Traksiyonel ve Regmatojen (Kombine) Retina Dekolmanı olgusuna yaklaşım; Prof. Dr. Tansu ERAKGÜN’ün Uzman Görüşü
Okuma:492
RC: Değerli Hocam bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
TE: Davetiniz için teşekkür ederim. 1968 İzmir doğumluyum. 1992 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldum. Aynı yıl Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göz Hastalıkları A.D.da asistan doktor olarak çalışmaya başladım. 1997 yılında uzman doktor olduktan sonra, aynı klinikte Retina ve Vitreoretinal Cerrahi Birimi’nde uzman doktor olarak göreve başladım. 2004 yılında doçent doktor, 2010 yılında profesör doktor unvanlarını almaya hak kazandım. 2013 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fak. Göz Hastalıkları A.D.dan ayrıldım. Kısa sürelik bir muayenehane deneyiminin ardından özel hastane bazında çalışmaya başladım. 2016 yılında bu yana, İzmir Kaşkaloğlu Göz Hastalıkları Hastanesi’nde hizmet vermekteyim. Ağırlıklı olarak Retina Hastalıkları, Vitreoretinal Cerrahi, katarakt cerrahisi ve komplike katarakt cerrahisi ile ilgilenmekteyim. TOD Tıbbi Retina Birimi, Vitreoretinal Cerrahi Birimi, Oküler Travma ve Medikolegal Oftalmoloji Birimi üyesiyim. Ayrıca, EVRS, Euretina, AAO, ASRS, BSOS dernekleri üyesiyim. Yurtiçi vitreoretinal canlı cerrahi aktif katılımlarımın dışında, çok sayıda yurtiçi ve yurtdışı davetli konuşmacı ve sözlü sunum katılımlarım mevcut. İyi derecede konuştuğum diller İngilizce ve Fransızcadır.
RC: Hocam izninizle olgu üzerinden konuşmaya geçelim. 35 yaşındaki kadın hastanın sağ gözünde 1 aydır görme azlığı şikâyeti olup görme keskinliği el hareketleri seviyesindedir. Sol göz görme keskinliği 20/200 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Fundus muayenesinde sağ göz proliferatif diyabetik retinopati bulguları ve retina dekole iken sol göz periferde proliferatif diyabetik retinopati bulguları belirlenmiştir. Sistemik sorguda 20 yıldır diyabet tanısı bulunmamaktadır. Özgeçmiş ve Soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü yoktur. Bu bilgiler eşliğinde size başvuran hastaya yaklaşımınız ve önerileriniz ne olur?
TE: Bu hastamızın sağ gözünde diyabete bağlı traksiyonel ve regmatojen retina dekolmanı gelişmiş olduğunu görüyoruz. Hastanın genç olması, her hangi bir retinal laser fotokoagülasyon uygulanmamış olması dezavantaj teşkil etmekle birlikte, makula bölgesinin nispeten traksiyonlardan çok fazla etkilenmemiş olması ve membran kümelerinin nazal ve hafif inferior yerleşimleri görece avantaj sayılabilir. Bu hastanın tedavisinde vakit kaybetmeden sistemik glisemik regülasyonu sağlar sağlamaz vitreoretinal cerrahi öneririm. Sistemik kontrol çok önemli, özellikle genç hastalarda diyabet regüle olmadan yapılan cerrahilerde durumun daha da kötüleşebileceğini biliyoruz. Bu hastada, genç yaşı sebebiyle vitrektomiyi fako cerrahisi ile kombine etmeyi önermem. Yine bazı cerrahlar böyle bir hastada vitrektomiyi serklaj uygulaması ile kombine etmek isteyebilir. Benim tercihim bu hastada, yırtıklar ekvator gerisinde olduğu için serklajın gereksiz olduğu yönündedir. Tercih edeceğim teknik, 23 ya da 25 gauge transkonjunktival vitrektomiyi takiben 1000cst silikon yağı enjeksiyonudur. Yine bazı cerrahlar bu tip bir hastada cerrahi öncesi (1 gün ile 1 hafta arasında değişen bir aralıkta) anti-VEGF enjeksiyonu tercih etmektedir. Bu hastaya özgü düşünecek olursak fibrovasküler kompleksin vasküler komponenti çok yoğun görünmediği için ben önermem.
RC: Traksiyonel ve Regmatojen (Kombine) Retina Dekolmanı olgularında en sık rastladığınız etyoloji(ler) nelerdir?
