Retinal Arter Dal Tıkanıklığı tanısında hastaya yaklaşım: Prof. Dr. Melih ÜNAL’ın Uzman Görüşü
Okuma:605
RC: Değerli Hocam öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
MÜ: Tabii memnuniyetle, 1979 yılında askeri öğrenci olarak Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinde başladığım Tıp eğitimimi Gülhane Askeri Tıp Fakültesinin kurulması nedeniyle 1985 yılında tamamlayarak derece ile mezun oldum. Kıt’a hekimliğini Kütahya Er Eğitim Tugayında tamamlayarak GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göz Hastalıkları servisinde 1989-1992 yılları arasında uzmanlık eğitimi sonrası Göz hastalıkları uzmanı oldum. Ankara Etimesgut Hava hastanesi göz hastalıkları servis şefi olarak 3 yıl görev yaptım. 1995 yılında GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesinde Yardımcı Doçent olarak akademik çalışma hayatına başladım. 1997-1998 tarihlerinde ABD Louisiana eyaletinde New Orleans Louisiana State Universite’ de vitreoretinal cerrahinin öncü isimlerinden Dr.Gholam Ali Peyman’ın kliniğinde 1 yıl süre ile Research fellow ve klinik gözlemci olarak deneysel çalışmalara katılıp, klinik uygulama ve ameliyatlara eşlik ettim.
1999 yılında Doçent, 2007 yılında Profesör unvanı aldım. Bu süreçte GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göz Hastalıkları servisinde pek çok değerli göz hekiminin yetişmesinde ve Medikal Retina ve Vitreoretinal Cerrahi biriminin etkin çalışma ve bilimsel faaliyetlerinde görev aldım. 2011 yılında klinik şefi oldum.
2014 yılında Yüksek Askeri Şura kararları ile Tabip General olarak atandım ve yıllarca çalıştığım servis şefi görevime ek olarak Cerrahi Hastalıklar Bölüm Başkanlığı yaptım.
2017 yılında kendi isteğimle emekli olarak, 20 yıldır çalışmakta olduğum kendi özel kliniğimde tam mesaili olarak çalışmaya başladım. Halen bir klinikte bulunması gerekli tüm ileri teknoloji donanımlara / alet parkına sahip olarak özellikle Medikal Retina ve Vitreoretinal Cerrahi olmak üzere oftalmoloji alanında bilimsel etik değerlere uygun olarak çalışmaktayım.
Türk oftalmoloji derneği Vitreoretinal Cerrahi ve Medikal Retina birimlerinde uzun yıllardır aktif üye ve 2. Dönemdir VRC Birim Yönetim Kurulu üyesiyim.
RC: Hocam izninizle olguya geçelim. 72 yaşında erkek hasta birkaç saat önce sağ gözde ani görme azlığı şikâyetiyle hastaneye başvurmuştur. Sol gözde görme keskinliği 0,9 düzeyindedir. Göz içi basınçları sağda 13 mmHg, Solda 14 mmHg dir. Biyomikroskobi muayene bulguları doğaldır. Fundus muayenesinde sol gözde Evre3 hipertansif retinopati bulguları mevcuttur. Sağ göz renkli, FA ve OCT görüntülerini görmektesiniz. Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?
MÜ: İlk olarak hastanın sağ göz renkli fundus fotografisinde arka kutupta üst kadranda retinal arter dal tıkanıklığına bağlı opaklaşma/beyazlaşma belirgin olarak görülmektedir. Bu alan içerisinde retinal arteryal yapı yaygın olarak incelmiştir.
Optik diskten başlayarak arteryal sistem incelendiğinde üst temporal retinal arterin lamina kribroza düzeyinde ayrım yerinde beyaz embolik bir lezyon ile yine üst temporal arterin makula bölgesinde paralel seyreden dalında akım yokluğuna bağlı segmentasyon bulgusu görülmektedir.
