Fuchs Üveitik Sendromu Tanısında Hastaya Yaklaşım; Prof. Dr. Banu TURGUT ÖZTÜRK’ün Uzman Görüşü
Okuma:775
RC: Değerli Hocam Öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
BTÖ: Öncelikle davetiniz için teşekkür ederim. Ben Ankara’da doğdum ve tüm öğretim hayatımı Ankara’da geçirdim. Ankara Anadolu Lisesi’nden mezun olduktan sonra tıp eğitimimi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde 1997’de tamamladım. Aynı yıl oftalmoloji uzmanlık eğitimime yine Hacettepe Üniversitesi Göz Hastalıkları A.D’da başladım. 2001-2004 arası Ankara Güven Hastanesi’nde çalıştım. 2004 yılından itibaren akademik hayatıma Selçuk Üniversitesi’nde devam etmek üzere Konya’ya taşındım. 2011 yılında doçent ve 2017 yılında profesör oldum. Ayrıca uzmanlık tezimle başlayan oftalmik genetiğe ilgim nedeniyle Tıbbi Genetik AD’de yüksek lisans yaptım ve 2015 yılında tamamladım. Kliniğimde özellikle medikal retina ve üveit ile ilgileniyorum.
RC: Hocam izninizle bizimle paylaşacağınız olguya geçelim. Otuz iki yaşında erkek hasta tesadüfi olarak gittiği göz kontrolünde sol gözde ön üveit tanısı ile kliniğinize refere ediliyor. Görme keskinliği her iki gözde tam. Biyomikroskopik muayenede sol gözde, diffüz, ince keratik presipitat (KP), ön kamarada +1 hücre mevcut. Fundus muayenesinde vitrede opasiteler mevcut ancak disk, makula, görülebilen retina ve damarlar doğal. Göz içi basıncı applanasyon tonometrisi ile ilk muayenede 25 mmHg ölçülmüş ancak size muayeneye geldiğinde 18 mmHg olarak ölçüldü. Özgeçmiş ve soy geçmişinde sistemik ya da oküler başka hastalık öyküsü yok. Bu bulgularla size başvuran bir hastada yaklaşımınız ne olur?
BTÖ: Daha önce üveit atağı tariflemeyen yani “asemptomatik” olarak tanımlayabileceğimiz genç erişkin, tek taraflı bir ön üveit hastasında şüphesiz ilk akla gelen tanı Fuchs üveitik sendromu olacaktır. Posterior sineşi olmaması, diffüz, ince, yıldızımsı ve pigmentsiz KP, hafif şiddette kronik inflamasyon, vitreus opasitesi, geçici göz içi basıncı artışı destekleyici bulgulardır. Ancak böyle bir hastada tek taraflı ön üveit beraberinde göz içi basıncı artışı Herpes ve CMV gibi viral üveitleri de akla getirebilir. Hastanın üveit atağı tariflememesi, iriste atrofik alanların olmaması, vitreus opasiteleri, posterior sineşi olmayışı ve en önemlisi steroid ile inflamasyonun düzelme göstermesi bu hastanın Herpetik üveitten kolayca ayrımını sağlar. Bu şekilde göz içi basıncının arttığı, posterior sineşinin olmadığı genç erkek bir üveit hastasında en çok CMV üveitinden de şüphe edebiliriz. Özellikle difüz iris atrofisi şüpheyi arttırabilir ancak parasantral yerleşimli madeni para şeklinde KP’ler, eşlik eden endotelit ve yine steroid ile inflamasyonun düzelme göstermesi CMV üveitinden ayrım sağlayacaktır. Tabi ki şüphede kaldığımız olgularda ön kamara aköz örneğinin PCR ile incelenmesi viral etiyolojinin ekarte edilmesinde yardımcı olur.
RC: Hastanın ön segment fotoğrafını yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?
