Sitomegalovirüs ile ilişkili Ön Üveit Tanılı Hastalara Yaklaşım; Doç. Dr. Gülten SUNGUR’un Uzman Görüşü
Okuma:625
RC: Değerli Hocam Öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
GS: Davetiniz için çok teşekkür ederim. 1958 Ankara doğumluyum. 1982 Ankara ÜTF mezun oldum. 1983-1985 de mecburi hizmetimi Malatya ve Erzincan’da tamamladım.1989 İstanbul Şişli Etfal Göz kliniğinden uzmanlığımı aldıktan sonra 1989 da S.B. Ankara E.A.H. de göreve başladım. AÜTF Göz kliniği medikal retina, uvea ve HÜTF İmmünoloji eğitimleri aldım. Halen S.B.Ü. Ankara SUAM göz kliniği Uvea biriminde çalışmaya devam ediyorum
RC: Hocam izninizle olguya geçelim. Olguyu ve bilgilerini paylaşır mısınız?
GS: Göz polikliniğimize başvuran 35 yasındaki, erkek hastanın ilk başvuru muayene bulguları; Snellen eşeli ile görme 0,9/tam, göz içi basıncı 60 /12 mm Hg idi. Hastanın sağ gözünde minimal konjonktival hiperemi, diffüz kornea epitel ödemi, orta irilikte tek tük, santral ve parasantral keratik presipitatlar, seçilebildiği kadarıyla ön kamarada 1+ hücre, minimal arka subkapsüler katarakt saptanırken irisde atrofi, transilluminasyon defekti saptanmadı. Sağ gözde pupilla sola göre biraz daha dilate olsa da, pupilla sfinkteri düzenli, ışık refleksi pozitif idi. Göz içi basıncı düşürüldükten sonra yapılan fundus muayenesinde optik sinir, vasküler yapı retina ve makulanın normal olduğu görüldü. Ön vitreusda sağ gözde tek tük hücre saptanırken sol gözde hücre yoktu. Hikâyesinde hastamız ekstra oküler bulgu, eşlik eden başka oküler ve sistemik hastalık tanımlamıyordu. 6 aydır bu şekilde 3 kez atak geçirdiğini değişik kliniklerde glokom tedavisi aldığını, en son atağında glokom ve üveit tedavisinin birlikte verildiğini; son 1 aydır oral valasiklovir tablet, topikal prednizolon asetat, timolol+brinzolamid ve bimatoprost içeren damlalar ile göz içi basıncının kontrol edilmeye çalışıldığını ve romatoloji konsültasyonu istendiğini söyledi. Yaklaşık 12 saat önce sağ gözde bulanık görme, göz ve baş ağrısı şikâyeti ile ilk kez göz polikliniğimize başvurduğunu ifade etti.
RC: Bu hikâye ve klinik bulguları ilk vizitte nasıl yorumlarsınız, ön tanınızı hangi bulgulara dayanarak belirlersiniz?
GS: Tek gözde hipertansif ön üveit atakları, korneada lezyon olmayışı, sadece tek tük orta ve iri KP varlığı ile birlikte ön kamarada minimal inflamasyon oluşu, irisde transilluminasyon defektlerinin olmayışı, düzenli pupilla ve ışık refleksi varlığı, vitritis yokluğu öncelikle Posner Schlossman tipi bir viral ön üveiti düşündürdü. Günümüzde artık bu tip üveitin önemli bir kısmının etkeninin Herpetik Sitomegalovirus (CMV) olduğunu biliyoruz.
RC: Bu hastalar için acil tedavi ve tetkik öncelikleri neler yapılmalı ve neler yaptınız?
GS: Öncelikle göz içi basıncını düşürüp tekrar durum değerlendirmesi yapılmalı, oluşturduğu hasar tespiti için pakimetri, OCT-RNFL, görme alanı istenmelidir. Bu olguda, göz içi basıncı 250 mg karbonik anhidraz inhibitörü içeren oral tablet 4x1, mannitol 300 cc İV, topikal timolol+dorzolamaid 2x1, brimonidin 3x1ile kontrol altına alındı. Bilindiği üzere akut Posner Schlossman tipi CMV ön üveitinde antiglokomatöz tedaviye yanıt iyidir. Öncelikle hastanın dış merkezden verilmiş olan prostoglandin analogu olan bimatoprost içeren topikal damla kullanımı, üveitlerde ve özellikle CMV ön üveitinde kontrendike olduğu için kesildi. Oküler göz içi basınç 6 saat sonra 24 mm Hg idi. Kornea epitel ödemi çekilmiş, ön kamara ve iris detayları daha iyi seçilmeye başlamıştı. Gonioskopi ile açının açık, pakimetri ile santral kornea kalınlığının 550/551 mikron olduğu saptandı. Retina sinir lifi kalınlığı sağ gözde diğer göze göre daha düşük olmasının geçirilmiş hipertansif ataklara bağlı olduğu düşünüldü.
