Santral Retinal Arter Tıkanıklığı tanısında hastaya yaklaşım: Prof. Dr. Fevzi ŞENTÜRK’ün Uzman Görüşü


Okuma:659

RC: Değerli Hocam öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?

FŞ: Ben öncelikle istikrarlı şekilde devam eden Türk Bilim Literatürüne özverili katkılarınızdan dolayı size ve sizin şahsınızda tüm ekibinize teşekkür ederim. Ben Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun olduktan sonra Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesinde Göz İhtisasını tamamladım. Şu anda halen akademik çalışmalarıma İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalında devam etmekteyim.  Kliniğimizde kendi dalında yetkin ve deneyimli hekim arkadaşlarımız ile birlikte İstanbul da hizmet veriyoruz.

 

RC: Hocam izninizle olguya geçelim. 62 yaşında erkek hasta birkaç saat önce sağ gözde ani görme kaybı(Görme EH)  şikâyetiyle hastaneye başvurmuştur. Sol gözde görme keskinliği 0,9 düzeyindedir. Göz içi basınçları sağda 13 mmHg, Solda 14 mmHgdir. Biyomikroskobi muayene bulguları doğaldır. Fundus muayenesinde sol gözde Evre3 hipertansif retinopati bulguları mevcuttur. Sağ göz renkli, FA ve OCT görüntülerini görmektesiniz. Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?

FŞ: Bu olguda renkli fundus görüntüsü teşhis koymamızda yeterli. Teşhis akut evre silioretinal arter tutulmadan santral retinal arter tıkanıklığı (SRAT). Şimdi sırayla, renkli fundus, flöresein anjiyografi ve optik koherens tomografi görüntülerini detaylandıralım. Renkli fundus görüntüsünde silioretinal arterin beslediği fovea kenarına kadar uzanan küçük papilla-maküler demet alanı retina keskin sınırlı şekilde normal turuncu rengini koruyor. Bu alanın dışındaki santral retina bölümü arter tıkanıklığının neden olduğu iskemi sonucu sinir tabakasında gelişen ödem nedeniyle tebeşir beyazı renginde soluk görünüyor. Fovea santrali sadece fotoreseptör tabakası içerdiği için alttaki sağlam koroidin kırmızılığı yuvarlak şekilde solmuş retina ortasında belirgin hale gelmiş ve tipik Japon bayrağı veya kiraz kırmızısı görünümünü izliyoruz. Tıkalı santral retina arter dalları segmental spazm ile boncuk boncuk görünürken yer yer retinal venlerde durağan kan koyu şekilde görülmekte. Flöresein anjiyografi görüntüsünde silioretinal arterin beslediği sağlıklı alanda keskin sınırlı şekilde boyanın dolduğunu görüyoruz. Diğer alanda sağlıklı koroid dolum nedeniyle arka plan normal lekeli boya dağılımı seçiliyor. Büyük damarlarda boncuk boncuk segmentasyon şeklinde daralmalar seçiliyor. Retina büyük damarlarında boya yer yer retrograd dolduğu yerlerde kesintili hiperflöresans segmentler görülüyor. Akım olmayan ve boyanın ulaşmadığı bazı damar segmentlerinde mutlak hipoflöresan geç fazda devam ediyor. Son olarak optik koherens tomografi görüntüsünde silioretinal arterin beslediği alandan geçen kesit alanında normal retina katman yansıtıcılığı gözlenirken santral retina arter tıkanıklığı olan kesit alanlarında ödeme bağlı yüksek yansıtıcılık gösterdiği, segmentasyon detaylarının silindiği gözleniyor. İç retina ödeminin perdelemesine bağlı optik koherens tomografi ışığı tam ulaşmadığı gölgelenen dış retina katman sinyalleri azalmış şekilde görülüyor. Fovea sadece fotoreseptörlerden oluştuğu için koridor şeklinde yansıtıcılık normal olarak izlenmekte.

RC: Bu şikâyet ve bulgularla bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız?

FŞ: Retinal arter tıkanıklığı ile gelen hastada hemen arteritik tip tıkanıklığı en kısa sürede ekarte etmemiz gerekiyor.  O nedenle ilk muayenede eritrosit sedimentasyon hızı, tam kan platelet sayısı ve CRP tetkiklerini yaptırmalıyız.

Santral retinal arter tıkanıklığı (SRAT) arteritik tipi dışında diğer tiplerini de burada belirtmemiz konunun daha iyi anlaşılmasına yardımcı olacaktır; SRAT dört farklı şekilde sınıflandırabiliriz. 1. Non arteritik SRAT (NA-SRAT), 2. Geçici NA-SRAT, 3. Silio retinal arter tutulmadan olan NA-SRAT, 4. Arteritik SRAT. Klinik özellikler, doğal seyir, görme prognozu ve tedavi seçenekleri bu sınıflamaya bağlı olarak değişiklik göstermektedir.

