Retinitis Pigmentoza ve Maküla Ödemi tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Ayşe ÖNER’in Uzman Görüşü
Okuma:752
RC: Değerli Hocam öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
AÖ: 1996 yılında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldum, 2002 yılında Erciyes Üniversitesi Göz Hastalıkları AD’dan Göz Hastalıkları ihtisasını aldım. 2008 yılında Doçent, 2013 yılında Profesör ünvanını kullanmaya hak kazandım. 2008 yılında European Board of Ophthalmology sınavına katılarak FEBO ünvanını aldım. Erciyes Üniversitesi’nde çok sayıda akademik ve idari görevlerde bulundum. Türk Oftalmoloji Derneğinin, Tıbbi Retina, Vitreoretinal Cerrahi ve Elektrodiagnostik Birimlerine üyeyim ve aktif olarak birim çalışmalarına katılmaktayım. Yurt dışı ve yurt içi hakemli dergilerde 100’ü aşkın yayınım bulunmaktadır. Kliniğimizden bahsetmek gerekirse, Erciyes Üniversitesi Göz Kliniği 1975 yılında kurulmuş olup, Anabilim Dalı’mız 5 profesör, 1 doçent, 2 yardımcı doçent, 1 uzman doktor ve 13 araştırma görevlisi ile rutin muayene hizmetlerine ilaveten glokom, şaşılık, Üvea-Behçet, kornea, kontakt lens, medikal ve cerrahi retina, nörooftalmoloji, okuloplastik- orbital ve lakrimal cerrahi, refraktif cerrahi, elektrofizyoloji birimleriyle ileri cihaz donanımı ile Kayseri ve çevresine hizmet vermektedir.
RC: Hocam izninizle olguya geçelim. 25 yaşındaki bayan hastanın her iki gözünde 2 aydır görme azlığı şikâyeti olup görme keskinlikleri sağ gözde 0,3 sol gözde 0,1 seviyesindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Sistemik sorguda özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş sorgulamada uzun zamandan beri gece görmede azlık ifadesi alınmaktadır. Soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü yoktur. Hastanın renkli, FA ve OCT görüntülerini görmektesiniz. Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?
AÖ: Olgunun gece görmede azlıktan bahsetmesi retinal distrofileri düşündürmektedir. Renkli fundus fotoğrafında her iki gözde optik diskte bal mumu rengi solukluk, disk kenarlarında hafif siliklik, periferik retinada pigment epitel atrofileri ve az sayıda tipik kemik spekülleri tarzında hiperpigmente lezyonlar izlenmektedir. FA’de solda belirgin olmak üzere her iki gözde kistoid makula ödemi varlığı, optik diskte hiperfloresans, periferde pigment epitel atrofilerine bağlı hiperfloresan alanlar izlenmektedir. OCT’de dış retinal katlarda kistoid ödem, optik diskte ödem ve retinal katlar içinde hiperreflektif noktalar izlenmektedir. Bu bulgular retinitis pigmentosa (RP) hastalığını ve bu hastalığa bağlı gelişen kistoid makula ödemini (KMÖ) düşündürmektedir. RP genetik geçiş gösteren bir hastalık olup toplumumuzda akraba evliliklerinin de çok yaygın olması nedeniyle daha sık görülmektedir. Bu olguların: %10-50’sinde makula ödemi eşlik edebilmektedir.
RC: Böyle bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız? Hangi tetkikleri yaptırmayı yeterli görürsünüz? Sistemik değerlendirme rutinde uygular mısınız?
AÖ: Böyle bir olguda mevcut testlere ek olarak görme alanı değerlendirmesi ve elektrofizyolojik testleri yapmak uygun olacaktır. Elektrofizyolojik testlerden flaş ERG mutlaka yapılmalı, yapılabiliyorsa multifokal ERG de istenmelidir. Görme alanı testinde periferik görme alanı kaybının düzeyi değerlendirilmelidir. Flaş ERG, retinanın bütünündeki etkilenme düzeyini bize gösterecektir. Böyle bir olguda özellikle skotopik yanıtların azalmış olması beklenir. Beraberinde fotopik yanıtların da etkilenmiş olma ihtimali yüksektir. Multifokal ERG testi de retinanın hangi bölgelerinin etkilendiğini değerlendirmemize yardımcı olacaktır. RP olgularının bir bölümü sendromlarla birliktelik gösterebilmektedir. Ancak sistemik sorgulamada herhangi bir sendromu işaret eden bulgu yoksa rutinde olguyu sistemik değerlendirme için yönlendirmiyorum
RC: Böyle bir hasta size başvurunca hasta ve yakınlarına neler söylersiniz?
