Pars Planit Tanısında Hastaya Yaklaşım; Prof. Dr. Merih SOYLU’nun Uzman Görüşü


Okuma:692

RC: Değerli Hocam Öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?

MS: Yaklaşık 30 yıldan sonra hala yuvam olarak gördüğüm Çukurova Üniversitesinden emekli oldum. Şu anda muayenehanemde hastalarımı kabul ediyor, özel bir merkezde ameliyatlarımı yapıyorum. Başlıca ilgi alanlarım medikal-cerrahi retina ve uvea hastalıklarıdır.

 

RC: Hocam izninizle bizimle paylaşacağınız olguya geçelim.

MS: 19 yaş kadın hasta birkaç aydır bulanık görme şikayetiyle başvurdu. Hastada sistemik hiçbir patoloji yok, öyküsünde her iki gözde birkaç yıldır aralıklı olarak bulanıklık ve uçuşan cisimler tarifliyor. Kızarıklık, ağrı yok. Görme 0,5, göz içi basıncı normal, önde eser tyndall dışında patoloji yok. Arka segment muayenesinde diffüz vitritis, periferik retinada snowball opasiteler ve snowbank, periferik retinal venlerde kılıflanma mevcut.

 

RC: Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?

MS: Renkli fundus fotoğraflarında vitreus inflamasyonundan dolayı fundus bulanık olarak izlenmekte. İki gözde papillalar hiperemik, periferde venlerde yer yer kılıflanma, vitrede özellikle altta yoğun olarak izlenen kartopu görünümünde opasiteler ve altta periferde kar yığını görünümünde sarı-beyaz infiltrat mevcut. FFA da papilde sızıntı, damarlarda sızıntı ve kistoid maküler ödem mevcut. OKT’de de makula da hem seröz, hem kistoid sıvı birikimi izlenmektedir.

 

RC: Böyle bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız?

MS: Bu hastalarda tanı klinik, herhangi bir diagnostik laboratuvar bulgusu yok. Ama yine tanıya yardımcı olması açısından mutlaka FFA çekmeye çalışırım. Böylece makula ödemi, retinal damarların durumunu optik siniri daha iyi değerlendirebilirim. Ayrıca hastanın takibinde de yararlı olacağını düşündüğümden renkli fundus fotoğrafını çeker, makulayı daha iyi değerlendirmek için de OKT yaptırırım.

 

RC: Hasta size diğer branşlarla birlikte sistemik değerlendirmeyi ne zaman planlarsınız ve hangi birimlere hangi tetkikler için yönlendirir siniz?

MS: Hastanın yaşına, hikâyesine, klinik bulgularına, sistemik şikâyetlerine göre farklı tetkikler isterim. Enfeksiyöz etyolojiyi mutlaka dışlamak gerek, özellikle Tbc, sifilis, Lyme akılda tutulmalı. Çocuklarda daha çok pars planit üzerinde dursam da, özellikle JIA açısından incelenmesini isterim. İlk aşamada tam kan sayımı yaptırıp, RF, ASO, CRP, sedim gibi inflamatuvar reaktanlara bakarım. Özellikle çocuklarda taklitçi sendromlar konusunda dikkatli olmak gerekir. İntermedier üveitle gelen genç erişkin ve yaşlıda klinik bulgulara göre MS, sarkoidozis, lenfoma gibi hastalıklara yönelik tetkikler isterim. Bu hastaları pediatri, romatoloji, nöroloji klinikleriyle birlikte değerlendirmekte yarar var. Bu hastada bulgular klasik pars planit görünümünde olsa da, yaşından ötürü MS’i ekarte etmek içi nöroloji konsültasyonu da isterim Herhangi bir patoloji bulunmadı ise sistemik steroidlere kontrendike bir durumu da olmadığı için 1 mg/kg oral steroid tedavisi başlarım, kısa süre için de azothiopürin (2,5 mg/kg) başlarım. Steroidi uzun sürede azaltarak keserim. Tablo gerileyip şikâyetler düzeldikten sonra da 1 yıl süreyle tedaviye devam ederim. Ancak arada hafif ataklar geçiren hastada birkaç kez peribulber steroid enjeksiyonu yaparım. Tedavi süresince kan tablosu ve karaciğer fonksiyon testlerini kontrol ederim.

