Rekürren Santral Seröz Koryoretinopati tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Filiz AFRASHİ’nin Uzman Görüşü
Okuma:436
RC: Değerli Hocam öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
FA: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi (EÜTF) mezunuyum. Uzmanlığımı EÜTF Göz Hastalıkları AD’da tamamladım. 2005 yılında doçent, 2011 yılında profesör unvanını aldım. Halen aynı klinikte çalışmaktayım ve 2014 yılından bu yana da anabilim dalı başkanlığını yürütmekteyim. Kliniğimiz 1957 yılında kurulan, Türkiye’nin en köklü kliniklerinden biri. Şaşılık, glokom-uvea, kornea-kontakt lens-okuloplasti, elektrofizyoloji ve retina birimlerimiz mevcut. Hem poliklinik hem tedavi açısından oldukça yoğun çalışan bir kliniğiz. 5 profesör, 3 doçent, 3 uzman ve 13 asistan kadrosuna sahibiz.
RC: Hocam izninizle olguya geçelim. 38 yaşındaki bayan hastanın sol gözünde 10 gündür görme azlığı şikâyeti olup görme keskinliği 0,4 seviyesindedir. Sağ göz görme keskinliği 20/20 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Sistemik sorguda özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş sorgulamada 1 yıl önce SSKR tanısı ve atağı olduğu ve tedavi edilmeden iyileştiği ifadesi alınmaktadır. Soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü yoktur. Hastanın renkli, FA, FAF ve OCT görüntülerini görmektesiniz. Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?
FA: Renkli fundus fotoğrafında sol gözde subfoveal yerleşimli düzgün sınırlı sıvı varlığı dikkat çekiyor. FA’de makula superonazalinde bir sızıntı mevcut. OCT’de subfoveal dekolman izlenmekte. Ayrıca fagosite edilemeyen fotoreseptör dış segmentlerine uyan fırçamsı kenar görünümü ve koroidal kalınlaşma da mevcut. FAF’da subretinal sıvı olan alanda minimal değişiklik izleniyor. Küçük ayrı ayrı hiperotofloresan noktalar subretinal alandaki birikintilere uymakta. Daha önceki atağa ait pigment epitel atrofisi alanına uyan nazalde hiperotofloresan görüntüsü var. Sızıntı alanını göstermesini beklediğimiz hipootofloresans çok belirgin değil. Bu bulgularla hastada rekürren SSKR tanısını koyabiliriz.
RC: Böyle bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız? Hangi tetkikleri yaptırmayı yeterli görürsünüz? Sistemik değerlendirme rutinde uygular mısınız?
FA: OCT, FA, FAF ile görüntüleme yaparım. Sistemik bir değerlendirmeyi rutin olarak uygulamıyorum. Bazen özellikle kronik SSKR olgularında zeminde bir KNV gelişimi olma olasılığı nedeniyle OCTA’yi de değerlendirmek isterim. Yine kronik bir SSKR ise fotodinamik tedavi planlayacaksak İSYA de çekiyoruz.
RC: Böyle bir hasta size başvurunca hasta ve yakınlarına neler söylersiniz?
FA: Hastalık pek çok faktörle ilişkili. Hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, tip A kişilik özellikleri, endojen veya ekzojen kortikosteroid, gastroözofajial reflü gibi. Hasta yakınlarına bu bilgilendirmeyi yapar ve stresin bu hastalıkta önemli bir yeri olması nedeniyle de yaşam tarzı değişikliğine gidilmesi yönünde uyarılarda bulunurum. Dışarıdan herhangi bir kortikosteroid almaması gerektiğini de vurgularım.
RC: Bu atakla gelen hastada hemen tedavi etmeyi düşünür müsünüz?
FA: Kendiliğinden birkaç ay içinde düzelme olasılığı yüksek olduğundan böyle bir hastayı sadece izlerim.
RC: Hastayı ne zaman kontrole çağırırsınız ve kontrolde hangi tetkikleri yaparsınız?
FA: Hastayı 1 ay sonra tekrar kontrole çağırır ve görme düzeyini değerlendirir, fundus muayenesine ek olarak OCT ve FAF ile takip ederim.