TE: Vasküler komponentin de olaya dahil olduğu kombine retina dekolmanını en sık ileri proliferatif diyabetik retinopati hastalarında görüyorum. Bunun dışında, komplike olmuş retina ven dal tıkanıklıklarında, çok daha nadir olarak başarısız retina cerrahisi geçirmiş retina dekolmanlarında, travma olgularında ve ileri evre prematür retinopatisinde görüyorum. Ancak günlük pratiğimde en sık karşılaştığım hasta grubu diyabetik hastalar diyebilirim.
RC: Rutin prosedürünüzde hangi gauge vitrektomiyi ve hangi cihazı tercih ediyorsunuz? Neden?
TE: Ben genellikle 23 ve 25 gauge vitrektomiyi tercih ediyorum. Kullandığım cihazlar DORC Eva vitrektomi cihazı ve Alcon Constellation cihazı. 23 gauge vitrektomide, aletlerin daha az esnek olmasının, özellikle periferik vitrektomide avantaj sağladığına inanıyorum. Avize aydınlatma sayesinde asistansa ihtiyaç duymadan perifer vitrektomi ve endolaser fotokoagülasyon 23 gauge aletler ile daha etkili olmakta. Kullandığım düzenekte, cerrahi sonunda sklerotomiden sızdırma sebebiyle sütür kullanma gereksinimi son derece nadir. Bu yönüyle 23 gauge sistemin oldukça güvenli olduğunu söyleyebilirim. Bununla birlikte, gelişen teknolojiyle birlikte daha az esnek, yani daha sert ve dirençli yapıda 25 ve 27G aletler de her geçen gün piyasaya sunuluyor. Bu bağlamda 25 gauge vitrektomiyi de kullanıyorum. 27 gauge vitrektomi ise günlük pratiğimde şimdilik yer almıyor. Tabi ki bunların da giderek geliştiğini ve 23 G aletlerin yavaş yavaş yerini aldığı gerçeğini de göz ardı etmemek gerekir.
RC: Ameliyatta planladığınız vitrektomi işlemiyle aynı anda lens alımını ne zaman uyguluyorsunuz? Kombine cerrahi için kriterleriniz nedir?
TE: Günümüzde kombine cerrahi, eskiye göre daha sık uygulanır hale geldi. Arka segment cerrahlarının fako cerrahisi alışkanlığını geliştirmesi ve sorunsuz yapmaya başlamaları, cerrahi tekniklerin gelişmesi ve daha az travmatik olması bunda etken olabilir. Ayrıca pseudofak gözde perifer vitrektominin daha etkili ve tam yapılabilme şansının yüksek olduğunu unutmamak gerekir. Özellikle 50-55 yaş üzeri hastalarda sadece vitrektomi sonrası katarakt oluşum insidansı oldukça yüksek olduğu için, benim pratiğimde bu yaş grubunda kombine cerrahiyi öncelikle düşünüyorum. Genç hastalarda ise mümkün olduğunca hastanın fakik kalmasına gayret ediyorum.
RC: Vitrektomide uygulama sıralamanız nedir? Rutinde triamsinolon kullanıyor musunuz?
TE: Bununla ilgili çok farklı yaklaşımlar var. Ben kombine cerrahilerde öncelikle fako ve göz içi lens implantasyonunu tamamladıktan sonra transkonjunktival kanül girişlerini yaparak vitrektomiye başlıyorum. Kimi cerrah önce kanül girişleri, ardından fako cerrahisi şeklinde uygular. Birbirlerine üstünlük sağladıklarını zannetmiyorum. Triamsinolonu her vakada kullanmıyorum. Triamsinolonun bir boyar madde olmadığını, sadece vitreusa yapışarak daha görünür hale getirdiğini unutmamak gerekir diye düşünüyorum. Özellikle genç, travmatik olgularda, özellikle yüksek miyopinin eşlik ettiği dekole gözlerde, makuler hol cerrahisinde, diyabetik vitrektomi olgularında ve vitreoschisis şüphesi taşıdığım gözlerde kullanıyorum.
RC: Traksiyonel ve Regmatojen (Kombine) Retina Dekolmanı olgularında vitrektomi uygulamaya başlarken dikkat edilmesi gereken önemli noktalar nelerdir?