 

RC: Tedavi başlamadan önce dikkat edilmesi gereken durumlar sizce nelerdir? Tedavide ilk olarak hangi seçeneği düşünürsünüz?

MS: Pars planitte merdiven tedavisi kavramı var. Daha önceleri görme keskinliği kriter olarak alınıp, ona göre tedavi başlanıyordu. Minimal inflamasyonu olan, görme keskinliği iyi olan olgularda tedavisiz takip öneriyorduk. Ancak son yıllarda hastalığı iyi tanıdığımız için, kronik seyir ve uzun sürede gelişen komplikasyonların ciddiyetini bildiğimiz için, klinik bulgulara göre, görmenin düşmesini beklemeden erken tedavi başlamak gerektiğine inanıyorum. Erken ve agressif tedaviyle komplikasyonlar oldukça azalıyor. Tedavi klinik bulgulara göre değişmekle birlikte, şiddetli göz tutulumu, ciddi görme azlığı, çift taraflı tutulum, yoğun vitritis ya da kistoid makula ödemi varsa, hastada enfeksiyöz etyolojiyi ekarte etmiş ve pars planit tanısı koymuşsam o zaman kortikosteroid tedavisi başlarım.  Kortikosteroidler hala ilk basamak tedavidir. Ancak enfeksiyonu ekarte etmek çok önemli, bir de özellikle yan etkileri iyi bilmek gerek, hastalara mutlaka tuzsuz diyet, HT ve kan şekeri kontrolü öneririm. Kemikler için de kalsiyum alımı önemli. Önde enflamasyon varsa topikal, tek taraflı tutulum, ciddi görme kaybı varsa perioküler veya intravitreal enjeksiyon, ve bilateral tutulumda sistemik uygulama ile inflamasyonu baskılamaya çalışırım. Ancak daha önce steroid kullanmış, ve tekrar şikayetler başlamışsa ilk basamak tedavide steroidlerle birlikte immünsüpressif tedavi de başlıyorum

 

RC: Muayeneleri hangi sıklıkla yaparsınız ve kontrollerde nelere dikkat edersiniz?

MS: Başlangıçta haftalık, daha sonra aylık kontroller yaparak hastanın tedaviyi tolere edip etmediğine, klinik bulguların ne kadar gerilediğine bakarım. Bu hastalarda steroide bağlı glokom gelişebileceğini unutmamak gerekir. Mutlaka her kontrolde göz içi basıncı ölçümü yapmaya çalışırım. Ayrıca periferde neovaskülarizasyon, membranlar ve traksiyonlar gelişebilir, mutlaka periferik retinayı değerlendiririm, ya indirekt oftalmoskopi ile ve indentasyon yaparak, ya da lens takarak periferi değerlendiririm. Herhangi bir traksiyondan şüphelenirsem, o bölgeyi lazerle çevrelerim. Makula ödemini de aralıklı olarak OKT çekerek takip ederim

 

RC: Uygulanan tedavinin etkinliğini değerlendirmek için nelere bakarsınız? Hangi durumlarda tedaviyi tekrar değerlendirmeye ihtiyaç olduğuna kanaat getirirsiniz? Tedavinin yetersiz olduğunu düşünürseniz ilave tedavi modaliteleriniz nelerdir?

MS: Inflamasyon baskı altına alınamıyorsa, vitritis, makula ödemi, periferde ki kartopu opasiteleri azalmıyor ya da sık tekrarlıyorsa mutlaka steroid tedavisine bir immünsüpressif ajan veya biolojik ajan eklerim.  İkinci basamakta yer alan bu ilaçların etkinliği 4- 8 haftada başladığı için, özellikle yoğun, ciddi inflamasyonu olan olgularda steroid ile birlikte immünsüpressif başlayıp, steroidleri birkaç ay içinde azaltarak kesip, immünsüpressif ilaçlarla tedaviye uzun süre devam ederim. Amaçlardan en önemlisi inflamasyonu baskılamak ve hastayı en kısa zamanda steroidden kurtarmak olmalıdır.

Çocuklarda en sık  MTX kullanıyorum, hem iyi tolere edilebilir olması, hem yan etkilerinin az olması hem de uygulama kolaylığı nedeniyle tercih ediyorum. İkinci tercih Azathioprin, bu ilaçları kullanamayan, tolere edemeyen ya da klinik bulguları gerilemeyen hastalarda ise biolojik ajanlar oldukça etkili.