AÖ: Böyle bir olguda hastalığın seyrini ve hastanın ileride karşılaşacağı problemleri hem hastaya hem de yakınlarına net bir şekilde anlatmak gerekir. RP hastalığının ilerleyici bir hastalık olduğunu, görme kaybının ilerleyebileceğini, ileriki dönemlerde gündüz görmenin daha da bozulabileceğini, geceleri mutlaka ortam aydınlatmasına dikkat edilmesini, gece dış ortamlara çıkılması gerektiğinde destek alınması gerektiğini söylemek gerekir. Genetik geçişli bir hastalık olduğu için genetik danışma alınabilir. Olgumuz kadın olduğu için hamileliklerin hastalığı olumsuz etkileyeceğini de belirtmekte fayda vardır.
RC: Bu hastada hemen tedavi etmeyi düşünür müsünüz? Hangi bulgular size tedavi etmeyi düşündürür?
AÖ: Bu olguda makula ödeminin varlığı tedaviyi gerektirir. RP’de makula ödeminin etyolojisi tam olarak bilinmese de hem inflamatuar hem de dejeneratif nedenlerin etkili olduğu öne sürülmektedir. Günümüzde makula ödemine yönelik bazı tedavi seçenekleri mevcuttur. Her olguda bu tedaviler etkili olmasa bile bazı olgularda görmeyi arttırabileceği bilinmektedir. Ayrıca günümüzde RP hastalığının ilerlemesini yavaşlatacak bazı uygulamalar da mevcuttur. Hastaya ve yakınlarına bu seçeneklerle ilgili bilgi vermek gerekir.
RC: Tedavi etmeyi düşünürseniz ilk tercihiniz ne olur? Nasıl bir tedavi uygularsınız?
AÖ: Olgumuz daha önce herhangi bir tedavi almadığı için makula ödemi için öncelikle ilaç tedavisi önerilmesi daha uygun olur. Herhangi bir kontrendikasyon yoksa oral asetazolamid günlük 500 mg (Diazomid tablet 2X1) ilk seçenek olarak düşünülmelidir. Sadece bu tedavi ile olguların %40-80’ında anatomik iyileşme, %30-60’ın da da görme artışı elde edilebilir. Asetazolamid tedavisinin en az 1 ay verilmesi, ilacı keserken de kademeli kesilmesi gereklidir. Ani kesilmesi durumunda rebound etki oluşabilir ve makula ödemi tekrar artabilir. Bu arada yan etkiler konusunda olgunun uyarılması gereklidir. Bu tedaviyi kullanamayan olgularda topikal dorzolamid ya da brinzolamid 3X1 ilk seçenek olarak düşünülebilir. Ya da oral asetazolamid tedavisinin devamında topikal formlarla ile devam edilebilir. Topikal ilaçlar ile %20-40 oranında fonksiyonel iyileşme sağlanabilmesi mümkündür. Ayrıca etkili olması durumunda uzun süre kullanımı önerilebilmektedir. Etkinliği tam olarak kanıtlanmasa da bu tedaviye nonsteroid antiinflamatuar damlalar da eklenebilir. Nepafanak ya da ketorolak seçilebilir. Ben genelde bu kombinasyona (Asetazolamid/Brinzolamid + Nepafanak) en az 1 ay devam ediyorum.
RC: İntravitreal enjeksiyon ne zaman düşünürsünüz ve ilk tercihiniz hangi ilaç olur? Nasıl bir tedavi uygularsınız?
