Retinoblastom tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Murat TUNÇ’un Uzman Görüşü
Okuma:650
RC: Hocam, öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
MT: 1996-1998 yılları arasında TUBITAK NATO Bursu ile Amerika’da University of California, San Francisco’da Prof. Devron Char yanında Oküler Onkoloji alanında ‘Clinical Fellowship’ eğitimi alım. 2004 Yılında Fulbright Fellowship bursu kazanarak Doheny Eye Institute’da Retina Fellow olarak çalıştım. Türk Oftalmoloji Derneği Oküler Onkoloji Birim Başkanlığı ve Sekreterliği görevlerini yürüttüm. Türkiye’de Sağlık Bakanlığı bünyesindeki ilk ve tek ‘Oküler Onkoloji’ merkezini Ankara Numune Hastanesi bünyesinde kurarak 5 yıl bu birimin yöneticiliğini yaptım. 2018 yılında Ankara’da Tunç Göz Kliniği’ni kurarak Oküler Onkoloji ve Orbita alanında ağırlıklı olarak çalışmaya başladım. Oküler Onkoloji hastalarının tedavisi multidisipliner işbirliği gerektiren bir alandır. Bu nedenle biz de çeşitli merkezlerle işbirliği halinde hastalarımız için en ileri tedavi yöntemlerini uygulama çabası içindeyiz. Örneğin Radyoterapi için Ankara’da hastamız için en uygun Cyberknife, Truebeam merkezleri ile Intraarteriyel kemoterapi ve radyoaktif plak tedavisi için İstanbul’da Medipol Üniversitesi ile afiliasyon işbirliğimiz vardır. Bu sayede oküler onkoloji hastalarımıza en ileri çağdaş tedavi yöntemlerini ‘Multidisipliner İşbirliği’ anlayışı ile sağlıyoruz. Bu şekilde bir organizasyonel altyapıya sahip olmamız ve hastalarımızla yakından ilgilenmemiz klinik başarımızdaki en önemli etkendir.
RC: Hocam izninizle olguya geçelim 4 yaşında erkek hastanın sağ gözde yaklaşık 6 ay önce dışa kayma şikâyeti başlamış. Az gördüğünü aile fark etmemiş. Aile dışa kaymayı 9 ay önce geçirmiş olduğu bir travmaya bağlamış. Hastanın muayenesinde görme düzeyi sağda el hareketleri (EH) sol göz tam düzeyindeydi. Sağ gözde lökokori ve ekzotropia mevcuttu. Göz içi basınçları normal sınırlardaydı. Biyomikroskobik muayenede ön kamara temiz, pupil alanında lökokori ve vitreusta beyaz opasiteler mevcuttu. Sistemik sorguda özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş ve Soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü ve daha önceden geçirilmiş görme azlığı öyküsü yoktur. Hastanın USG ve MR görüntülerini görmektesiniz. Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?
MT: Öncelikle 4 yaş ve altı bir hastada lökokori ve şaşılık olması durumunda mutlaka göz içi tümöral oluşumlardan ve özellikle de retinoblastomdan şüphelenmek gerekir (Resim 1). 2000’i aşkın olgunun meta-analizi yapılan bir araştırmada Retinoblastomlu olguların %25’inde ilk bulgu olarak şaşılık görüldüğü ortaya konmuştur. Bu gibi retinoblastom şüphesi olan bir olguda öncelikle yapılması gereken tetkik göz ultrasonografisidir (USG). Ultrasonda hastamızda gördüğümüz gibi tümöral kitle içerisinde kalsifik odakların görülmesi retinoblastom lehinedir. Nadiren bazı benign tümörlerde ve kronik retina dekolmanı yapan konjenital anomalilerde de ultrasonografide kalsifikasyon izlenebilir ancak hastamızda olduğu gibi solid bir tümöral kitle içinde belirgin kalsifiye nodüller Retinoblastomun tipik bulgusudur (Resim 2). Bu olgularda bilgisayarlı tomografi ile de kalsifik lezyonlar tespit edilebilir ancak olası radyasyon yan etkilerinden kaçınmak adına genelde bu olgularda tekrarlayan BT tetkiklerinden kaçınıyoruz. Bu tip olgularda bazı durumlarda kısa sürede anestezi olmaksızın sedasyonla çekim sağlayan spiral BT’den yararlanılabilir. MR görüntülemede olgumuzda olduğu gibi kontrast tutulumu yapan solid kitle ve USG’deki kalsifiye görünüm retinoblastom tanısı için yeterlidir. Resim 3’de T2 Orbital MR’da solid yapı, Resim 4’te T1 Orbital MR’da tümörün kontrast tutulumu izlenmektedir. Ayrıca ultrasonda belirgin vitreus tohumlanması da (Resim 2) ileri evre (Evre D) bir retinoblastom olgusu ile karşı karşıya olduğumuzu ifade ediyor. Lezyonun tek taraflı olması nedeniyle bu bir sporadik mutasyonlu Rb olgusu olarak düşünülebilir. Biliyorsunuz jenerik mutasyonlu (ailesel geçişli) olgular çift taraflı oluyor.