TE: Traksiyonel ve regmatojen retina dekolmanı olguları oldukça zor olgulardır. Membran diseksiyonu sırasında, retina tarafından uygulanan karşıt güç, dekolman sebebiyle ortadan kalktığı için membran temizliği daha da zorlaşır. Bu yüzden diseksiyon sırasında yeni yırtık oluşumu riski de artar. Bu olgularda membranlar çoğunlukla vasküler komponent de içerdiğinden hemoraji riski sebebiyle durum daha da komplike hale gelir. Bu olgularda dikkat edilmesi gereken konuların bazıları şunlardır:
1- Bu olgularda öncelikle sabır çok önemlidir. Uygun diseksiyon planının bulunması büyük önem taşır. Membran tabakası sıklıkla çok katlı yapıda olduğu için retina/ membran ara yüzeyi yerine membran/ membran ara yüzeyi diseke edilir ve membranın tam temizlenmesi mümkün olmaz. Bu yüzden, retina planına ulaşmak çok önemlidir.
2- Ayrıca bu olgularda, özellikle retina yırtığı bölgesinin membran ve traksiyondan arındırılması önemlidir. Etrafında membran bulunan retina yırtığında, konulacak silikon yağı endotamponadı, traksiyonu artırarak yırtığı büyütür.
3- Membran temizliği sırasında bimanuel diseksiyon yapılıyorsa aşırı traksiyondan kaçınmak gerekir. Aksi takdirde yukarıda bahsedilen yeni yırtık ya da yırtığın büyümesi kaçınılmaz olur. Karşıt güç oluşturmak için, eğer yırtık bölgesinden retina altına kaçış riski yoksa perfluorokarbon sıvısı kullanımını öneririm. Bu, karşıt traksiyon oluşturarak membran diseksiyonunu kolaylaştırır.
4- Bimanuel diseksiyona alternatif, yüksek kesi/ düşük vakum modunda vitrektomi probu ile membran temizliğidir. Yeni jenerasyon vitrektomi cihazlarında vakum/ aspirasyon görev zamanları (duty cycle) ayarlanabildiği için retinaya çok yakın ve minimal traksiyonla çalışmak mümkündür. Bu modda, retinaya çok az traksiyon uygulandığı için yırtık riski daha düşüktür. Ayrıca yeni dizayn problarda, kesici ağzın vitrektomi probunun ucuna yakın yerleşimi, membran temizliğini kolaylaştırıp yırtık riskini azaltır.
RC: Rutin cerrahinizde ILM/Membran boyası kullanıyor musunuz ve ILM peeling uyguluyor musunuz?
TE: Bu tarz traksiyonel retina dekolmanlarında, yüksek miyopinin eşlik ettiği retina dekolmanında, makula deliği ile birlikte retina dekolmanında genellikle dual boya kullanıyorum. ERM birlikteliği olmayan makula deliği durumlarında ise sadece ILM boyası kullanıyorum. Boyar madde kullanımı, ILM soyulmasını çok kolaylaştırdığı için ILM soyulması endikasyonları da genişledi diye düşünüyorum. Saydığım bu endikasyonlar dışında rutin olgularda ILM genellikle soymuyorum.
RC: Vitrektomide intraoperatif lazer uygulama prosedür ve parametreleriniz nelerdir?
TE: Cerrahi sonrası sızıntı hemorajiler sebebiyle diyabetik vitrektomilerde postoperatif dönemde uzunca bir süre laser fotokoagülasyon yapma şansı olmayabilir. Bu yüzden bu tarz vitrektomilerde ben cerrahi sırasında panretinal endolaser fotokoagülasyonu yapabildiğim kadar yapıyorum. Benim çok önem verdiğim konulardan bir tanesi de periferik laser fotokoagülasyondur. Sadece diyabetik vitrektomilerde değil, retina dekolmanları başta olmak üzere tüm vitrektomilerde periferik retinanın dikkatlice taranıp en ufak retina yırtığı şüphesinde endolaser fotokoagülasyonunun yapılması gerekir. Bununla birlikte aşırı laser uygulamasından da kaçınmak gerekli, çünkü postoperatif koroid dekolmanı ve ERM gibi komplikasyon riskleri mevcut. Bunun için doğru indentasyon tekniği ile perifer taramak çok önemli. Kullandığım laser gücü 100mW’dan başlamak üzere, etki edinceye kadar artırmak şeklinde, süre 0,15 sn, interval ise duruma göre 0,15 sn ile 0,3 sn arasıdır. Bu parametreler tabi ki cerrahın tercihine, deneyimine ve olgunun durumuna göre değişebilir.