AÖ: Yukarıda bahsettiğim medikal tedaviyi en az 1 ay düzenli kullandıktan sonra olguyu kontrole çağırıp, anatomik ve fonksiyonel iyileşme başlamışsa ilaçlara devam ediyorum ancak hiç yanıt alamıyorsam enjeksiyon düşünüyorum. Enjeksiyon ajanı olarak intravitreal ya da subtenon triamsinolon, intravitreal deksametazon implant, intravitreal anti-VEGF’ler düşünülebilir. Son yıllarda literatürde intravitreal anti-VEGF’ler ile iyi yanıt alınan olgu serileri mevcut. Bu nedenle ben ilk etapta anti-VEGF kullanmayı tercih ediyorum. 3 enjeksiyonla yanıt alamazsam bu durumda intravitreal deksametazon implantı düşünüyorum. Yan etkilerinin daha fazla olması nedeniyle triamsinolonu çok tercih etmiyorum. Steroid kullanımı planlıyorsam mutlaka yan etkileri konusunda olguyu bilgilendiriyorum. Bu olgularda kataraktın erken yaşta başladığını biliyoruz. Kataraktı arttırmamak için her türlü steroid kullanımından kaçınmaya çalışıyorum. Çünkü katarakt cerrahisi RP hastalığının seyrini olumsuz etkiliyor. Bu nedenle kataraktı olan olgulara mümkün olduğunca geç cerrahi planlıyorum.
RC: Ne zaman kontrole çağırırsınız ve kontrolde hangi tetkikleri yaparsınız?
AÖ: Anti-VEGF yaptıysam eğer 1 ay, Dex-implant yaptıysam 2 ay sonra kontrol öneriyorum. Kontrolde rutin muayene dışında OCT ve görme alanı testlerini görmek istiyorum.
RC: Retinitis Pigmentoza ve Maküla Ödemi takibinde eşik altı lazer veya mikropulse lazerin tedavi edici etkisi için ne düşünüyorsunuz?
AÖ: Literatürde bildirilen olgular olmasına rağmen ben bu olgularda destrüktif olabilecek etkisini düşünerek lazerden kaçınıyorum. Periferik görme alanı zaten bozuk olduğu için lazerin santral görme alanını olumsuz etkileyebileceğini düşünüyorum. Bu nedenle klinikte hiç uygulamadım.
RC: Retinitis Pigmentoza tedavisinde transkorneal elektriksel stimülasyon (TES) için neler söylersiniz?
AÖ: TES haftalık seanslar şeklinde önerilen retinanın elektriksel uyarılarla indüklendiği bir yöntem. Biz yaklaşık 3 yıldır kullanıyoruz ve oldukça geniş bir olgu serimiz var. Bu yöntem RP olgularında progresyonu önlemede yardımcı olabiliyor hatta bazı olgularda görme artışına da neden olabiliyor. Ancak tedaviyi sonlandırdığınız zaman bu etkinin bir süre sonra geri döndüğünü görüyorsunuz. Bu nedenle yanıt aldığınız olgularda aralıklı olarak tedavi seansları uygulamanız gerekiyor. Ben genelde 2 ayda 8 seans uygulamadan sonra 3 ayda bir görme alanı ile takip etmeyi ve gerekirse ilave seanslar uygulamayı tercih ediyorum. Bu tedavinin ileri evre olgularda çok işe yaramadığını da hatırlatmak gerekiyor.
RC: Retinitis Pigmentoza tedavisinde plateletden zengin plazma (PRP) tedavisi için neler söylersiniz?
AÖ: Sayın Prof. Dr. Emin Özmert ve ekibine PRP uygulamasını literatüre kazandırdıkları için teşekkür ediyoruz. PRP içeriğinde bulunan büyüme faktörleri nedeniyle retinayı besleyen, destekleyen bir tedavi. Subtenon uygulama ile özellikle erken ve orta evre olgularda görme alanını genişletebiliyor. 3-4 hafta aralarla yapılan en az 3 uygulama sonrası görme alanındaki iyileşme etkisi bir süre devam ediyor. Kendi olgularımda bu iyileşme etkisinin 6 ay ile 1 yıl civarında azaldığını gözlemledim. Bu nedenle tekrar uygulama gerekebiliyor.
RC: Retinitis Pigmentoza tedavisinde gen tedavisi için neler söylersiniz?