BTÖ: Bu hastada tanıyı kolaylaştıran en önemli bulgu şüphesiz heterokromi. Difüz stromal atrofi nedeniyle özellikle açık renk gözlerde daha erken fark edilir hale gelmektedir bu olgumuzda olduğu gibi. Ancak koyu renk gözlerde heterokromiden çok iris kriptlerinde düzleşme tanı koymamıza yardımcı olmaktadır. Ülkemizde açık renk göz daha az görüldüğünden Fuchs üveiti olgularında heterokromi %30-40 arasında yani uluslararası literatüre göre daha düşük olarak bildirilmektedir yayınlarda. Bu nedenle Fuchs üveitik sendromundan şüphelenilen olgularda her iki göz irislerinin karşılaştırılması çok önemlidir. Dikkatli bakıldığında üveitli gözde iris kriptlerinde düzleşme rahatlıkla fark edilir ve tanıya yardımcı olur.
RC: Hastalara etyolojik neden için neler söylüyorsunuz?
BTÖ: Bu hastalığın nedeniyle ilgili birçok araştırma ve spekülasyon yapılmış, herediteden sempatik sistem disfonksiyonu ve otoimmüniteye kadar pek çok neden ileri sürülmüştür. Hiçbiri kesin olarak kanıtlanmamış olmakla birlikte enfeksiyöz ajanlar en çok etiyolojide üzerinde durulan neden olmuştur. Toksoplazma, Rubella, CMV, Herpes virüsleri etiyolojide en çok ilişkili bulunanlar arasında sayılabilir.
RC: Böyle bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız?
BTÖ: Hastamızda aslında oftalmolojik muayene tanı koymak için yeterli veriyi sağlamaktadır. Ancak Fuchs üveitik sendrom olguları üveit hastaları arasında en fazla geç ve yanlış tanı alan, çok sayıda gereksiz kan tahlili ve tetkik yapılan hasta grubudur. Bazen gereksiz yere uzun süre steroid hatta immünsupresif kullanımı dahi söz konusu olabilmektedir. Retrospektif bir çalışmada olguların %79’unda tanı süresinin ortalama 3,7 yıl olduğu 20 yıla kadar uzayabildiği bildirilmiştir. En sık konulan yanlış tanılar ise intermediyer üveit, posterior üveit ve granülamatöz üveit olarak saptanmıştır. Bu duruma özellikle arka segment bulgusu olan hastalarda daha sık rastlanmaktadır. Fuchs üveiti genellikle sadece ön segment bulguları ile akla gelmektedir. Ancak bu olgularda vitreus opasiteleri, koryoretinal skarlar, retina damarlarında kılıflanma, epiretinal membran veya preretinal bant oluşumu gibi arka segment bulguları da görülebilmektedir. Hatta fundus flöresein anjiografi çekilen olgularda optik diskte hiperflöresans, periferal vasküler sızıntı görülebilmektedir. Kistoid maküler ödem görülmemesi daha doğrusu sadece katarakt cerrahisi sonrası görülmesi bazen diğer arka üveit nedenlerinden ayrımda yardımcı olabilir.
RC: Hastayı hangi tetkikler için yönlendirirsiniz?
BTÖ: Bu hastada üveit için değil de glokom için ek tetkikler istemeyi düşünürüm. Göz içi basıncının takibini pakimetri, görme alanı ve retina sinir lifi analizi gibi tetkikleri planlarım. Glokom bildiğimiz gibi kataraktla birlikte Fuchs üveitik sendromun en sık komplikasyonlarındandır ev erken ve etkin tedavi kalıcı göre kaybını önlemek için son derece önemlidir.
RC: Muayeneleri hangi sıklıkla yaparsınız ve kontrollerde nelere dikkat edersiniz?
BTÖ: Olguların kronik hafif şiddette inflamasyonu olduğundan ve genellikle steroid kullanımı gerektirmediğinden daha çok komplikasyonlar açısından takipleri gerekir. Yani katarakt, glokom ve bazı olgularda vitreus opasiteleri cerrahi tedaviye karar vermek açısından yakın takip gerektirir. Bunlar arasında glokom tedavisi en güç ve en fazla görme kaybına yol açan komplikasyonudur. Başlangıçta göz içi basıncı artışları geçici olabilir daha sonra devamlı hale gelebilir. Bu da ancak yakın takip ile saptanabilir. Genellikle açık açılı glokom görülür ve kontrol altına alınması oldukça güçtür, agresif tedavi gerektirir.
RC: Olguların tedavisinde yapılan hangi hataya dikkat çekmek istersiniz?