RC: Kontrolde gördüğünüz hangi bulgular size tedavi etmeyi düşündürür?
FA: Sıvının rezorbe olmasını beklediğimiz izlem süresinde aylık olarak hastayı takip ederim ve 3 ay sonra hala görme keskinliğinde düzelme yok, subfoveal sıvı miktarında azalma yoksa tedavi etmeyi düşünürüm.
RC: Tedavi etmeyi düşünürseniz ilk tercihiniz ne olur? Nasıl bir tedavi uygularsınız?
FA: Subtreshold micropulse laser tedavisi uygularım. Sızıntı alanına uygulanan bu tedavi sıvının daha kısa sürede rezorbe olmasını sağlarken, fotoreseptör hasarı oluşturmaz ve skar dokusu yaratmaz.
RC: İntravitreal enjeksiyon ne zaman düşünürsünüz ve ilk tercihiniz hangi ilaç olur? Nasıl bir tedavi uygularsınız?
FA: SSKR’de VEGF düzeyi yüksek değil. Ancak koroidal hiperpermeabilite üzerine etkisi düşünülebilir. Yapılan çalışmalarda sonuçlar çelişkilidir. Ben anti-VEGF tedaviyi SSKR’de uygulamıyorum. Ancak SSKR zemininde KNV gelişimi bildiğiniz gibi %4-8 oranında bildirilmekte. Böyle bir durum varsa anti-VEGF tedaviyi tercih edebilirim. Özellikle bir anti-VEGF’ tercihim yok, yükleme dozu aylık 3 enjeksiyon sonrası gerektiğinde tedavi şeklinde bir rejim uygularım. SSKR zemininde KNV gelişiminde tam doz fotodinamik tedavi de etkili bir seçenek.
RC: Rekürren SSKR tedavisinde fotodinamik tedavinin tedavi edici etkisi için ne düşünüyorsunuz?
FA: Fotodinamik tedaviyi kronik SSKR’de uyguluyorum. Rekürren SSKR’de gerekli bulmuyorum. Kronik olgularda yarı fluence fotodinamik tedavi uyguladığımız pek çok hastamız var ve anatomik ve fonksiyonel olarak iyi bir tedavi seçeneği olduğunu düşünüyorum.
RC: Rekürren SSKR tedavisinde eşik altı lazer veya mikropulse lazerin tedavi edici etkisi için ne düşünüyorsunuz?
FA: Daha önce de belirttiğim gibi sıvı rezolüsyonunda bir gecikme söz konusu ise laser tedavisi uygulanabilir. Etkili bir seçenek olduğunu ve sıvı rezolüsyonunu hızlandırdığını düşünüyorum.
RC: Rekürren SSKR tedavisinde Eplerenon ve mifepriston ile tedavinin tedavi edici etkisi için ne düşünüyorsunuz?
FA: Klinik deneyimim sınırlı. Ancak bu konuda da çalışma verilerinde çelişkiler var. İyi sonuç alındığını söyleyenler yanında etkili olmadığını savunanlar da var. Bir çalışmada farklı mineralokortikoid haplotip taşıyıcılarının kişilerin tedavi yanıtlarının farklı olacağı belirtilmekte. Hiperkalemi, miyotoni gibi yan etkilerini de göz önüne alırsak yeni çalışma sonuçlarını görmek gerektiğine inanıyorum. Klinik pratikte tercih etmiyorum.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
FA: SSKR li hastalara yaşam tarzlarıyla ilgili önerilerde bulunmak önemli. Yine dışarıdan herhangi bir yolla kortikosteroid almamaları gerektiği vurgulanmalı. SSKR zemininde koroid neovaskülarizasyonu gelişebileceği unutulmamalı.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.
FA: Ben teşekkür ederim. Yayın hayatınızda başarılar dilerim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Filiz AFRASHİ ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Afrashi F, Çıtırık M, Teke MY. Rekürren Santral Seröz Koryoretinopati tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Filiz AFRASHİ’nin Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/06/2019).