RC: Cerrahi bitiminde tamponad seçim, uygulama ve tercih kriterleriniz nelerdir?
TE: Tamponad seçimi konusunda kesin endikasyon listesi yok. Ancak silikon için konuşacak olursak, genelde tek göz hastalarda, acil görme gereksinimi olan durumlarda, uçak yolculuğu yapma zorunluluğu olanlarda, uzun süre tamponad etkisi istenen durumlarda, postoperatif hemoraji riski yüksek ise silikon tercihi ağır basmakta. Hastalık bazında proliferatif vitreoretinopati, ileri proliferatif diyabetik retinopati, dev yırtık, retina diyalizi olgularında, pediyatrik komplike retina dekolmanında, kapanmayan makula deliğinde yine silikon ilk akla gelen tercihtir. Bu olgu bazında değerlendirecek olursak benim tercihim hem uzun süreli tamponad ihtiyacı, hem postoperatif hemoraji riski sebebiyle silikon endotamponadı olur.
RC: Cerrahi sonrası hastaya pozisyon verme için uygulamanız var mıdır? Varsa nedir?
TE: Retina yırtığının eşlik ettiği ve endotamponad uyguladığım durumlarda, retina yırtığı apekste yer alacak şekilde pozisyonu tercih ediyorum. Retina yırtığı yoksa silikon ya da gaz endotamponadı kullandığım diyabetik vitrektomilerde hastaya genellikle postoperatif dik oturma pozisyonunu öneriyorum. Endotamponad kullanılan hastalara, özellikle yüz yukarı (supin) pozisyondan kaçınmalarını öneriyorum. Bunun en önemli sebebi lensle ilgili postoperatif komplikasyonlar yaşanabilmesidir. Fakik hastalarda özellikle gaz ile katarakt oluşumu yüz yukarı pozisyonda artar. Ayrıca fako ile kombine vitrektomilerde yüz yukarı pozisyonda göz içi lensin kapsül içinden çıkıp öne gelmesi ve optik capture riski mevcut. Bir diğer sebep ise supin pozisyonda oluşabilecek gaz ve silikon altında makula bölgesinde rezidüel hemoraji birikimini önlemektir.
RC: Cerrahi sonrası topikal ve/veya sistemik tedavi uygulamanız nedir?
TE: Vitrektomi cerrahisi sonrası rutin olarak topikal antibiyotik (bugünlerde sıklıkla moksifloksasin) ve topikal kortikosteroid (mümkünse prednizolon asetat) ile topikal antiglokomatöz (sıklıkla timolol+ dorzolamid) kullanıyorum. Fako dışında, ön segmenti ilgilendiren iris rekonstrüksiyonu ile kombine olgularda ve üveite sekonder vitrektomilerde topikal sikloplejin de ekliyorum. Sistemik tedavi çok nadir gerekiyor. Üveit ve travma komplikasyonlarında sistemik steroidlere de tedavide yer veriyorum. Endoftalmi şüphesi/ endikasyonu ile uyguladığım vitrektomiler dışında sistemik antibiyotik kullanmıyorum. Topikal antibiyotik ve steroidleri, ilk günler yoğun, sonradan azaltmak suretiyle bir ay kadar kullandırıyorum.
RC: Cerrahi sonrası ne zaman kontrole çağırıyorsunuz? Kontrolde dikkat ettiğiniz bulgular nedir? Başarı kriterleriniz nelerdir?
TE: Cerrahi sonrası hastayı birinci gün, birinci hafta ve birinci ay kontrole çağırıyorum. Her muayenede görme keskinliği (ilk gün dışında düzeltilmiş), göz içi basıncı ölçümü, biomikroskopik bakı ve dilate fundus muayenesini rutin olarak yapıyorum. Göz içi basınç 20 mmHg’ya kadar tek topikal antiglokomatöz ajan ile devam ediyorum, 25-30 mmHg arası ise ikinci bir ajanı ekliyorum, 30 mmHg üzeri ise asetazolamid 250mgr tablet (3x1) ekliyorum. Silikon endotamponadı olan gözlerde silikonu ortalama 6-8 hafta sonra alıyorum. Ağır diyabetik olgularda ve travma olgularında bu süre uzayabiliyor. Gaz endotamponadı olan retina dekolmanı olgularını 2 haftada bir, gaz tamamen çekilinceye kadar görmeye gayret ediyorum.