Örneğin arteritik SRAT ve ilişkili olduğu dev hücreli arterit tanısını atlamak her iki gözde görme kaybı ile yıkıcı sonuçlar doğurabilir. 50 yaş üzerinde ve öncesinde amarozis fugaks hikayesi olan kilo kaybı, ateş, çene klodikasyosu, skalp hassasiyeti, romatizmal şikayetler ve halsizlik gibi sistemik şikayetleri de varsa dev hücreli arterit acilen ekarte edilmelidir. Çünkü eğer tanı konulup hemen agresif şekilde kortikosteroid ile tedavi edilmezse her iki gözde ciddi görme kaybı ile sonuçlanır. Tam kan, CRP ve eritrosit sedimentasyon hızı hemen bakılması gereklidir. Eğer şüpheli durum varsa flöresein anjiyografi çekilmelidir. Posterior silier arter tıkanıklığı varsa flöresein anjiyografi ile belirlenebilir.

 

RC: Bu şikayet ve bulgularla bir hasta size başvurunca ilk hangi müdahaleyi yaparsınız?

FŞ: Santral retinal arter tıkanıklığı tedavisinde bugüne kadar birçok yöntem denenmiş ve hala denenmektedir. Klasik olarak öğrenciliğimizden beri tedavide şu yöntemler önerilmekte ve faydalı olduğu iddia edilmektedir; Embolinin yerinden oynatılıp ileri doğru yer değiştirilmesi için göz masaj yapılması. Kan akımını arttırmak için parasentez ile göz içi basıncının azaltılması, asetozolamid tedavisi. SRA vasodilatasyonu, %95 oksijen ve %5 karbondioksit inhalasyonu, hastanın kese kağıdı veya naylon poşete nefes alıp vermesi ve retrobulber vasodiladatörler uygulaması ilk müdahale olarak yapılabilir.

 

RC: Ayırıcı tanıda ne düşünürsünüz?

FŞ: Oftalmik arter tıkanıklığı ayrıcı tanıda düşünmemiz gerekir. Oftalmik arter tıkanıklığında görme keskinliği ışık hissi pozitif negatif düzeyindedir. Ayrıca optik disk ödemi eşlik eder. Flöresin anjiyografide koroid ve retina damarları dolumu izlenmemektedir. Tam alan elektroretinografide ise skotopik 3.0 ve 10.0 ERG dalgasının hem fotoreseptör cevabını gösteren a dalgasının hem de iç retina cevabını gösteren b dalgasının kaybolması tanı koydurucu bulgudur.

 

RC: İleri tetkik için hangi tetkikleri ve ne zaman yaptırırsınız?

FŞ: Tekrar söylüyorum 50 yaş üzeri tüm SRAT hastalarında öncelikle dev hücreli arterit ekarte etmek için eritrosit sedimentasyon hızı, CRP ve flöresein anjiyografide posterior silier arter tıkanıklığı özellikle incelenmelidir. Arteritik SRAT ekarte edildikten sonra aslında SRAT en sık nedeni emboli olduğu için emboli kaynağı ivedilikle belirlenmeye yönelik araştırmalar yapılması gerekmektedir. Embolinin en sık kaynağı kalp ve karotis arteridir. Karotis plak varlığı aslında raporlarda üzerinde önemle durulan stenozdan daha önemli bir etyoloji belirtecidir. Bizler karotis incelemesi tetkiki isterken özellikle plak aranmasına dikkat çekilmesini öneririm. Böylece gözden kaçırmaları azaltabiliriz. Karotis stenozu eğer %70 ve daha fazla ise kan akım hızı azalması ile SRAT yapabilir. Kardiak inceleme de esastır. Kalpte en sık emboli kaynağı kapaklardır. Mitral valv prolapsusu da neden olabilir. Trans-ösefajial ekokardiyografi kalp lezyonlarının belirlenmesinde en değerli yöntemdir. Aterosklerozis karotis arter lezyonlarında sık etkendir. Bu nedenle lipit profili değerlendirilmesi gerekir. En önemli parametre LDL düzeyidir. Günümüzde LDL için sınır düzey 70 mg/dL altındaki değerdir. Ayrıca trigliserid ve kolesterol düzeyi de düşük olmalıdır. Bunun dışındaki nadir görülen sebeplerde akılda tutulması gerekir. Vasküler risk faktörü düşük olan genç hastalarda ise sistemik vaskülit düşünülmelidir. Diabetes mellitus ve sistemik hipertansiyon ile SRAT arasında ilişki olduğunu gösteren birçok çalışma mevcuttur. Kronik sistemik otoimmün hastalıklarla ilişkisi gösterilmektedir. Trombofili ile ilgili kanıtlar oldukça zayıf olduğunu söyleyebiliriz. Hematolojik hastalıklar lökemi, non Hodgkin lenfoma ve orbital lenfoma da SRAT neden olabilir. Özellikle stent, açık kalp, baş boyun cerrahisi sonrası, retrobulber, peribulber kapak ve fasial enjeksiyon sonrası göz içi gaz tamponadı nedeniyle bildirilen vakalar vardır. Oral kontraseptif kullanımı, sigara, kokain, migren, Marfan sendromu, nefrotik sendrom ve yılan ısırığı sonrası SRAT olgularına rastlanılabilir. Bu hastalarda SRAT’nı izleyen 1 ile 4 hafta içinde %20 oranında inme gelişebildiğinden nöroloji konsültasyonu da önerilmektedir.