RC: Böyle bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız? Hangi tetkikleri yaptırmayı yeterli görürsünüz? Sistemik değerlendirme rutinde uygular mısınız?
MT: Böyle bir hasta ile karşılaştığımızda öncelikle dilate bir fundus muayenesi yapmamız gerekir. Tetkik olarak da öncelikle ultrasonografi çok değerli bilgiler verir. Bu ilk değerlendirme ardından mutlaka yapılması gereken tetkik genel anestezi altında her iki gözün dilate fundus muayenesidir. Pupillerin dilate edilerek ve indentasyon ile retina periferinin taramasının yapılması bize perifer yerleşimli tümör odaklarının tespiti ve hatta aynı seansta lokal tedavi yöntemlerinin (kriyoterapi ve lazer gibi) uygulanmasına imkân verir. Bu değerlendirmelerin ardından eğer retinoblastom tanımız kesinleştirilirse bir sonraki aşamada hastanın bir pediatrik onkoloji uzmanı tarafından sistemik yönden değerlendirilmesi gerekir. Bu değerlendirmede hastanın kemik iliği ve sistemik yayılımının olup olmadığı araştırılır. Sistemik bir pediatrik onkolojik değerlendirmeyi biz rutin olarak tüm olgularımızda yapıyoruz. Ancak kemik iliği incelemesi gibi invaziv yöntemler rutin değildir. Bu tarz ileri tetkiklerin gerekliliği pediatrik onkolojik değerlendirme sonrasında kararlaştırılıyor.
RC: Böyle bir hasta size başvurunca hasta ve yakınlarına neler söylersiniz?
MT: Hastalar genelde bize retinoblastom şüphesi nedeniyle refere ediliyor. Bu durumda aile doğal olarak stresli ve tedirgin oluyor. Öncelikle tanıyı kesinleştirmeden hasta yakınlarının endişesini artıracak yaklaşımlardan kaçınmak gerekir diye düşünüyorum. Ancak tanı kesinleştikten sonra da hasta yakınlarına bilgilendirici, tedavi seçenekleri konusunda aydınlatıcı bilgiler vermek gerekir. Retinoblastom tedavisinin uzun soluklu bir süreç olduğu anlatılmalı, ailenin tedavi sürecinde bizimle işbirliği yapması sağlanmalıdır. Güncel tedavi yöntemleri ile retinoblastomda tedavide başarı oranları çok yüksek olsa da sonuçta bunun bir malign tümör olduğu, nüksedebileceği; görmenin, gözün ve hatta yaşamın kaybına neden olabileceği gerçeği göz ardı edilmemelidir. Hasta yakınları yaşamın ilerleyen dönemlerince çocuğun ikincil tümörlere maruz kalabileceği ve sürekli bir takip kontrol altında tutulma gereği konusunda bilgilendirilmelidir. Belirtmek istediğim bir diğer önemli husus, bilateral ve jerminal mutasyonlu olgularda yeniden çocuk sahibi olacak anne-babalara genetik danışmanlık verilmesi gereğidir.