Anjiyografide yine benzer şekilde üst temporal arterde akımın olmadığı ve diskten çıkışında beyaz embolik lezyon belirgin olarak izlenmektedir. Tıkalı arteryal damarlarda yer yer dolumun olmadığı görülürken bu bölgede retinada iskemi mevcuttur. Fovea bölgesinde üst kısmında iskemi ve perfüzyon bozukluğu mevcuttur. Foveanın hemen üst komşuluğundaki temporale uzanan arterde floresein izlenmezken segmentasyon bulgusunun anjiyografiye de yansıdığı izlenmektedir.
Foveanın hemen üst kısmından geçen horizontal OCT kesitinde papilla ile fovea arasındaki bölgede iç retinal tabakalarda kalınlaşma, hiperreflektifite izlenirken, bu bölgede dış retinal tabakalarda gölgelenme ve buna bağlı olarak RPE ve fotoreseptörlere ait reflektivitenin azaldığı görülemediği izlenmektedir.
Tüm bu bulgular ve diğer gözde saptanan evre III hipertansif retinopati sağ gözde üst temporalde retina arter dal tıkanıklığı ile uyumlu olup, hastanın ani görme azlığı foveal (santral makuler) tutulumunu göstermektedir.
RC: Bu şikâyet ve bulgularla bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız?
MÜ: Hasta birkaç saat önce gelişen yani erken farkındalık izlenen bir tablo ile müracaat etmesi nedeniyle öncelikle “ACİL HASTA” değerlendirmesine alınmalıdır. Çünkü özellikle EMBOLİK retinal arter tıkanması olgularında saatler içerisinde “İNME (stroke)” yani serebrovasküler olay gelişme riski yüksektir. Keza bu olgularda kardiyovasküler patolojiler miyokard enfaktüsü gelişmesi de sık görülebilir.
Bu hastalarda özellikle 50 yaşın üzerinde (hastamız 72 yaşında) en sık görülen etiyolojik nedenlerden birisi “Dev hücreli arterit” tablosu olup, bu yönde kuşkunun olması durumunda diğer gözün tutulumu için profilaksi gerekli olacaktır. Bu nedenle bu tür olgularda trombosit, eritrosit sayımı yanı sıra Eritrosit sedimentasyon hızı ve C-reaktif protein testleri yapılmalı, yüksek risk/şüphe söz konusu ise steroid başlanılmalıdır.
Hastanın nöroloji konsültasyonu ya da inme merkezinin varlığı halinde yapılacak konsültasyon ile manyetik rezonans görüntülemesi yapılarak, serebral dolaşım ve iskemi araştırılmalıdır.
RC: Bu şikayet ve bulgularla bir hasta size başvurunca ilk hangi müdahaleyi yaparsınız?
MÜ: İlk birkaç saatlik süreçte müracaat eden hastada acil tedavi yaklaşım ile rezolusyon, rekanalizasyon/reperfuzyon şansı mevcuttur ve bu sürecin iyi kullanılması gerekmektedir.
Deneysel çalışmalarda (ratlarda) retinal arter tıkanma modellerinde 97.dakikaya kadar retinal hasar gelişmezken, 4.saatten itibaren masif geri dönüşümsüz iskemik hasar oluşmaktadır. İnsanda deneysel modeldeki gibi tam tıkanıklık çok nadirdir. Bu nedenle insanda 24 saate kadar geçen süreçte tedaviden faydalanılabilmesi söz konusudur ve bu süreçte etkin bir tedavi uygulanmalıdır.
İlk olarak yapılması gerekli olan tedavi retinal dolaşımı ve oksijenasyonu artırmak ve emboliyi mümkün olduğunca daha küçük bir segmentin beslendiği perifere doğru atma girişimidir.
Bu amaçla en non invaziv ve pratik / aracısız girişim “Oküler masaj” uygulanmasıdır. Bu amaçla 10-15 sn süre ile göze basınç uygulayıp sonra aniden bırakmak böylece vazodilatasyonu artırıp hemen arkasından kan akımının artırılması ve önündeki embolinin perifere atılmasıdır.