 

RC: Bu hastada görme prognozu nasıl olur?

FŞ: Bu hastada görme prognozu geçici SRAT ile birlikte diğer SRAT tiplerine göre daha iyi beklenir. Geçici SRAT tıkanıklığında görme artışı düzeyi geçici tıkanıklık süresine, silio retinal arter tutulmayan tipinde ise silioretinal arterin beslediği alanın genişliğine bağlıdır. Bu hastada silioretinal arterin beslediği alan küçük diyebiliriz. Fovea santralini besleyemiyor. Fovea sınırına yakın olması nedeniyle görme artışı beklenebilir.  Ancak yanlış anlaşılmasın, SRAT genellikle başlangıçta %93 olguda parmak sayma veya daha kötü görme keskinliği ile kliniğe gelirler. Geriye kalan %7 olguda görme sadece 0.1 ile 0.05 düzeyindedir. Doğal seyirde düzelecekse bu ilk 7 günde gerçekleşir. Retina damar tıkanıklığı çalışmaları ile ünlü SS Hayrey ve arkadaşlarının çalışmasında görme prognozu şu şekilde bildirilmektedir.

Sonuç görme(%)	Daha iyi	Stabil	Daha kötü
NA-SRAT	22	66	12
NA-SRAT silioretinal arter tutulmadan	67	33	0
Geçiçi NA-SRAT	82	18	0
Arteritik SRAT	0	100	0

 

RC: Olguları hangi birimlere konsülte etmeyi düşünürsünüz? Neden?

FŞ: Dahiliye ve/veya kardiyoloji konsültasyonu ile emboli kaynağı araştırılır. Arteritik SRAT için romatoloji konsültasyonu ve temporal arter ultrasonografisi ve/veya biyopsisi yapılmalıdır.

 

RC: Hiperbarik oksijen tedavisi için ne dersiniz?

FŞ: Biz kliniğimizde bu hastaları hiperbarik oksijen tedavisine gönderiyoruz. Ancak literatürde olgu serileri şeklinde 10 güne kadar olan SRAT hastalarında hiperbarik oksijen tedavisi sonuçları bildirilmektedir. Bu çalışmalarda kontrol grubu yoktur. SRAT 4 saat sonra kalıcı retina hasarı oluşmaktadır. Bu tedavi verildiğinde hastanın retinasında zaten kalıcı hasar çoktan oluşmuştur. Muhtemelen faydalı etki olduysa bile bu doğal seyirden başka bir şey değildir diye düşünebiliriz.

 

RC: Anti-VEGF tedavi endikasyonu için ne dersiniz?

FŞ: Eğer iris neovaskülarizasyonu gelişirse düşünülebilir.

 

RC: Trombolitik ve Cerrahi tedavi endikasyonu için ne dersiniz?

