Diyabetik Traksiyonel Retina Dekolmanlarında Vitrektomi Cerrahisi için Önemli Noktalar-1


Okuma:443

23, 25 27 Gauge Seçimi Diyabetik traksiyonel retina dekolmanında (TRD) 23-gauge enstrümantasyon vitreus jelini çıkarmada etkili olsa da daha büyük kesici ağzı ve daha agresif akışkanlar nedeniyle iatrojenik yırtıklara yol açabilir.

Çoğu diyabetik TRD vakası için 25 gauge enstrümantasyon uygundur. Vitreus jelini çıkarmada etkilidir ve kesici ağzı, yapışık fibrovasküler plakların çoğunu güvenli bir şekilde incelemek ve ayırmak için yeterince küçüktür. Gerekirse, 25-gauge portlar ayrıca silikon yağı tamponadının verilmesine izin verir, ancak 27-gauge kanül ile silikon yağı da rapor edilmiştir.

Diyabetik TRD için 27 gauge son yıllarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak vitreusun çıkarılması kısmen daha yavaştır. Ayrıca, silikon yağı verme ve alma etkinliği önemli ölçüde azaldığından, 27 gauge enstrümantasyonu tek başına kullanmayan cerrahlar da vardır. Ek olarak, endoillüminasyonun 27G ile nispeten loş olduğu düşünülmektedir. 27-gauge enstrümantasyonun üstün olduğu alan, kesiciyi ince, künt bir seçim olarak kullanma ve iskemik, atrofik retinanın üzerindeki yapışık zarları segmentlere ayırma becerisidir. Kesicinin hareketinin güvenliğini ve özgüllüğünü en üst düzeye çıkardığı için yapışık zarları incelemek ve çıkarmak için hem vakumun hem de kesme hızının düşük olduğu anlık vitrektomi ayarını kullanma eğilimi artmaktadır.

Çok yoğun bir vitreus kanaması durumunda 23 veya 25 gauge enstrümantasyon kullanımını düşünenler de vardır. Her iki durumda da membran diseksiyonu daha küçük, daha hassas bir kesici tarafından daha iyi yapılacağı kanaati varsa bu aşamada 27 gauge kesiciye başvurulabilir. Şu anda diyabetik TRD vakalarının yaklaşık yarısında 27 gauge ekipmanı 23 veya 25 gauge portlarla hibrit bir şekilde kullanılmaktadır. Zamanla enstrümantasyondaki düzenlemeler ile bu oran düşebilecektir.

 

Membran Disseksiyonu Teknikleri

Tercih edilen yaklaşım, posteriordan anteriora, en güvenli, en erişilebilir cerrahi zeminde membran soymaya odaklanmaktır. Forseps veya kesici ile preretinal membranların manipüle edilmesi, diseksiyondan önce çok şey ortaya çıkarabilir. Cerrah, nörosensoriyel dokunun sıkı bir şekilde bağlı olduğu optik diskin yakınından başlayarak, periferde genellikle izin verilenden daha fazla kuvvet uygulayabilir. Forseps ile hyaloidin diskten kaldırıldığı vakalar da olmaktadır. Bu, traksiyonun serbest bırakılmasında ve uygun düzlemin oluşturulmasında etkili olabilir, ancak aynı zamanda, vakanın hemen başlangıcında, rahatsız edici olabilen posterior juxtapapiller yırtıklara (tipik olarak şiddetli kanama ile) neden olabilir. Günümüzde forseps ile hyaloidin diskten kaldırıldığı manevralardan kaçınılmaya çalışılmaktadır.

27 gauge enstrümantasyonla, traksiyonda gerekli azalmayı elde etmek için optik diski radyal olarak diseke etmek daha kolay ve daha güvenlidir. Kor vitrektomiyi takiben ve vaka boyunca tekrar tekrar vitreus adezyonlarını görmek için intraoküler triamsinolon kullanılmalıdır. Vitreoskizis TRD’de yaygındır ve hepsinin çıkarıldığı düşünüldükten sonra steroid partikülleri ile arka vitreus kalıntısı görülebilmektedir ve bu oran az değildir.

Cerrahide amaç, mümkün olan en iyi görsel sonucu elde etmek için gereken minimum miktarı disseke etmektir. Bir prosedür başarılı bir şekilde ilerlerken, açgözlü olmak ve preretinal fibrovasküler proliferasyonun hepsini ortadan kaldırmak istemekten daha kolaydır. Arka kutba odaklanmak ve zarları minimalist bir şekilde segmentlere ayırmak, iyatrojenik yırtıkları ve silikon yağı tamponadı ihtiyacını önlemeye yardımcı olur. Yaklaşım ne kadar agresifse ve diseksiyon ne kadar periferik ise yırtığa neden olma olasılığı o kadar yüksektir. Hiçbir cerrah, bir göze tekrar girmek istemez, bu nedenle yeterli miktarda temizlik tüm cerrahların bir dereceye kadar mücadele ettiği bir şeydir.

Bu durumda bimanuel bir teknik de kullanılabilir. Çoğu durumda tek elli cerrahi teknik yeterli olabilir. Dekolman tamamen traksiyonel olduğunda, 25 ve 27 gauge kesiciler işi yapabilir çünkü diseksiyon eylemine karşı koymak için yeterli doğal karşı çekiş vardır. Önemli retina hareketliliği olan kombine traksiyonel regmatojen dekolmanlarda, fibrovasküler proliferasyonların giderilmesinde bimanuel teknik yardımcı olabilir. Neyse ki, bu vakalar nadirdir.

[Kaynaklar: 1. Castillo J, Aleman I, Rush SW, Rush RB. Preoperative bevacizumab administration in proliferative diabetic retinopathy patients undergoing vitrectomy: a randomized and controlled trial comparing interval variation. Am J Ophthalmol. 2017;183:1-10. 2- Adam M, Klufas MA. Gauging Diabetic TRDs. New Retina MD, 2017, Issue 4: 36-38]

Not: Katkılarından dolayı Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz. Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz. (Çıtırık M, Teke MY. Diyabetik Traksiyonel Retina Dekolmanlarında Vitrektomi Cerrahisi için Önemli Noktalar-1. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/07/2023).