BTÖ: Yukarıda da belirttiğim gibi gereksiz yere steroid kullanımından kaçınmak çok önemlidir. Semptomların arttığı dönemlerde düşük dozda ve kısa süreli olarak topikal steroid kullanılabilir. Ancak uzun süre ve yüksek doz kullanmak ya da sistemik steroid kullanımı katarakt ve glokom gibi hastalığın zaten sık görülen komplikasyonları için riski arttıracaktır.
RC: Medikal veya Cerrahi Tedavi endikasyonu nelerdir?
BTÖ: Medikal tedavi olarak sadece semptomatik dönemlerde kısa süreli düşük doz steroid kullandırılabilir. Ancak glokom gelişimi agresif antiglokomatöz tedavi gerektirecektir. Topikal beta blokör ve karbonik anhidraz inhibitörü kombinasyonları bu olgularda ilk tercihim genellikle. Ancak az önce de belirttiğim gibi Fuchs üveitli olgularda göz içi basıncın kontrol altına alınması güç olabilir ve agresif tedaviye rağmen yaklaşık %30 oranında cerrahi tedavi gerekebilir.
Katarakt görme kaybının en sık nedenidir ama tedavi başarısı çok yüksektir. Diğer üveit olgularının aksine Fuchs üveitik sendromunda kronik inflamasyon cerrahi tedavi için bir kontrendikasyon oluşturmaz. Nadiren vitreus opasiteleri de vitrektomi gerektirecek kadar yoğun olabilmektedir.
RC: Medikal veya Cerrahi Tedavide dikkat edilecek noktalar nelerdir?
BTÖ: Katarakt cerrahisinde bu olgularda pupil dilatasyonunun güç olabileceği ve cerrahi esnasında açıdan kanama gelişebileceği akılda tutulmalıdır. Genellikle hidrofobik göz içi lensler önerilir ve postoperatif inflamasyonu arttırmamak için cerrahi esnasında iris travmasından kaçınmak gerekir. Özellikle transilluminasyon defektleri olan ciddi iris atrofili olgularda postoperatif daha yoğun inflamasyon görülebilir.
Glokom tedavisi için medikal tedavinin yetersiz geldiği olgularda cerrahi tedavi gerekecektir. Bu olgularda laser tedavisinin hiç yeri yoktur. Standart trabekülektomi ile de başarısızlık oranı oldukça yüksektir. Antimetabolit kullanımı başarı oranını bir miktar arttırmaktadır ancak şant implantasyonu cerrahi tedavi gerektiren glokomlu olgularda giderek daha fazla tercih edilmektedir.
RC: Medikal veya Cerrahi Tedavi komplikasyonları nelerdir?
BTÖ: Katarakt cerrahisinin postoperatif döneminde göz içi basıncında yükselme, makula ödemi ve posterior sineşi görülebilir. Trabekületomide ise cerrahi esnasında açıdaki neovaskülarizasyonlardan kaynaklanan hifema oldukça sıktır ve bleb başarısızlığının en önemli nedenlerindendir.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
BTÖ: Fuchs üveitik sendromlu olguların tanıda en fazla gecikme yaşayan ve en fazla yanlış tanı alan hasta grubu olduğunu belirtmiştim. Bu nedenle klinik pratiğimizde tek taraflı, asemptomatik, genç erişkin üveit olgularında özellikle posterior sineşi de yoksa irisin kriptlerde düzleşme açısından diğer gözle karşılaştırılması mutlaka yapılmalıdır. Ülkemizde iris rengi sıklıkla kahverengi olduğundan Fuchs üveitik sendromu tanısı için heterokromi görmeyi beklememek gerekir. Ayrıca vitreus opasitesi, koryoretinal skar gibi arka segment bulguları saptanınca da Fuchs üveitini sadece ön üveit bulguları ile hatırlayıp tanıdan uzaklaşmamalıyız.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.
BTÖ: Ben teşekkür ederim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Banu TURGUT ÖZTÜRK ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Turgut Öztürk B, Çıtırık M, Teke MY. Fuchs Üveitik Sendromu Tanısında Hastaya Yaklaşım; Prof. Dr. Banu TURGUT ÖZTÜRK’ün Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/11/2020).