RC: Tedavide ilk seçenek olarak ne düşünürsünüz?
MT: Günümüzde selektif oftalmik intraarteriyal kemoterapi uygulaması bu tümörlerin tedavisinde birinci basamak tedavi yöntemi olarak ortaya çıkmıştır. Selektif oftalmik arter içi kemoterapide melphalan, thiotepa ve carboplatin gibi ajanlar, kasıktan girilen anjiyokataterlerin oftalmik artere uzatılarak süperselektif bir tedavi olarak sadece göze yönelik uygulamasıdır (Resim 5). Bu yöntemle sistemik ilaç toksisitesi minimaldir. Her ne kadar bu olgularda uygulamaya bağlı bazı santral sinir sistemi komplikasyonları bildirilmiş olsa da başarı oranı yüksek bir uygulamadır. Evre D retinoblastom olguları dahi bu yöntemle başarıyla tedavi edilebilmektedir. Tedavi seçiminde olgunun tek-çift taraflı olması, evresi, hastanın sistemik durumu da önemlidir. Örneğin eğer bu olgu Evre E bir retinoblastom olsaydı tek taraflı olmasından dolayı öncelikle enükleasyon düşünülebilirdi. Ailenin yaklaşımı da elbette önemlidir. Aynı olgu üzerinden konuşursak eğer bu olguda BOS tutulumu olsa idi bu durumda öncelikle sistemik kemoterapi uygulamak gerekirdi.
RC: Hastayı ne zaman kontrole çağırırsınız ve kontrolde hangi tetkikleri yaparsınız? Kontrollerde hangi bulgular size tedavi etmeyi düşündürür?
MT: Selektif intraarteriel kemoterapi uyguladığımız olgularda genelde bir-iki ay sonra kontrole çağırıyoruz. Eğer tümörde istediğimiz küçülmeyi görmediysek veya büyük bir tümör söz konusu ise 2.-3. Kez uygulama yapılabiliyor. Eğer tümörde küçülme belirgin ise lokal tedaviler (kriyoterapi, lazer, TTT) uygulayabiliyoruz. Hasta stabil hale geldikten sonra üç ayda bir kontrole çağırıyoruz. Ultrasonografi ve genel anestezi altında muayene tekrarı gerekebiliyor. Özellikle periferde yeni tümör odakları çıkabiliyor. Bu lezyonlar tespit edildiğinde lokal yöntemlerle kontrol edilmesi genelde mümkün oluyor. Tedavi sonrası vitreus tohumlanması düzelmedi ise intravitreal melphalan uygulaması da yapabiliyoruz.
Hastaların yılda 2-3 kez sistemik yönden Pediatrik Onkoloji tarafından değerlendirilmesi de önemlidir. Ancak eğer tedaviye rağmen tümörde büyüme söz konusu ise bu durumda enükleasyon kaçınılmaz olabiliyor. Örneğin Resim 6’da tedavi sonrası gerilemiş tümörde regresyon paterni izlenirken optik disk etrafında perifere de yaygın devamlılığı olan multiple nüks retinoblastom odakları izleniyor.
RC: Bilateral olgularda tedavi yaklaşımında farklar var mı?
MT: Bilateral olgularda da intraarteriyel selektif kemoterapi her iki göze uygulanabiliyor. Ancak bu olgularda özellikle bir gözde ileri evre bir tümör varsa sistemik intravenöz kemoterapi ile kemoredüksiyon ardından intraarterial kemoterapi veya intravitreal kemoterapi ve diğer lokal teknikler (lazer, kriyoterapi, TTT, intravitreal kemoterapi ve lokal plak brakterapi) etkili olabiliyor. Bu olgularda en azından bir gözün kurtarılması ve görmenin korunmasını hedefliyoruz. Tabii olguya göre her iki gözde de gözü ve görmeyi koruma imkanımız da olabiliyor. Görüleceği üzere bu hastaların takip ve tedavisi yoğun emek, özen ve zaman gerektiren bir süreçtir.