Bizim anladığımız başarı ile hastaların anladığı başarı, daha doğrusu görme beklentisi arasında sıklıkla farklılıklar mevcut. Anatomik başarı, kontrol süreleri boyunca zaten takip edebildiğimiz bir olgu, ancak fonksiyonel başarı çok daha geç belli oluyor. Hastalar haklı olarak bir an önce eski görmelerine kavuşmak istiyorlar. Özellikle ameliyat öncesinde, bunun uzun bir zaman alacağını hastalara sabırla anlatmak gerekiyor. Diyabetik retinopati gibi kronik durumlarda, hastanın görme beklentilerinin de gerçekçi olmasını sağlamak gerekli. Onlarca yılda oluşmuş bir tahribatın 1 saatlik bir ameliyatla tamamen giderilmesi gerçekçi bir beklenti değil, bunu hastaya iyi anlatmak gerekir.
RC: Traksiyonel ve Regmatojen (Kombine) Retina Dekolmanı olgularında ilave lokal veya serklaj cerrahisi uygular mısınız? Ne zaman tercih edersiniz?
TE: Traksiyonel ve regmatojen retina dekolmanlarında yırtık yeri genellikle ekvator gerisinde yer almaktadır. Bu durumda serklaj cerrahisini ilave etmeyi düşünmem. Tüm traksiyonların ortadan kaldırılması ve uygun endolaser fotokoagülasyonla vasküler aktivitenin ortadan kaldırılması ve silikon endotamponadı ideal tedavi yaklaşımıdır. Ancak periferik yerleşimli, özellikle alt yarıda yer alan retina yırtıklarında serklaj ile kombine cerrahiyi tercih edebilirim.
RC: Genel bir ifadeyle Traksiyonel ve Regmatojen (Kombine) Retina Dekolmanının rutin retina dekolmanı cerrahisinden farklı özellikleri ve cerrahi yaklaşım farklılıkları için neler söylersiniz?
TE: Daha önce de belirttiğim gibi kombine retina dekolmanları, vasküler komponent içerdiği için diseksiyon sırasında sıklıkla kanamayla komplike olur. Bir diğer olumsuzluk, retinanın kronik traksiyon ile çok frajil hale gelmiş olması ve membran soyma sırasında kolaylıkla yeni yırtık oluşmasıdır. Rutin retina dekolmanı cerrahisinde genellikle bimanuel bir işlem gerekmezken, kombine dekolmanlarda bimanuel membran diseksiyonu şarttır ve daha zordur. Ayrıca bimanuel cerrahi için avize aydınlatma kullanmak gereklidir. Ayrıca retina dekolmanında sıklıkla uygulanan gaz endotamponadı yerine, kombine olgularda silikon endotamponadı tercihi daha öne çıkmaktadır.
RC: Traksiyonel ve Regmatojen (Kombine) Retina Dekolmanının diğer gözünü değerlendirme ve yaklaşım için neler söylersiniz?
TE: Diyabetik traksiyonel ve regmatojen retina dekolmanı olan bir gözde, diğer gözün de çok iyi durumda olmasını beklemeyiz. Hastanın mutlaka FFA ve OCT ile değerlendirilmesi gerekir. İleri proliferatif diyabetik retinopati varsa ve traksiyonel vasküler membran komponenti çok fazla değilse, anti-VEGF enjeksiyonunun ardından dikkatli bir şekilde bir kaç seans halinde panretinal laser fotokoagülasyonları yapılmalıdır. Diyabetik makula ödemi var ise, anti-VEGF enjeksiyonlardan sonra panretinal laserden önce, gerekirse fokal laser fotokoagülasyon yapılmalıdır. Vasküler membran komponenti çok fazla ise, anti-VEGF enjeksiyonu yırtık ile sonuçlanabileceği için risklidir, kaçınmak gerekir. Sadece laser fotokoagülasyon yapılmalıdır, ancak membran oluşumları üzerine yapılacak laser de yırtık ve hemorajiye sebep olabileceği için dikkatli olmak gerekir. Diğer gözde katarakt da var ise, retinanın tedavisini tamamlamadan katarakt cerrahisinden kaçınmak gerekir. Çünkü katarakt cerrahisi diyabetik retinopatiyi ağırlaştıracaktır.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz
TE: Ben teşekkür ederim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Tansu ERAKGÜN ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Erakgün T, Çıtırık M, Teke MY. Traksiyonel ve Regmatojen (Kombine) Retina Dekolmanı olgusuna yaklaşım; Prof. Dr. Tansu ERAKGÜN’ün Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/10/2020).
