Yaşa Bağlı Maküla Dejeneresansı Tedavisinin Geleceği-1


Okuma:382

Yaş tip yaşa bağlı maküla dejeneresansı (YBMD) tedavisinde anti-VEGF (vasküler endotelyal growth faktör) ajanların yaygın kullanımının 10 yıllık sürecine ulaşılmıştır. Fakat retina uzmanları bu son 10 yıllık dönemde geriye dönüp baktıklarında, zamanlarının çoğunu enjeksiyon odaları ve ameliyathanelerde geçiriyor olduklarını görmektedirler. YBMD tedavisinde lazer fotokoagülasyon, transpupiller termoterapi ve fotodinamik tedavi gibi sızdıran damarların hedeflendiği ve genellikle sağlıklı dokuların da onlarla birlikte harap edildiği tedavi modaliteleri artık geride bırakılmıştır.

Günümüzde sağlık güvence limitleri içerisinde hastalara hizmet verilebilmekte ve bazen zorluklarla karşı karşıya kalınmaktadır. Şu anki standart tedavi uzun vadede de kalıcı olacak gibi görünmemektedir.

YBMD Tedavisinde Enjeksiyon Sıklığı

Anti-VEGF ilaçların aylık enjeksiyonlarının görme kaybını durdurduğu hatta görsel kazanım sağladığı gösterilmiştir. Her ne kadar bu çalışmalar YBMD tedavisinin geliştirilmesinde çığır açmış olsa da, abartılı ve bazen tahammül edilemeyecek düzeye ulaşan tedavi rejimleri beraberinde potansiyel enjeksiyon riskleriyle (endoftalmi, inflamasyon, retina dekolmanı, göz içi basıncı yükselmesi, oküler kanama gibi) hekimleri enjeksiyon sıklığını daha aza indirecek yolların aranmasına sevk etmiştir

Gerekli olduğunda enjeksiyon (PRN) ve sonrasında geliştirilen tedavi et ve uzat (treat and extend) protokolleri gibi çeşitli alternatif tedavi protokolleri geliştirilmiştir. 2015’te ABD’deki 586 retina uzmanıyla yapılan retinada global trendler anketine göre yanıt verenlerin %90’dan fazlası bu alternatif tedavi protokollerini veya kombinasyonunu kullanmaktadır. %12 PRN yöntemini kullanırken, %66 tedavi et ve uzat protokolünü takip etmekte ve %19’luk grup ise bu iki protokolü bir arada kullanmaktadır.

PRN tedavi şeması işe yarayabilir, ancak bu uygulama hastaları aylık kontrole çağırmak ve görme azalmasının önüne geçmek için tekrar tedaviler içeren katı rehberler içermektedir. Tedavi et ve uzat protokolünün de tedavi masraflarını azalttığı ve görme keskinliğini artırdığı gösterilmiştir; ancak bu protokol de yakın ve sık hasta takibi gerektirmekte ve deneme-yanılma yöntemine dayanmaktadır.

HORIZON, CATT ve SEVEN-UP çalışmalarına göre görme keskinliğinin uzun süreli geri kazanımında en etkili tedavi, ilk sene içerisinde en az 7-8 intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu yapılması, ikinci senede de 5-6 intravitreal enjeksiyonun yapılması ve optik koherens tomografiyle yakın aralıklarla kontrol uygulanmasıdır.

Sık aralıklarla yapılan tedavilerin etkinliği kanıtlanmış olmasına rağmen, sağlık sigortasından yararlanan hastalarla yapılan geniş çaplı bir araştırmada hastaların çoğunun en iyi görsel sonuca ulaşmak için gerekli olan enjeksiyon sayısına ulaşmadığı gösterilmiştir. Çalışma 2006-2010 yıllarında 459.237 sigortalı hastayı içermekte olup hastalara yapılan anti-VEGF enjeksiyon sıklığının klinik çalışmalarca tavsiye edilenden az olduğunu göstermiştir. Çalışma ayrıca tedaviye devam etmeme oranının yüksek olduğunu göstermiştir (24 ayda %71). İlk tedaviden sonraki birinci yılda tedavi edilen gözlerin %59’una 1 ile 4 arası, %22’sine ise 7 ve daha fazla enjeksiyon yapılmıştır. Genel ortalama 4,3 enjeksiyondur.

