Retina Club

Vitreomaküler Traksiyon olgusunda hastaya yaklaşım: Prof. Dr. Ali Hakan DURUKAN’ın Uzman Görüşü


Okuma:726

RC: Değerli Hocam öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?

AHD: GATA Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda 1995 yılında asistanlık eğitimimi tamamlayarak uzman oldum. Aynı klinikte 2001 yılında yardımcı doçent kadrosuna atandım. 2006 yılında doçent oldum. 2012 yılında aynı klinikte profesörlük kadrosuna atandım. 2016’dan bu yana Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda öğretim üyesi olarak görev yapmaktayım. İlgi alanlarım retina hastalıkları ve cerrahisi, göz travmaları ve üveitlerdir.

 

RC: Hocam izninizle olgulara geçelim. Resimlerde Vitreomaküler Traksiyon (VMT) tanısı konmuş 4 olgunun Optik koherens tomografi (OKT) ve fundus otofloresans (FOF) görüntülerini görüyorsunuz. Tüm olgular 50 yaş üstüdür, metamorfopsi ve görme azlığı şikâyeti ile başvurmuştur, fakiktir, diğer gözleri doğaldır ve sistemik hastalığı bulunmamaktadır. Birinci olgunun görme keskinliği 0,6, ikinci olgunun görme keskinliği 0,4, üçüncü olgunun görme keskinliği 0,3, dördüncü olgunun görme keskinliği 5 mps ve beşinci olgunun görme keskinliği 3 mps dir. Hastaların görüntülerini yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde neler söylersiniz?

AHD: Günümüze kadar VMT olguları için birçok farklı sınıflandırma sistemi ortaya konulmuştur. Ben bu olguların tanımlanmasında 2013 yılında Uluslararası Vitreomaküler Traksiyon Grubu tarafından tanımlanan ve OKT bulgularını esas alan anatomik sınıflandırma sistemini kullanmayı tercih ediyorum.

Bu sınıflandırmaya göre olgularımızı değerlendirelim. Birinci olgumuz fokal bir vitreomaküler traksiyon (VMT) olgusudur. Perifoveal alanda vitreus korteksi retina yüzeyinden ayrılmışken, foveada halen vitreus korteksi ve retina bağlantısı devam etmektedir. Bağlantı 1500 mikron ve daha altı bir alanda devam ettiğinde olguyu fokal olarak isimlendiriyoruz. Aynı şekilde foveadaki distorsiyonu, foveal konturdaki düzleşmeyi de OKT kesitinde görüyoruz.

İkinci olgu fokal bir vitreomaküler traksiyon olgusudur. Bu olguda traksiyon daha güçlüdür ve buna bağlı olarak foveada kistik değişiklikler gelişmiştir. VMT olgularında kistik değişikliklerin izlenmesi genellikle düşük görme keskinliği ile beraberdir. Bu olguda görme 0,4’e kadar düşmüştür. Vitreofoveolar bağlantının 500 mikron ve altında olduğu bu tarz olgular VMT’nin bir alt tipi olarak traksiyonel kistoid makuler ödem olarak da adlandırılmaktadır.

Üçüncü olgu epiretinal membranın eşlik ettiği bir VMT olgusudur. Burada da fokal bir VMT söz konusudur. Foveal psödokist izlenmektedir. Fovea ve optik disk arasında optik diske yakın retina yüzeyinde hiperreflektif epiretinal membran (ERM) izlenmektedir. ERM’ye bağlı retina yüzeyindeki kırışıklık dikkat çekicidir. ERM, VMT olgularına sıklıkla eşlik eden bir bulgudur. Bu olgunun fundus otoflöresans (FOF) görüntülemesi de verilmiştir. FOF görüntüsünde foveada normal bir hipootoflöresans ve traksiyona bağlı olarak foveanın dairesel sınırlarındaki düzensizlik izlenmektedir. Aynı görüntüde foveadan alt temporale uzanan koyu radyal çizgiler dikkat çekicidir.