Ön kamara parasentezi yine etkin bir şekilde GİB düşürüp, arteryal perfüzyon basınç artışı ile emboliyi perfere atmayı amaçlar.
%95 O2 ve %5 CO2 karışımı (carbogen) solutulması; nitrogliserin ve isosorbiddinitrat gibi vazodilatator ajanların uygulanması vazodilatasyon ile retinal oksijenasyonu artırır. Kontrendikasyonu yoksa 300mg aspirin hemodilusyonu sağlaması ve perfüzyonu artırması açısından verilebilir.
Hiperbarik oksijen tedavisi; özellikle büyük yerleşim merkezlerinde yaygınlaşmaktadır. Arteryal O2 basıncının artırılması ile nitrik oksit sentezinin artırılması yine vazodilatasyonu uyararak dolaşımı arttırır. Rekanalizasyon ve reperfüzyon gelişinceye kadar retinal oksijen seviyesini yüksek tutmaya yöneliktir ve özellikle ilk 6-8 saatte yapılması oldukça faydalıdır.
RC: İleri tetkik için hangi tetkikleri ve ne zaman yaptırırsınız?
MÜ: Retinal arteryal emboli ve tıkanıklık olgularında, emboli kaynağının saptanması tekrarlayan embolizasyonun ve başka sistemlerin tutulmasının önlenmesi, özellikle de İNME profilaksisi için önemlidir.
Karotis sistemden embolizasyon bu yaş grubunda en sık etyolojik nedendir. Keza kardiak sistemden embolizasyon diğer bir emboli kaynağıdır. Karotis sistemin doppler ultrasonografik görüntülemesi, transtorasik ya da trans özofagal ekokardiyografi öncelikli olarak planlanmaktadır. Karotis sistemde özellikle yumuşak, nonkalsifiye plakların varlığı lümen daralmasından daha önemlidir. Trans özofagal ekokardiyografi özellikle kapak hastalıklarında ve ventrikül ve atrium içindeki vegetasyon ve trombüslerin saptanmasında altın standarttır.
50 yaş üstü ve hipertansif özelliği ile bu hastada ilk etapta hematolojik verilerle Dev Hücreli Arterit tanısı için araştırma yapılmalıdır. Kuşkulanılan, olası Dev Hücreli Arteritli hastalara Temporal Arter biyopsisi planlanmalıdır.
Emboli kaynağı saptanamayan olgularda hematolojik hastalıklar yönünden araştırılmalıdır. Gerçekte bu tür patolojiler daha genç ve aile hikayesi olan olgularda araştırılsa da akılda bulundurulmalıdır.
RC: Ayırıcı tanı için neler söylersiniz?
MÜ: Berlin Ödemi / Commosyo Retina, SRAO
RC: Olguları hangi birimlere konsülte etmeyi düşünürsünüz? Neden?
MÜ: Bu tür olgularda gerek embolik kaynak gerekse damar yapısı itibarıyla emboli ve tıkanıklığa yatkınlık patolojilerinin araştırılması ve özellikle erken dönemde ve daha sonraki dönemde mortalite ve morbiditenin değerlendirilmesi açısından;
İnme ve serebrovasküler patoloji ve yatkınlık araştırması için varsa inme merkezleri yoksa NÖROLOJİ,
Kardiyovasküler patolojiler ve tekrarlayan kalsifik embolizasyonun değerlendirilmesi ve incelenmesi amacıyla KARDİYOLOJİ ve
Hipertansiyon ve olası renal patolojiler nedeniyle NEFROLOJİ,
tüm bunlara rağmen embolik kaynak bulunamazsa HEMATOLOJİ
kliniklerince değerlendirme yapılmasını isterim.
RC: Hiperbarik oksijen tedavisi için ne dersiniz?