AÖ: RP olgularında günümüze dek 100’den fazla patolojik gen saptanmış. Bu genlerin hepsini test etmek oldukça maliyetlidir. Şu anda sadece RPE65 genine yönelik Voretigene Neparvovec etken maddeli Luxturna adlı bir ilaç Amerika’da FDA onayı almış durumda. Bu ilacın etkili olması için RPE65 geninde homozigot bir mutasyon olması gerekiyor. Ancak bu gen mutasyonunun RP olgularında %15 oranında olduğu biliniyor. Bu nedenle günümüzde gen tedavisinden faydalanabilecek olgu sayısı oldukça az. Farklı genlere yönelik çalışmalar mevcut. Gelecekte tedavi ajanlarının sayısı artacaktır. Bu tedavilerle ilgili en büyük sorunun maliyet olacağını düşünüyorum.
RC: Retinitis Pigmentoza tedavisinde kök hücre tedavisi için neler söylersiniz?
AÖ: Kök hücre tedavileriyle ilgili ciddi bir yol alınmış durumda, literatürde yayın sayısı giderek artıyor. Bizim de bu konuda Faz 2 çalışmamız tamamlandı ve sonuçları Sağlık Bakanlığı’na gönderildi. Çalışmamızın sonuçlarını yayın olarak da hazırlıyoruz. Kök hücre tedavisi genetik bozukluktan bağımsız olarak kök hücrelerin salgıladığı büyüme faktörleri nedeniyle retina tabakasını destekleyen bir tedavi ve uygulama sonrası görme artışlarına ve görme alanında iyileşmelere neden olabiliyor. Uygulanan kök hücre tipine ve uygulama yerine göre etkinliği farklılık gösterebiliyor. Embriyonik kökenli hücreler daha etkin olmasına rağmen ülkemizde kullanımı yasaklanmış durumda. Biz çalışmalarımızda mezenkimal kök hücre kullandık. Faz 2 çalışmamızda suprakoroidal bir teknik ile uygulama yaptık ve güvenli, etkili bir yöntem olduğunu saptadık. Sağlık Bakanlığı ile uygulamalara nasıl devam edeceğimiz konusunda görüşmelerimiz devam ediyor. Gelecekte kök hücre tedavisinin dejeneratif pek çok göz hastalığında (YBMD, makula distrofileri, optik sinir patolojileri gibi) önemli yer tutacağını düşünüyorum.
RC: Retinitis Pigmentoza tedavisinde retinal implant tedavisi için neler söylersiniz?
AÖ: Retinal implantlar görmeyi tamamen kaybetmiş ya da sadece ışık görebilen olgularda önerilen bir tedavi seçeneğidir. Zor bir cerrahi işlem sonrasında rehabilitasyon aşaması gerektiriyor. Maliyetin yüksek olması nedeniyle ülkemiz şartlarında az sayıda olguya uygulanabildi. Hiç görmeyen olguların günlük hayata adaptasyonunda işe yarayabiliyor. Elde edilecek görmenin normal görmemizden farklı olduğunu hastaya anlatmak gerekir.
RC: Hastaların sosyal yaşam kalitesini arttırmak için önerileriniz nelerdir?
AÖ: Bu tür olgular ne yazık ki hastalığın ilerleyen dönemlerinde görme kaybının gelişmesi ile beraber sosyal ve psikolojik problemler yaşayabilmektedirler. Bu nedenle çevrelerinden destek almaları ve gerekirse psikolojik destek almaları uygun olacaktır. Ayrıca görme kalitesini artırmak adına Az Görenlere Yardım kliniklerinden destek almaları önerilebilir.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
AÖ: Günümüze dek bu hasta grubuna ne yazık ki fazla yardımcı olamadık. Ancak tedavi anlamında önemli adımlar atıldığını söyleyebiliriz. Umarım gelecekte çaresiz olarak bilinen bu hastalıklarda hastalarımıza farklı tedavi seçenekleri sunabileceğiz.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.
AÖ: Davetiniz için asıl ben teşekkür ederim. Saygılarımla.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Ayşe ÖNER ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Öner A, Çıtırık M, Teke MY. Retinitis Pigmentoza ve Maküla Ödemi tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Ayşe ÖNER’in Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/09/2019).
