Kronik Santral Seröz Koryoretinopati tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Hakan ÖNER’in Uzman Görüşü
Okuma:964
RC: Değerli Hocam Öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
HÖ: Hacettepe Tıp Fakültesinden 1992’de mezun oldum. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Anabilim Dalında uzmanlık eğitimimi tamamladım. 2002 senesinde Tulane University New Orleans’da Dr. Gholam Peyman’ın yanında bulundum. 1992’den bu yana Dokuz Eylül Üniversitesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalında görevime devam etmekteyim. 2009 yılında profesör ünvanını aldım. Özellikle retina hastalıkları ve vitreoretinal cerrahi ile ilgilenmekteyim.
Kliniğimiz, kadrosunda halen çalışmakta olan 15 öğretim üyesi ile oftalmoloji alanında önde gelen, özellikle medikal ve cerrahi retinada oldukça yoğun çalışan ve 3. basamak olarak hizmet veren bir kliniktir.
RC: Hocam izninizle olguya geçelim. 46 yaşındaki erkek hastanın sol gözünde 1 aydır görme azlığı şikâyeti olup görme keskinliği 0,3 seviyesindedir. Sağ göz görme keskinliği 0,6 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Sistemik sorguda özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş sorgulamada 4 yıl önce SSKR tanısı aldığı, birkaç kez SSKR atağı olduğu 1 kez detayını bilmediği lazer tedavisi uygulandığı ifadesi alınmaktadır. Soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü yoktur. Hastanın FAF ve OCT görüntülerini görmektesiniz. Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?
HÖ: Hastanın FAF görüntülerinde; sol gözde maküla içinde yer yer hiperotofloresans gösteren beneklenmeler görünmektedir. Sol gözdeki bu yaygın artmış otofloresans sağlıksız bir RPE hücre grubu varlığını göstermektedir. Sağ gözde FAF’da fovea normal floresans özelliklerini gösterse de maküla üst kadranda hiperotofloresans benekler bu gözde de bir RPE anormalliği olduğunu göstermektedir. En uyumlu tanı nüksler ile seyreden kronik SSR’dir. Zaten hastanın hikâyesinde de SSR tanısı aldığı ve atak geçirdiği bildirilmiştir.
Sol göz OCT’de santral subretinal alanda sıvı birikimi, fokal bir RPE hipertrofisi ve bunun altında Haller tabakasındaki venlerde genişleme dolayısı ile SRS altında kalan alanda koroidin kalın olduğu gözlenmektedir. Ayrıca subretinal alanda uzamış fotoreseptör dış segmentlerine ait fırçamsı kenar görünümü mevcuttur. Sağ göz OCT’de nörosensöryel retina normal olarak görülse de, koroid tabakası kalın olarak gözükmektedir. Bu şekli ile de hastada pakikoroid spektrumu hastalıklarından santral seröz korioretinopati tanısı konulabilir.
RC: Böyle bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız? Hangi tetkikleri yaptırmayı yeterli görürsünüz? Sistemik değerlendirme rutinde uygular mısınız?
HÖ: Oftalmolojik açıdan, rutin muayeneye ilaveten renkli fundus foto, otofloresan görüntüsü, optik koherens tomografi ve floresein anjiyografi tetkiklerini isterim.
Sistemik değerlendirmeyi öncelikle anamnezde dikkat çeken ilave hastalık ya da yakınma varsa isterim. Örneğin; Cushingoid görünüm varsa sistemik değerlendirme önerilebilir. Kan basıncı ölçümü önemli olabilir. Bunun dışında başta steroidler olmak üzere kullandığı ilaçlar da sorgulanmalıdır.
RC: Böyle bir hasta size başvurunca hasta ve yakınlarına neler söylersiniz?
HÖ: Görme merkezinde sıvı birikmesi olduğunu, bunun sıklıkla bu hastalığa yatkın ve stresli kişilerde görüldüğünü ve çoğunlukla 3-4 ay içinde belirgin bir görme azlığına neden olmadan kendiliğinden gerileyip geçebileceğini, bunun için takibin gerekli olduğunu, daha az bir olasılıkla geçmediği ya da kronikleştiği takdirde tedavi gerekebileceğinden bahsederim. Ayrıca bir süre sresten olabildiğince uzak kalmasını öneririm. Bir de mecbur kalmadıkça kortizonlu ilaç kullanmamasını da öğütlerim.
RC: Bu atakla gelen hastada hemen tedavi etmeyi düşünür müsünüz?
HÖ: Hastayı ilk gördüğümde öykü kısa süreli ve atak ilk atak ise kesinlikle izlemeyi tercih ederim. Kısacası akut bir atağı hemen tedavi etmem.
RC: Hastayı ne zaman kontrole çağırırsınız ve kontrolde hangi tetkikleri yaparsınız?
HÖ: Hastayı yaklaşık 2-3 ay sonra kontrole çağırırım. Eğer SRS persistans gösteriyor ise kontrolde rutin muayeneye ilaveten renkli fundus foto, otofloresan görüntüsü, optik koherens tomografi ve floresein anjiyografi (mümkün ise İSYA ile birlikte) tetkiklerini isterim. OCT’de özellikle koroidin iyi görüntülendiği OCT çekim modlarını da (EDI - Swept Source OCT) kullanırım.