Dördüncü olgunun OKT kesitinde vitreofoveal bağlantının ve buna bağlı traksiyonun devam ettiği görülmektedir. Fovea yüzeyinden RPE’ye kadar uzanan dış retinal hasar da tabloya eşlik etmektedir. Görüntü Gass’ın sınıflamasındaki stage 1b maküler hole uymaktadır. Santral defektin yan taraflarında da kistik boşluklar görülmektedir.

Beşinci olgu ERM’nin eşlik ettiği lokal bir VMT olgusudur. OKT’de fotoreseptör tabaka sağlam görülse de, dış pleksiform ve dış nükleer tabakalar arasında bir intraretinal ayrılma (skizis) ve bu ayrılmayla beraber kistik boşlukların oluştuğu görülmektedir. FOF görüntüsünde foveada hiperotoflöresans izlenmektedir.

 

RC: Böyle hastalar size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız? Neden? Fundus otofloresans çekmenin rutininizde katkısı var mıdır?

AHD: VMT olgularının ilk muayenesinde düzeltilmiş görme keskinliğini tespit edip, detaylı ön ve arka segment muayenesini tamamlayıp, spektral domain OKT ile makula kesitlerini alıyorum. Takiplerde OKT kesitleri fovea morfolojisindeki değişikliklerin gözlenmesinde çok faydalı oluyor. Ayrıca traksiyonun spontan olarak ayrılmasını da gözlemek mümkün.

Fundus otofloresans (FOF) özellikle ERM’nin eşlik ettiği VMT olgularında ERM’nin etkilediği alanın gözlenmesinde bilgi vermektedir. Ayrıca ERM’ye bağlı retinal damarların yer değişiklikleri hiperotofloresan çizgiler olarak izlenmektedir. VMT olgularında traksiyonun gücüne bağlı olarak fotoreseptör hücre kaybı FOF’da foveal hipootofloresansta bir artışa neden olur. Preop. foveal otofloresansın postop. görme keskinliği ile istatistiksel olarak korele olduğu literatürde gösterilmiştir. Preop. dönemde parafoveal alana kadar uzanan geniş bir hipofloresan alanı olan VMT’li gözlerin cerrahi sonrası altıncı ayda daha düşük görme keskinliğine sahip oldukları konusunda çalışmalar mevcuttur. Bizim kliniğimizde hastaya cerrahi sonrası prognoz konusunda bir fikir verebilmek için rutin olarak FOF almaktayız.

 

RC: Cerrahi tedavi kararında görme keskinliği düzeyini ne kadar dikkate alırsınız? Hangi olgularda ameliyat yapmayı ertelersiniz? Diğer gözün durumu sizin için ne kadar önemlidir? Neden?

AHD: VMT’de traksiyona bağlı olarak makülada oluşan yapısal değişiklikler metamorfopsi, bulanık görme, santral görme alanında defektler ve görüntünün büyüklüğünde farklılıklara neden olabilir. OKT ile vitreomaküler adezyon aşamasında bile lezyonları yakalayabildiğimizden, tedavi kararında görme keskinliği ve semptomlar yol gösterici olmalıdır. Ben görme keskinliğini ve hastanın mevcut patolojiden ne kadar rahatsız olduğunu önemsiyorum. Bazen daha kötü OKT görünümde hasta şikayetçi değilken, daha iyi bir OKT görünümünde hasta ciddi görsel yakınmalar ifade edebiliyor. Asemptomatik hastalarda beklemeyi tercih ediyorum. Bu hastaların görmesi genellikle 0,7’nin üzerinde oluyor. Bu hastalara Amsler grid kartı verip, evde kendilerini test etmelerini istiyor ve 6 aylık aralıklarla muayene ediyorum. Semptomatik olan, görmesi 0,7’nin altına inen, foveada yapısal olarak skizis, dış retinal tabakalarda kayıp gibi görmeyi etkileyen morfolojik değişlikleri olan hastalarda cerrahiyi beklemeden öneriyorum.