MÜ: Hiperbarik oksijen tedavi merkezleri özellikle büyük yerleşim merkezlerinde yaygınlaşmaktadır. Arteryal O2 basıncının artırılması, nitrik oksit sentezinin artırılması ile vazodilatasyonu uyararak dolaşımı arttırır. Olgunun klinikteki ilk müdahale ve tedavi uygulamalarını takiben vakit geçirmeden ilk fırsatta ilk seans HBO tedavisi alması sağlanmalıdır. Rekanalizasyon ve reperfüzyon gelişinceye kadar retinal oksijen seviyesini yüksek tutmak önemlidir ve özellikle rekanalizasyona kadar geçen süre yani ilk 72 saatte yapılması faydalıdır.
RC: Anti-VEGF tedavi endikasyonu için ne dersiniz?
MÜ: Akut fazda Anti-VEGF’ lerin tedavide yeri yoktur. Ancak perfüzyon bozukluğu – iskemi sonucu VEGF’lerin retinadan salınımı ve buna bağlı Rubeosis iridis, NVD, NVE, NVI gelişimin saptanması halinde ve NV Glokom olgularında faydalı olduğu gösterilmiştir. Özellikle PRP öncesi uygulanması önerilir. Böylece gerilemiş NV, ödemi azalmış retinada iskemik süreç kontrol altına alınabilir.
RC: Trombolitik ve Cerrahi tedavi endikasyonu için ne dersiniz?
MÜ: Trombolitik tedavi ile ilgili tecrübeler yaşamsal fonksiyonlar ve önemli merkezleri etkileyen Serebrovasküler embolik olgularda rutin olarak uygulanmaktadır. Uygulama yolu intravenöz yani sistemik uygulama ve intraarterial yani lokal / fokal uygulama yolları olup, intravenöz uygulama çok daha kolay ve pratik olmasına karşın sistemik kanama komplikasyonuna açık olması önemli bir handikaptır.
Intraarterial t-PA uygulaması prospektif uygulama projesi olarak bir grup tarafından gerçekleştirilmiş olmasına karşın elde edilen sonuçların daha önce konuştuğumuz konvansiyonel yaklaşım uygulanan olgulardan farklı olmadığı sonucu nedeniyle bugün için pratikte antitrombolitik ajanların uygulaması yaygın değildir.
Cerrahi tedavi yaklaşımı için soruyu daha çok tıkalı retinal arteryal sistemin kastedildiğini varsayıyorum. Çünkü emboliye kaynak olabilecek karotis arteryal plaklar ve intrakardiyak, kalp kapak patolojileri için endike girişimler kabiliyet alanlarımızın dışında ancak çoğu kez gereklidir.
RC: Tedavi sonrası muayeneleri hangi sıklıkla yaparsınız ve hangi tetkikleri kontrollerde istersiniz?
MÜ: Başlangıçta reperfüzyon gelişmesi halinde bile retinal iskemi nedeniyle neovaskularizasyon ve buna bağlı neovasküler glokom riski mevcuttur. Retinal arteryal tıkanıklıklarda bu tablo tıkanan dala ve beslediği alana göre farklılaşmaktadır. 4-6 haftalık bir süre sonunda neovaskülarizayon gelişimi beklenir. Bu nedenle tüm erken dönem değerlendirmelerine ek olarak hastamızı 4. Haftada ve sonrasında 3. Ay sonuna kadar aylık kontroller ile retinal iskemi, neovasküler gelişimler ve buna bağlı kanama ve neovasküler glokom açısından değerlendiririm. Bu sürecin sonunda neovaskülarizasyon ve glokom gelişmedi ise hastamızı 6 aylık periyotlarla kontrollere davet ederim.
RC: Tedavide lazer endikasyonu için ne dersiniz?