RC: Retinoblastom tedavisinde diğer seçenekler ve cerrahi uygulamalardan da bahseder misiniz?
MT: Oftalmik intra arteriyel selektif kemoterapi öncesinde sistemik kemoterapi ve kemoredüksiyon ilk seçenek tedavi idi. Günümüzde de bilateral ve bir gözde büyük bir tümör varlığında ilk seçenek olarak hala uygulanabilir bir tedavi seçeneğidir. Tek taraflı olgular eğer Evre E ise enükleasyon ailenin yaklaşımına göre önerilebilir. Aileler çok ileri evre bir olgu da olsa gözün alınmasına direnç gösterebiliyor. Bu durumda önce konvansiyonel tedaviler yani intraarteriyel veya intravenöz kemoterapi ardından tümör kontrol altına alınamazsa son tercih olarak gözün alınması önerilebilir. Gözün enükleasyonunda bu olası bir optik sinir tutulumunda cerrahi sınırda tümör olması riskine karşı bu olgularda optik sinirin mümkün olduğunca geriden kesilmesi önemlidir. Cerrahi sınırda tümör olması durumunda ilave sistemik kemoterapi gerekir.
Bir diğer cerrahi uygulama vitreus tohumlanması olan olgularda göz içi melphalan enjeksiyonudur. Lokal bir tedavi olarak oldukça etkilidir. Ancak göz dışına tümör inokülasyonuna neden olmamak üzere dikkatli ve bazı tedbirler alınarak uygulanmalıdır.
Günümüzde oldukça az kullanılan ancak etkin bir başka cerrahi yöntem de radyoaktif plak brakiterapisidir. Radyoaktif plak brakiterapisinde lezyonun bulunduğu sklera alanına yerleştirilen plak ile lokal bir radyoterapi verilir.
Geçmişte kullanılan eksternal radyoterapi ise orbita gelişimini bozması, deformiteler yapması ve sekonder malignite gelişimine neden olması yüzünden günümüzde neredeyse tamamen terkedilmiştir.
RC: Rb gen temelli bir hastalık olduğuna göre gen tedavileri uygulanabiliyor mu?
MT: Jenerik mutasyonu olan ailesel olgularda tüp bebek yöntemleriyle blastokist aşamasında embriyoda pre-implantasyon genetik tanı ile Rb1 geninin tespitine çalışılsa da mozaisizm gibi çeşitli nedenlerle bu yöntemle kesin bir tanı imkanı henüz elde edilememiştir. Etik faktörler engel olmaz ise, gelecekte potansiyel olarak bu tarz yöntemler uygulamaya geçebilir. Ancak henüz rutin ve etkin bir yöntem mevcut değildir.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
MT: Retinoblastom şüpheli olguların ayırıcı tanı yönünden mutlaka bir oküler onkoloji uzmanları tarafından değerlendirilmesi önem taşır. Bu hastaların tanı-tedavi-takibi multidisipliner işbirliği gerektiren zorlu bir süreçtir. Böylesine hassas bir süreçte aileye yaklaşım ve iletişim de sürecin önemli bir parçasıdır. Her hastanın klinik seyir ve tedaviye cevabının farklı olabileceği unutulmamalı, dinamik ve esnek bir tedavi yaklaşımı izlenmelidir. Profesyonel ve oküler onkoloji prensiplerine uygun yaklaşımlarla bu tümörlerde yüksek başarı oranları elde edilebileceği bir gerçektir, ancak retinoblastomun bir malign tümör olduğu, tedaviye rağmen nüks ve metastazların olabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır. Özellikle jerminal mutasyonlu olgularda ailelerin genetik danışmanlık almaları önemli bir ayrıntıdır.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.
MT: Ben teşekkür ederim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Murat TUNÇ ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Tunç M, Çıtırık M, Teke MY. Retinoblastom tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Murat TUNÇ’un Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/10/2019).