Diğer gözün durumu önem taşımaktadır ve diğer gözün OKT görüntülemesi mutlaka yapılmalıdır. Hastanın diğer gözünde tam kalınlıkta maküler hol varsa veya diğer gözünden maküler hol cerrahisi geçirmişse, VMT tespit edilen gözde tablonun tam kalınlıkta maküler hole ilerleme riski yüksektir. Bu durum muhtemel (impending) maküler hol olarak da isimlendirilmektedir.  

 

RC: Cerrahi tedavi kararında adhezyon ve traksiyonun çeşidi ne kadar önemlidir? Neden?

AHD: Vitreomaküler adezyon olan olgularda görme keskinliği genellikle korunmuştur ve hastaların büyük bölümü asemptomatiktir. VMT olan olgularda ise foveal morfolojinin etkilenme şiddetine paralel olarak hastaların semptomları oluşmaktadır. Cerrahi tedavi kararında vitreomaküler traksiyonun geniş (1500 mikronun üstünde) ya da fokal olması yanında hastanın semptomatik olması da önemlidir. Fokal traksiyonlar genellikle fovea üzerinde daha fazla traksiyon gücü oluşturarak erken cerrahiye gereksinim göstermektedirler. Geniş traksiyonlarda semptomların oluşması daha uzun süre almaktadır.

 

RC: OKT görüntülerini de ele aldığınızda cerrahi tedaviden en çok fayda görecek ve an az faydalanacak olgu hangileridir? Neden?

AHD: Olgularıma baktığımızda, cerrahi tedaviden en fazla fayda görecek olgular 1., 2., 3. ve 5. olgulardır. En az fayda görecek olgu 4. olgudur. Birinci olgu hem preop. görme keskinliği, hem de fovea morfolojisinde foveanın düzleşmesi haricinde bir patolojisi olmadığından cerrahiden en fazla fayda görecek olgudur. İkinci olgu da preop. görme keskinliği iyi olduğundan ve fokal traksiyona bağlı olarak iç retinal tabakalarda kistik değişiklikler olsa da, dış retinal tabakaların korunduğu bir olgu olduğu için cerrahi tedaviden fayda görecektir. Üçüncü olgu ERM’nin eşlik etmesi dışında 2. olguya benzemektedir. Aynı nedenlerle cerrahiden fayda göreceği beklenebilir. 4. olgu tüm olgular içinde cerrahi tedaviden görme açısından en az faydalanacak olgu olacaktır. VMT olgularında preop. görme keskinliği 0,2’nin altında olanların, 0,2’nin üzerinde olanlara göre postop. görme kazanımının daha düşük olduğu bildirilmektedir. 4. Olgu gerek preop. görmesinin düşük olması, gerekse OKT’de dış retinal tabakalarda (özellikle fotoreseptörlerde) belirgin kayıp olması nedeniyle prognozu en kötü olabilecek olgudur. 5. olgunun preop. görmesinin düşük olmasına bağlı olarak olumsuz prognostik faktör içermesine rağmen, dış retinal tabakalarının sağlamlığı nedeniyle cerrahiden fayda göreceğini düşünmekteyim.  

 

RC: Cerrahi tedavide tercihiniz nedir? Rutin ERM ve ILM soyar mısınız? Hangi büyüklükte soyarsınız?

AHD: Cerrahi tedavide fovea üzerindeki traksiyonu serbestleştirdikten sonra, eğer eşlik eden ERM varsa onu rutin olarak soyuyorum. ERM’nin eşlik etmediği olgularda rutin olarak ERM ve ILM’yi soymuyorum. ERM eşlik eden olgularda, hem retina üzerindeki bütün traksiyonel kuvvetleri (tanjansiyel) ortadan kaldırmak, hem de ERM nüksüne engel olmak için rutin olarak ILM’yi soyuyorum. ILM’yi genellikle ERM sınırını 1 optik disk çapı aşacak genişlikte soyuyorum.