MÜ: Uygulaması pratikte pek yaygın olmamakla beraber Nd-YAG laser arteriotomi ile embolinin parçalanarak ya da arteriol duvarında oluşacak kontrollü açılma ve minimal kanama ile embolinin vitreal boşluğa düşmesi sağlanabilir. Bu esnada gelişebilecek kanama göz üzerine kontrollü baskı ile kontrol edilebilir, durdurulabilir.
Kronik perfüzyon bozukluğu ve iskemi gelişen hastalarda VEGF salınımını dolayısıyla neovaskülarizasyon ve kanama, glokom gelişimini önlemek amacıyla agresif olmayan Panretinal Fotokoagulasyon uygulamanın gerekli olduğunu düşündüğüm için bu hastalarda FFA de yaygın iskemi varsa uyguluyorum
RC: Profilaksi ve diğer gözünü değerlendirme ve yaklaşım için neler söylersiniz?
MÜ: Bu klinik verilerle müracaat eden hastalarda etyolojik faktörlerin genelde sistemik patolojilerle birlikteliği göz önüne alındığında aynı risk faktörlerinin diğer göz içinde geçerli olması kaçınılmazdır. Bu amaçla hastalarda DM, HT, hematolojik patolojiler, ateroskleroz, koroner ve karotis arteryal sistem değerlendirmelerinin ve ilgili kliniklerle konsültasyonların yapılması hem İNME hem de myokard infarktüsü gibi morbitelerin ve bunlara bağlı mortalitelerin önlenmesi açısında bir PROFİLAKSİ dir. Keza bu şekilde hastanın diğer gözü de koruma altına alınmış olacaktır. İlgili birimlerce yapılacak değerlendirmeler de bu hastalara antitrombotik ve / veya anti agregan tedavi ve lipit profili regülasyonu için uygun medikasyon başlanmaktadır.
Hastanın diğer gözünde Evre 3 hipertansif retinopati varlığı hastanın sistemik kontrolleri yanı sıra rutin periyodik retinal değerlendirme gereksinimini gerektirir
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
MÜ: Gerek retinal arteryal sistem gerekse retinal venöz sistemde meydana gelen okluziv patolojiler bilinen veya farkındalığın olmadığı sistemik ve çoğu kez mortal hastalıkların oftalmolojik habercileridir. Bu nedenle bu türden olguların oftalmolojik değerlendirme yanı sıra ilgili kliniklerinde katılımı ile sistemik değerlendirilmesi tedavi ve takip edilmesi gereklidir.
OCT-Anjiyografi henüz yavaş kan akımı olan retinal vasküler durumlar başta olmak üzere bazı tartışmalı konular ve standardize edilmemiş fizyopatolojik değerlendirilmelerin varlığına karşın tüm retinal tabakaların ayrı ayrı gösterilebilmesi avantajına sahiptir. Özellikle perifoveal derin retinal arteryal sistemin görüntülenebilmesi bu bölgedeki okluzyon ve iskemik retinal alanların saptanmasında FFA‘ya üstünlük göstermektedir. Bu olguda olduğu gibi foveanın masif tutulumunun olmadığı ancak görme keskinliğinin azaldığı ya da görme alan patolojilerinin izahında zorlanıldığı olgularda OCT-A faydalı olabilmektedir.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz
MÜ: Öncelikle ülkemizde retina ve vitreoretinal cerrahi alanında bilgi güncelleme ve olgularla tecrübe paylaşımı konusundaki takdir edilmeye layık öncülüğünüz ve çalışmalarınız için şükranlarımı ve tebriklerimi iletmek isterim. Ayrıca bu güzel olguyu değerlendirme ve bilgilerimizi paylaşma fırsatını bana tanıdığınız için de ben size teşekkür ediyor çalışmalarınızda başarılar diliyorum.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Melih ÜNAL ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Ünal M, Çıtırık M, Teke MY. Retinal Arter Dal Tıkanıklığı tanısında hastaya yaklaşım: Prof. Dr. Melih ÜNAL’ın Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/08/2020).
