus, molekül yapısı kollajen liflerden ve hyalüronik asitten oluşan bir doğal polimerik hidrojeldir. Jel olarak vitreus, arka vitreustan ön segmente doğru kademeli olarak azalan yüksek bir viskoziteyle birlikte hem solid hem de sıvı bir özellik göstermektedir. Ek olarak normal orbital turgorun sürdürülmesini, gözün her tarafında metabolitlerin ve besinlerin sirkülasyonunu ve retinayı yerinde tutan hidrostatik basıncı sağlar.

Yaşlanmayla birlikte, vitreus jel yapıda bir maddeden akışkan yapıda bir maddeye dönüşüme uğrar. Maküla deliği, retinal yırtık ve retina dekolmanları gibi görmeyi tehdit eden bazı olaylar bu sıvılaşmanın bir sonucu olarak meydana gelebilir. Bu olayların normal göz hareketleri sırasında, sıvılaşmış vitreusun retina ve retinal damarlar üzerinden traksiyonu nedeniyle oluştuğu düşünülür.

Vitrektomi, traksiyondan kurtulmak ve retinaya ulaşmayı sağlamak için vitreus uzaklaştırılarak yapılmaktadır. Bu, çeşitli endikasyonlar için tavsiye edilen yaygın bir cerrahi işlemdir. Vitreus;  yenilenebilir olmadığından dolayı, bu boşluk ameliyat sırasında ve sonrasında bir yedek ile doldurulmalıdır. İdeal olarak bu yedek, doğal vitreusa yapı ve fonksiyon olarak hemen hemen benzemelidir.

 

Vitreus Yerine Konulabilecek Maddeler

Vitreus yerine konulabilecek maddelerin ilki, 1911’de Ohm tarafından uygulanan retina dekolmanı için vitreus boşluğuna hava enjeksiyonu ile başlamaktadır. 1958’de, silikon yağı başlangıçta bir vitreus yedeği olarak önerildi ancak birkaç yıl sonrasına kadar kullanılmadı. Sülfür hekzaflorid (SF6) ve perfloropropan (C3F8) gibi uzun etkili, genişleyen gazların kullanımı 1970’lerin başlarında başladı. 1980 ve 1990’larda cerrahlar sudan yoğun olması nedeniyle ameliyat sırasında tamponlama için perflorokarbon sıvılarını kullandılar. Chang, önemli retinal yırtıkların tedavisinde perflorokarbon sıvılarını kullanmaya başladı. 2000’lerin başında, semiflorine alkanlar hem saf sıvı olarak hem de silikon yağı ile birlikte kullanılmaya başlandı. Bu yapılar, perflorokarbon sıvılarından hafif, sudan ağır olmaları ve orta özgül ağırlığa sahip olmalarından dolayı vitreus yedeği için bir seçenek olarak düşünüldü. Fakat çabuk emülsifiye olmaları, toksik etki göstermeleri ve epiretinal membran oluşumuna yol açmaları nedeniyle kullanımı terkedildi.

Hyalüronik asit ve kollajen gibi doğal polimerler, vitreus yedekleri olarak makul seçenekler gibi görünmesine rağmen, düşük stabiliteye sahip olmalarından dolayı kısıtlı kullanıma sahip olmuşlardır. Her ikisi de sırasıyla endojen hyalüronidaz ve kollajenaz tarafından hızla yıkılmaktadır. Hyalüronik asit, 1960’ların başında vitreustaki doğal varlığından dolayı bir vitreus yedeği olarak ele alındı. Ancak retina üzerinde yeterli stabilize edici etki sağlayamadı. Bu kısıtlılıklarına rağmen, uzun zamandır yapılan çalışmalarda vitreus yedekleri için doğal, yarı sentetik ve sentetik polimerler değerlendirilmektedir.