FŞ: Güncel denenen tedaviler arasında intra-arterial trombolizis yer almaktadır. SRAT olgularının yaklaşık 2/3’ünde emboli suçlanmaktadır. Fundusa bakıldığında ancak %20 olguda emboli görünürdür. En sık kaynak internal karotis arter plak kaynaklı mikroembolidir. En sık görülen emboli çeşitleri kolesterol, platelet-fibrin ve kalsifik embolidir. Trombolitik tedavinin etkili olabileceği emboli platelet-fibrin embolisidir. Çalışmalarda en sık görülen kolesterol (%57) emboli plağıdır (Hollenhorst plağı). Kalsifik plak %9 iken platelet-fibrin plağı sadece %11 oranında bildirilmektedir. En sık oklüzyon yeri sanılanın aksine lamina kribroza değildir. Santral retinal arterin en dar olduğu optik sinire girdiği dural kılıf düzeyidir. SRAT trombolitik ajan ile tedavi seçeneği olabileceği fikri trombolitik tedavinin başarıyla etkinliği kanıtlanmış olduğu iskemik kalp hastalığı ve iskemik inme nedeniyledir. Oftalmik artere yerleştirilen kateter ile trombolitik tedavi literatürde çoğu retrospektif olgu serileri şeklinde yer almaktadır. Randomize, prospektif, çok merkezli ve kontrollü EAGLE çalışması intraarterial trombolizis ile standart tedavi karşılaştırılmaktadır. NA-SRAT olan ve semptomların 20 saatten kısa süredir olduğu olgular yer almaktadır. Çalışma ara analiz aşamasında 42 olguya intraarterial trombolizis yapılmış ve 40 hastaya ise standart tedavi uygulanmışken sonlandırılmıştır. Çalışma sonucunda iki gurup arasında görme keskinliği açısından fark saptanmamaktadır. İntraarterial trombolizis uygulanan 2 hastada serebral ve serebellar kanama komplikasyonu bildirilmektedir.

 

RC: Takip aralıklarınız nedir?

FŞ: NA-SRAT olan olguların %15’inde iris neovaskülarizasyonu gelişebilir. Santral retinal ven tıkanıklığında (SRVT) eskiden intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu yapmadığımız dönemlerde rubeosis iridis çok görürdük. Artık daha az görüyoruz. SRVT olgularında yaklaşık 3 ayda rubeozis oluşurken SRAT olgularında bu süre 4-5 hafta kadar çok daha kısadır. SRAT hastalarında optik disk ve retinada da çok çok nadiren neovaskülarizasyon bildirilmektedir. Bu nedenle ilk 6 ay bu hastaları iris neovaskülarizasyon gelişimi açısından daha yakın takip etmek gerekmektedir.

 

RC: Tedavide lazer endikasyonu için ne dersiniz?

FŞ: Eğer iris neovaskülarizasyonu gelişirse panretinal fotokoagülasyon ve intravitreal anti-VEGF tedavisi işleme konulmalıdır.

 

RC: Profilaksi için ne düşünürsünüz?

FŞ: Etkinliği kanıtlanmamış olsa da aspirin tedavisi bu hastalara önerebiliriz.

 

RC: Diğer gözünü değerlendirme ve yaklaşım için neler söylersiniz?

FŞ: Arteritik SRAT tanısı konulursa diğer göz tutulumu %100 olacaktır. Şüphe varsa hemen yüksek dozda kortikosteroid tedavisi romatoloji ile koordineli şekilde başlanmalı ve çok uzun süre devam edilmelidir. NA-SRAT olgularında etkisi kanıtlanmamış olsa da antikoagülan aspirin tedavisi başlanabilir. NA-SRAT tıkanıklığında diğer gözün arter tıkanıklığı riski %10 olarak bildirilmektedir.

 

RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?

FŞ: Son olarak santral retinal arter tıkanıklığında aylar yıllar sonra yani olay yatıştıktan sonra fundus görüntüsünden bahsetmek isterim. Sinir lifi tabaka atrofisi nedeniyle optik disk soluk atrofik görünür. Retina saydam olduğundan ve altındaki retina pigment epiteli ve koroid etkilenmediğinden retina normale yakın görünür. Optik koherens tomografi bu aşamada tanıda çok yardımcıdır. Geç SRAT optik koherens tomografi görüntüsünde retina iç tabakaları incelmiş atrofik iken dış tabakada yer alan fotoreseptor ve retina pigment epiteli ve koroid normal kalınlıkta gözlenir.

 

RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz

FŞ: Ben teşekkür ederim. Başarılar dilerim. Yararlandığım kaynaklar şunlardır (1- Hayrey SS. Central retina artery occlusion. Indian J Ophtalmol. 2018;66:1864-94. 2- Hayreh SS, Zimmerman MB. Fundus changes in central retinal artery occlusion. Retina. 2007;27(3):276–289. 3- Schumacher M, Schmidt D, Jurklies B, et al. Central retinal artery occlusion: local intra-arterial fibrinolysis versus conservative treatment, a multicenter randomized trial. Ophthalmology. 2010;117 (7):1367–75.e1.

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Fevzi ŞENTÜRK ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Şentürk F, Çıtırık M, Teke MY. Santral Retinal Arter Tıkanıklığı tanısında hastaya yaklaşım: Prof. Dr. Fevzi ŞENTÜRK’ün Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/07/2020).