 

RC: Cerrahi tedavide tercih ettiğiniz boya nedir? Nasıl kullanıyorsunuz?

AHD: Cerrahide ERM’nin olmadığı olgularda arka hyaloid yüzeyini görünür hale getirmek için triamsinolon asetonid kullanıyorum. ERM’nin eşlik ettiği olgularda triamsinolonla hyaloidi soyduktan sonra; hem tripan, hem de brillant mavisi içeren dual boyayı tercih ediyorum. Böylece tek seferde hem ERM, hem de ILM boyanmış oluyor. Boyayı verdikten 15 sn. sonra aspire ediyorum.

 

RC: Cerrahi tedavide rutin lens ekstraksiyonu yapar mısınız?

AHD: Rutin olarak lens ekstraksiyonu yapmıyorum. Eşlik eden kataraktı olan hastalarda yaştan bağımsız olarak kombine cerrahiyi öneriyorum. Kataraktı olmayan 65 yaş üzerindeki hastalarda bir süre sonra katarakt ameliyatı da gerekebileceğini anlatarak, hasta isterse kombine cerrahi yapıyorum. Gaz verdiğim olgularda da katarakt gelişiminin hızlanabileceğini anlatarak eğer hasta isterse kombine cerrahi yapıyorum.

 

RC: Cerrahi tedavide tamponad kullanır mısınız? Hangisini tercih edersiniz? Neden?

AHD: Dış retinal tabakaların etkilenmesinin az olduğu olgularda tamponad kullanmıyorum. Perop. veya postop. tam kat maküla deliği gelişme riski yüksek olan fovea üzerinde traksiyonun çok fazla olduğu ve fovea santralindeki kistin iç duvarının ince olduğu olgularda gaz tamponad kullanıyorum. Kısa etkili SF6 gazını tercih ediyorum ve hastaya 3 gün kitap okuma pozisyonu veriyorum. Bazen de ERM’ye bağlı retina yüzeyindeki kırışıklığın fazla olduğu olgularda retina yüzeyini hızla düzleştirmek için SF6 gazı uyguluyorum.

 

RC: Hastanın diğer gözünde de vitreomaküler traksiyon ve cerrahisi öyküsü olsaydı tedavi tercihiniz değişir miydi?

AHD: Diğer gözün durumu tedavi yaklaşımımı etkiliyor. Eğer diğer gözde de VMT ve geçirilmiş cerrahi öyküsü varsa, bu tarz gözlerde tam kat maküla deliğine ilerleme riski yüksek olduğu için hasta semptomatikse cerrahiyi daha kısa sürede yapmak istiyorum. Eğer hasta asemptomatikse muhtemel prognoz hakkında hastayı bilgilendirerek, cerrahi kararının öne alınmasının faydası konusunda uyarıda bulunuyorum. 

 

RC: Hastanın diyabet, ven tıkanıklığı vs… gibi sistemik hastalığı olsaydı tedavi tercihiniz değişir miydi?

AHD: Eşlik eden bir retina hastalığı varsa tedavi tercihi gözden geçirilmelidir. Özellikle diyabet, ven tıkanıklığı gibi anti VEGF tedavi gerektirebilecek hastalarda cerrahi tedavi tedaviyi daha öne çekiyorum. Bu tablolarda VMT, hem sistemik hastalığın retina da yol açacağı patolojiyi daha ileri götürmekte, hem de anti VEGF tedaviyi olumsuz olarak etkilemektedir.

 

RC: Cerrahide dikkat edilmesi gerektiğini düşündüğünüz noktalar nelerdir?

AHD: Cerrahi tedavide en önemli konu retina üzerindeki gerek ön-arka, gerekse tanjansiyel tüm traksiyon kuvvetlerinin ortadan kaldırılmasıdır. Bu nedenle ERM’nin ve VMT’ye bağlı traksiyonun ortadan kaldırıldığından emin olunmalıdır. Fokal traksiyonlarda, hyaloidi soyarken iyatrojenik makula deliğine neden olmamak için ön arka aksta çekmek yerine dairesel şekilde uzaklaştırma tercih edilmelidir.