Genişleyen gazları, perflorokarbon sıvıları ve silikon yağını içeren ve retina dekolmanı için çoğunlukla kullanılan bu vitreus yedekleri etkili bir tamponlama ortaya koymak için tasarlanmıştır. Bunlar önemli yan etkilerinden dolayı sadece geçici yedekleme için kullanılabilmektedir. Vitreus yedeği olarak gaz kullanılan hastalar, gazın genişlemesini engellemek için yüksek irtifadan kaçınmalıdırlar ve cerrahi başarıyı arttırmak için birkaç günden birkaç haftaya kadar yüzüstü bir pozisyonu korumaları gerekebilir. Perflorokarbon sıvılar uzun süren toksisitelerinden dolayı, komplike retina dekolmanlarında rutin olarak sadece operasyon sırasında kullanılmaktadırlar. Benzer şekilde, silikon yağı uzun süre yüzüstü pozisyonda kalmakta zorlanan hastalar için geçerli bir seçenek olmasına rağmen, uzun dönem komplikasyonları engellemek için çıkarılması gerekmektedir. Konvansiyonel silikon yağı etkili bir uzun dönem seçeneği değildir. Ayrıca, ağır silikon yağı kullanılmaktadır. Aslında, densiron 68 (fluoron) ve oxane HD (bausch+lomb) Amerika’da onaylı olmamasına rağmen Avrupa’da kullanılmaktadır.

 

Polimerik Hidrojeller

Son yıllarda vitreus yerine konulabilecek madde olarak keşfedilen polimerik hidrojeller mevcut ürünlerin kısıtlılıklarını engelleyecek potansiyele sahip bir ürün olarak gözükmektedir.  Hidrojeller, berrak bir viskoelastik jel oluşturacak şekilde çapraz bağlandığı ve şiştiği zaman bir jel ağı oluşturan hidrofilik polimerlerdir. Böyle bir vitreus yedeği (vitargus, biofirst) enjekte edilebilir bir maddedir ve okside hyalüronik asit (oxi-HA) ile adipik asit dihidrazidin’in (ADH) birleşmesiyle in situ oluşan hidrojeldir. Hyalüronik asit, vitreusun ana komponentlerinden biri olmasına ve böyle bir ideal aday olmasına rağmen vitreus yedeği olarak uzun dönem etkili olmamıştır. Buna rağmen, aldehid fonksiyonel gruplarını oluşturmak için sodyum periodat ile okside edildiği zaman; oxi-HA/ADH hidrojeli oluşturmak için ADH ile çapraz bağlanabilmekte, vitreus boşluğunu koruma zamanı artmakta, kısıtlı yıkıma uğramakta ve viskozitesi artmaktadır. İn situ oluşan oxi-HA/ADH hidrojeli, sıvı halden jel haline 37 derecede 3 ila 8 dakikada dönüşmekte ve bugüne kadarki çalışmalarda iyi bir güvenlik profili göstermektedir.

 

Sonuç

Uzun vadeli çözümlerin eksikliğine rağmen vitreus yedeği için ideal materyali bulmak için çalışmalar sürmektedir. Gerekli çalışmaların devam etmesine rağmen, polimerik hidrojeller geçerli bir seçenek ve vitreus yedekleri için bir sonraki gelişme alanı olarak görülmektedir.

Vitreus yedeklerinin geleceği uzun bir süre göz içinde bırakılabilen bir formülasyon geliştirilmesine ve biyo-uyumlu maddelerin bulunmasına bağlıdır. Bu yapı geliştirildiği zaman, gelecekte yapılacak bir vitrektomide, doktorların yüzüstü yatma önerileri ile artık karşılaşılmayacak, hastaların cerrahi sonrası yaşam kaliteleri, cerrahi başarı oranları da artacaktır.

 

[Kaynak: 1- Su WY, Chen KH, Chen YC, Lee YH, Tseng CL, Lin FH. An injectable oxidated hyaluronic acid/adipic acid dihydrazide hydrogel as a vitreous substitute. J Biomater Sci Polym Ed. 2011; 22 (13): 1777-97. 2- Donati S, Caprani SM, Airaghi G, et al. Vitreous substitutes: the present and the future. Biomed Res Int. 2014;2014:351804. 3- Shapiro A, Bouchard R. Vitreous Substitutes. Retina Today. 2015; October: 19-20. 4- Soman N, Banerjee R. Artificial vitreous replacements. Biomed Mater Eng. 2003;13(1):59-74.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Mustafa Salih KARATEPE ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Karatepe MS, Çıtırık M, Teke MY. Vitrektomi Sonrası Vitreus Yerine Konulabilecek Maddeler. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/02/2019).