RC: Kontrolde gördüğünüz hangi bulgular size tedavi etmeyi düşündürür?
HÖ: İzlemde görme keskinliğinde düşme oluyorsa, retina altı sıvı azalmıyor ya da artıyorsa tedavi gündeme gelmelidir. Zamanında tedavi kalıcı RPE hasarlarını önleme açısından önemlidir.
RC: Tedavi etmeyi düşünürseniz ilk tercihiniz ne olur? Nasıl bir tedavi uygularsınız?
HÖ: Tedavide ilk tercihim eğer RPE hasarı gözükmüyor, görme keskinliği nispeten iyi (≥0.8) ve hastanın geçirdiği ilk atak gibi görünüyorsa Eplerenon olabilmektedir. Ancak şunu da unutmamak gerekir ki her SSR olgusunda etkili olmamaktadırlar. Yaklaşık 2 aylık bir tedavi uygularım. Ancak sıvı gerilemiyor ve/veya görme keskinliği progresif olarak azalıyor ise diğer tedavi alternatiflerini değerlendiririm. Eğer maküladan uzakta fokal odak varsa termal laser yaptığım olgular vardır. Ancak foveaya yakın ve/veya multipl kaçak varlığında tercihim yarım doz PDT’dir. Hastaya bir kez PDT uygulayıp 1 ay sonra kontrole çağırırım. Sıklıkla sıvı kaybolmuş ya da çok azalmış olur.
RC: İntravitreal enjeksiyon ne zaman düşünürsünüz ve ilk tercihiniz hangi ilaç olur? Nasıl bir tedavi uygularsınız?
HÖ: İntravitreal enjeksiyonu sadece hastada sekonder KNV gelişirse uygularım.
RC: Kronik SSKR tedavisinde fotodinamik tedavinin tedavi edici etkisi için ne düşünüyorsunuz?
HÖ: Fotodinamik terapi bence halen altın standart olarak yerini korumaktadır. Özellikle koroidin kalın olduğu olgularda PDT hem anormal geçirgenliği olan koroid damarlarını oklüde ederken hem de koroiddeki artmış hidrostatik basıncı azaltarak tedaviye olumlu katkı vermektedir. Tabii ki herşey kar-zarar ilişkisi içinde değerlendirilmelidir. Tam doz PDT’den uzun dönemde olası RPE hasarı veya sekonder KNV gelişimi olasılığı nedeni ile kaçınmaktayım.
RC: Kronik SSKR tedavisinde eşik altı lazer veya mikropulse lazerin tedavi edici etkisi için ne düşünüyorsunuz?
HÖ: Eşikaltı laser veya mikropulse laserler ile direkt tedavi ettiğim vaka olmasa da başka kliniklerde yapılan vakaları takip etme şansım oldu. Bence doğru ve etkili yapıldığında sonuçlar başarılı. Ancak bazen seanslar şeklinde uygulamak zorunda kalabiliyorsunuz. İzlemde nüksler de olabiliyor.
RC: Kronik SSKR tedavisinde Eplerenon ve mifepriston ile tedavinin tedavi edici etkisi için ne düşünüyorsunuz?
HÖ: En başta görme keskinliği çok iyi iken ve RPE değişiklikleri başlamadan uygulanabilecek bir tedavi olarak düşünüyorum. Eplerenonun bu safhalarda bazen yararı olabiliyor ama olası sistemik yan etkileri nedeni ile çok uzun kullanmıyorum. Mifepriston ile deneyimim yok.
RC: Kronik SSKR tedavisinde kombine tedavinin tedavi edici etkisi için ne düşünüyorsunuz?
HÖ: Kombine tedaviler her zaman gündemde olmuştur. Ancak tedavide net bir konsensusun olmadığı SSR olgularında kombine tedavi uygulamamaktayım.
RC: Takip aralıklarınız ve tedaviyi sonlandırma kriterleriniz nedir?
HÖ: Tedavi sonrası 1. ay ve daha sonra 3. ayda hastayı kontrole çağırıyorum. Eğer 3. ayda sıvıda gerileme yok ise ya da takipte ilerleyen dönemlerde nüks olursa 2. yarım doz PDT’yi uygularım. Sonrasında da ilk yıl için 3 aylık, ikinci yıl için 6 aylık izlemler yapıyorum. Özellikle 55 yaş üzeri olgularda pakikoroid spektrumu içindeki diğer hastalıklar açısından da hastayı izlemek gerekir diye düşünüyorum. Bir yıl sonunda sıvı yok ise veya sıvı ve görme keskinliği stabil ise hastayı 6 aylık izlemlerde tutmak kaydı ile tedaviyi sonlandırıyorum.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
HÖ: Spontan regresyon oranının yüksek olması nedeni ile akut SSR’de gereksiz tedavi yapılmamalıdır. Ayrıca hastaları uzun dönemde olası sekonder komplikasyonlar ve nüksler açısından da izlemek gereklidir.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.
HÖ: Görüşlerimi paylaşma fırsatı verdiğiniz için ben teşekkür ederim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Hakan ÖNER ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Öner H, Çıtırık M, Teke MY. Kronik Santral Seröz Koryoretinopati tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Hakan ÖNER’in Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/07/2019).