 

RC: Göz içi enjeksiyon endikasyon, uygulama ve değerlendirme kriterleriniz nelerdir?

MS: Tek taraflı, ya da asimetrik tutulumu olan olgularda, yoğun makula ödeminde tercih ediyorum. Tabii glokom ve katarakt risklerini göz önünde bulundurarak bu  tedaviyi uyguluyorum. Çok hızlı yanıt alınabilen bir tedavi, gerekli olgularda 4 aydan sonra tekrar enjeksiyon yapıyorum. Burada bahsettiğim dex implant. Uzun süredir intravitreal triamsinolon uygulamıyorum. Ancak çok yoğun perioküler triamsinolon uygulamaktayım, hatta intravitreal enjeksiyondan önce hemen her olguda peribulber enjeksiyon yaparak, hastaya düzelme şansı vermek istiyorum, 6-8 hafta arayla 2-3 enjeksiyon yapıyorum, Bu enjeksiyonlarla yanıt alamazsam intravitreal enjeksiyon uyguluyorum.

 

RC: Anti TNF tedavisi endikasyon, uygulama ve değerlendirme kriterleriniz nelerdir? Anti TNF olarak ilk olarak uyguladığınız ilaç hangisidir? Diğer Anti-TNF ilaçlara geçme kriterleriniz ve sırayla tercih ettiğiniz ilaçlar hangileridir?

MS: Konvansiyonel tedaviyle inflamasyonu baskılayamadığım olgularda Infliximab ve adalimumab kullanıyorum. Adalimumabın daha etkili olduğunu düşünüyorum, ancak bu ilaçlar demyelinizan hastalıklara zemin hazırlayabildiği için dikkat edilmeli. Refrakter makula ödeminde interferon da tedavi alternatifi olarak akılda tutulmalı.

 

RC: Tedavi Sonrası ne tür komplikasyonlarla karşılaşabiliriz ve bu komplikasyonların görülme sıklığını azaltmak için neler yapılabilir?

MS: Hem ilaçlara, hem hastalığa bağlı komplikasyonlar gelişebilir. Hastadan iyi öykü alınması, yakın takip, hastalığın seyri ve ilaç yan etkileri konusunda hastaların bilgilendirilmesi ile komplikasyonların azaltılabileceğini düşünüyorum.

 

RC: Hastanın kendisinde önceden atak öyküsü olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?

MS: Tabii ki. O zaman steroidle eşzamanlı başlanan immünsüpressif bir ajan ya da anti-TNFler ilk tercihim olur.

 

RC: Hastanın ailesinde üveit öyküsü olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?

MS: Bu durumda daha yoğun tedavi, daha yakın takip yaparım.

 

RC: Takip aralıklarınız nedir? Sizce tedavi süresi ne kadar olmalıdır? Tedaviyi sonlandırma kriterleri var mıdır?

MS: Takip aralığı hastadan hastaya değişiyor, burada belli bir süreden bahsetmek mümkün değil. Özellikle 7 yaştan önce hastalığı başlayanlarda komplikasyon riski oldukça yüksek. Bu hastalarda demyelinizan hastalıklara eğilim olduğunu da biliyoruz, bu nedenle yıllarca takip etmek gerekiyor. Inflamasyon baskı altına alınmış, vitrede aktif hücre yok, sadece dejeneratif görünüm var, pars planada snowball ve snowbank temizlenmiş olgularda tedaviyi kesebiliriz. Yine de böyle olgular var, hafif vitre reaksiyonu ve KMÖ ile yıllar sonra başvuran olgular var,  bu durumda lokal (peribulber, intravitreal enjeksiyon) ile tedavi etmeye çalışıyorum.

 

RC: Gelecekte yeni tedavi yöntemleri açısından nasıl gelişmeleri ön görmektesiniz?

MS: Yan etkisi az olan, iyi tolere edilebilir, uygulama kolaylığı olan tedavi ajanlarının geleceğini ümit etmekteyim.

 

RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.

MS: Teşekkürler.

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Merih SOYLU ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Soylu M, Çıtırık M, Teke MY. Pars Planit Tanısında Hastaya Yaklaşım; Prof. Dr. Merih SOYLU’nun Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/05/2020).