2006-2011 yılları arasında 19.000’den fazla yeni tanı almış neovasküler YBMD hastasının analizine göre yıllık ortalama ranibizumab ya da bevacizumab enjeksiyon sayısı 4,6-6,9 arasındadır. Bu sayı da kontrollü klinik çalışmalarda gösterilmiş olan mükemmel görsel sonuçlar için gerekli aylık enjeksiyondan bariz şekilde düşüktür. Hastaların gerçek hayatta yetersiz tedavisi ve değerlendirilmesi birçok çalışmada da ortaya konmuş ve anti-VEGF tedavisi alan hastalar klinik uygulamalarda birçok klinik çalışmadaki hastalara göre daha az sıklıkta takip edildiği ve hastalara anlamlı olarak daha az enjeksiyon yapıldığı belirlenmiştir.

Anti-VEGF tedavi ile ilişkili klinik çalışmalar tedavi şekillerini değil, yalnızca iddiaları gösterdiğinden gözlemlenen enjeksiyon sıklığı, hasta takibi ve görsel keskinlik gibi klinik sonuçlar arasında ilişki değerlendirilmemiştir. Yine de, yapılan enjeksiyon sayısının kazanılan harf sayısı ile sıklıkla korele olduğu bilinen bir gerçektir. Enjeksiyon sayısı düştükçe bu kazanımların sağlanması probleme dönüşür. Yeni tanı alan yaş tip YBMD hastalarının gerçek hayattaki tedavilerinin görsel sonuçlarının, prospektif klinik çalışmalarda elde edilen görsel keskinlik kazanımlarına göre bariz şekilde az olduğu son çalışmalarda gösterilmiştir. Yaklaşık 340 yeni YBMD tanısı almış gözlerin analizinde 12 ay sonunda ortalama 5,5 enjeksiyon ile ortalama harf kazanımı 5,3 olarak bulunmuştur.

Bunların sonucu olarak YBMD araştırmalarının büyük bir bölümü tedavi maliyetini azaltmak ve daha önemlisi görsel sonuçları iyileştirmek adına devamlı salınımlı anti VEGF ajanlar üzerine yoğunlaşmaya başlamıştır.

Arka segmente sürekli, uzun süreli tedavi vermek hastalar ve hekimler için avantajlı olabilir. Görmeyi uzun vadede koruyacak aynı zamanda daha düşük maliyetli ve daha az külfetli olan ve sistemik yan etki riskini de en aza indiren bir seçenek, YBMD tedavisinde potansiyel olarak önemli değişikliklere yol açabilir. Birçok şirket bu hedefe ulaşmak için çalışmaktadır.

[Kaynak: 1- Singer MA, Awh CC, Sadda S, et al. HORIZON: an open-label extension trial of ranibizumab for choroidal neovas­cularization secondary to age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2012;119(6)1175-1183. 2-Rofagha S, Bhisitkul RB, Boyer DS, et al. Seven-year outcomes in ranibizumab-treated patients in ANCHOR, MARINA, and HORIZON: a multicenter cohort study (SEVEN-UP). Ophthalmology. 2013;120(11):2292-2299. 3- Ho AC. The Future of Long-Term AMD Treatment. Retina Today. 2015; 2015 October: 72-75. 4- Holekamp NM, Liu Y, Yeh W, et al. Clinical utilization of anti-VEGF agents and disease monitoring in neovascular age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2014;157(4):825-833.]

Not: Katkılarından dolayı Dr. Aslıhan Esra Omay ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitemizdeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Omay AE, Çıtırık M, Teke MY. Yaşa Bağlı Maküla Dejeneresansı Tedavisinin Geleceği-1. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/11/2019).