 

RC: Cerrahi tedavi sırasında hangi komplikasyonlarla karşılaşılabilir?

AHD: Cerrahi sırasında retinal hemoraji, retina yırtığı, fakik hastalarda lense temas sonucu lens hasarıyla karşılaşılabilir.

 

RC: Cerrahi tedavi sonrasında hangi komplikasyonlarla karşılaşılabilir?

AHD: Cerrahi tedavi sonrası komplikasyonlar katarakt gelişi, yeni veya rezidüel ERM, tam kat maküla deliği veya lameller maküler hol gelişimi, persistan KMÖ, maküler atrofi, retina yırtığı, retina dekolmanı, RPE hasarı, görme alanı defektleri, endoftalmi ve hipotonidir. 

 

RC: Cerrahi tedavi sonrasında takipleri nasıl yaparsınız? Takiplerde hangi tetkikleri istersiniz?

AHD: Cerrahi sonrası hastaları ilk hafta, birinci ay ve sonrasında üç ayda bir olacak şekilde ilk yıl boyunca takip etmekteyim. Takiplerde rutin göz muayenesi dışında OKT ile makula kesitlerini mutlaka alıyorum. Tedaviye rağmen görmesi düşük kalan olgularda bunun nedenini izah etmek ya da ilave patolojileri de ortaya koymak için FOF, mikroperimetri, multifokal ERG veya görme alanı tetkiki de istiyorum.

 

RC: Cerrahi tedavi sonrasında maküla deliği gelişirse ne düşünürsünüz? Tedavi planınız ne olur? Neden?

AHD: VMT cerrahisi sonrası maküla deliği gelişimi çok sık rastladığımız bir komplikasyon değildir. Bu durum fokal traksiyonun kuvvetli olduğu veya dış retinal tabakalarda preop. morfolojik kaybın olduğu olgularda daha sık gözleniyor. Patogenezde ilk cerrahide müdahale edilmeyen tanjansiyel traksiyonun etkisi olabileceği gibi, foveada VMT sırasında gelişen foveal kistin duvarının perop. iyatrojenik olarak hasarlanması ileri sürülmektedir. Bu olgulara tam kat maküla deliklerindeki gibi yaklaşılması gerekiyor. Spontan kapanmanın nadir olduğu bildirilmektedir. Bu olgulara ikinci bir cerrahi ile ILM soyulması (daha önce soymuşsam genişletilmesi), gaz tamponad ve yüz üstü pozisyon veriyorum.

 

RC: Takip aralıklarınız nedir? Tecrübelerinize göre Vitreomaküler Traksiyon olgularında cerrahi sonrası stabilizasyon kaçıncı ayda olur?

AHD: Tecrübeme göre cerrahi sonrası retina kalınlığındaki azalma bir yıla kadar sürmektedir. Görme keskinliği postop. 6-9. aylar arasında stabilizasyon kazanmaktadır. Ancak bir yıla kadar görme keskinliği artışı olan olgularımız mevcuttur. 

 

RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?

AHD: VMT olguları vitreomaküler ara yüzey hastalıkları arasında prognozu en iyi olan gruptur. Hastaların ilk muayene bulguları, semptomlarının süresi tedavide başarıyı etkileyen önemli faktörlerdir. Asemptomatik hastalarda takip göz önünde tutulmalıdır. Cerrahi tedavi kararında hastanın semptomatik olması ve retinal morfolojideki değişiklikler değerlendirilmelidir. Zamanında cerrahi ile iyi prognoz elde edilmesi mümkündür.

 

RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.

AHD: Ben teşekkür ederim.

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Ali Hakan DURUKAN ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Durukan AH, Çıtırık M, Teke MY. Vitreomaküler Traksiyon olgusunda hastaya yaklaşım: Prof. Dr. Ali Hakan DURUKAN’ın Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/04/2019).