Sistemik etkili oral ilaç başlayabileceğimiz için hastanın genel sağlık değerlendirilmesi amaçlanarak rutin biyokimya, tam kan, sedimantasyon, CRP, HIV, hepatit marker testleri istendi. Topikal antiglokomatöz, steroid (prednizolon asetat),sikloplejik (tropikamid %1) damlalar, topikal gansiklovir 1,5 mg/g oftalmik jel verildi. Oral tedavi olarak, klinik ön tanımız CMV üveiti yönünde olsa da ilaç uygulama kuralları gereği, öncelikle Polymerase Chain Reaction (PCR) yapılıp sonuç alınana kadar zaten kullanmakta olduğu Valasiklovir 2x500 mg tedavisi doz artırılıp 3x500mg olarak devam edildi.
Hastamızın onayı alınıp, uygun ameliyathane koşullarında ön kamara sıvısından PCR için 0,1-0,2 cc örnek alındı. PCR sonucu CMV pozitif gelince Valasiklovir kesildi. CMV etkenine yönelik oral Valgansiklovir 3x450 mg tedaviye eklendi. PCR akut dönemde yapılırsa anlamlı sonuç alacağımızı bilerek çabuk hareket etmek gerektiğini hatırlatmak isterim.
Sartlarımız uygun değilse (hastaya veya kliniğe ait) ve klinik olarak CMV ön üveit kanaatimiz kuvvetli ise, antiglokomatöz ajanlara ek olarak oral asiklovir, topikal gansiklovir kullanımı ile inflamasyon kontrolü sağlanamadığını bildirerek, enfeksiyon kliniği ile birlikte Valgansiklovir ilaç raporu çıkarılması da sağlanabilmektedir.
PCR sonucu negatif olsa da (negatif PCR sonuçları bazen sonraki ataklarda pozitif bulunabilir) tekrarı gerekebilir). PCR sonuçlarındaki hata payları unutulmamalıdır. Ülkemizde birbirinin tamamlayıcısı olarak eksik yönlerini gideren PCR ve Goldman Witmer katsayısı birlikte kullanılamamaktadır.
Ayrıca standart tarama testleri olan sifilis, brucella, toxoplazma antikorları dosya bilgilerimiz için istenir.
RC: Böyle bir hastada diğer branşlarla birlikte değerlendirmeyi ne zaman planlarsınız ve hangi birimlere hangi tetkikler için yönlendirirsiniz?
GS: Eşlik eden göz veya sistemik hastalığı yoksa başlangıçta konsültasyon istemiyoruz. Yapacağım işlemler ve Valgansiklovir kullanımı için dahiliye ve enfeksiyon kliniği, ön kamara sıvısı örneğinin incelenmesi için Mikrobiyoloji ve PCR laboratuvarı ile birlikte hareket etmek gerekli olmaktadır.
RC: Tedavi başlamadan önce dikkat edilmesi gereken durumlar sizce nelerdir? Olgularda tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır?
GS: Hipertansif ön üveit etkeni olan CMV tanısı kesinleştikten sonra tedavi başlamaya engel sistemik problem varlığı araştırılmalıdır. Bu hastanın ilk başvurusunda yukarıda bahsettiğim rutin biyokimya, tam kan, HIV, hepatit marker testleri vb. ve dahiliye konsültasyonu uygundur. Hafif CMV ön üveit olgularında; göz inflamasyonu ve göz içi basıncı, topikal antiglokomatöz ajanlarla kontrol edilebiliyorsa bir süre sadece topikal gansiklovir ve topikal prednizolon asetat, tropikamid %1 ile takip edilebilir. Tecrübelerimize göre de tek başına topikal Valgansiklovir tedavisi kullanılırken nüksleri azaltmaya yardımcı olsa da, yeterli ölçüde inflamasyon ve oküler göz içi basınç kontrolünü sağlayamamaktadır. Orta ve şiddetli inflamasyonda, sık atakları olan olgularda kombine topikal gansiklovir ve oral Valgansiklovirin birlikte kullanılması gerektiğini düşünüyoruz.
Küçük gruplarda bildirilen çalışmalarda; tek başına topikal gansiklovir kullanıldığı sürece nüks sayısının azaldığı fakat yeterli inflamasyon kontrolü sağlanamadığı bildirilmektedir. Oral Valgansiklovir uygulaması ise ortalama 1 ay içinde inflamasyon kontrolünü sağlamaktadır. Buna rağmen oral Valgansiklovirin ilaç kesildikten sonraki nüks oranları oldukça yüksektir (%70-80) .Bu yüzden kombine tedavi uygulanması anlamlı bulunmuştur.
RC: Uygulanan tedavinin etkinliğini değerlendirmek için nelere bakarsınız? Hangi durumlarda tedaviyi tekrar değerlendirmeye ihtiyaç olduğuna kanaat getirirsiniz?
GS: İnflamasyon, oküler göz içi basınç kontrolü ve bunlara bağlı oküler komplikasyonların az ya da hiç olmayışı etkinliği gösterir. Sistemik Valgansiklovir yan etki oluşumu gözlersek tedaviyi ve dozu tekrar değerlendiririz. Bu arada tedavi etkinliği hastanın ilaç kullanma becerisi ile yakından ilgilidir.
RC: Bu olgularda steroid uygulaması ilgili tecrübeleriniz nelerdir?
GS: Topikal steroid inflamasyon kontrolüne yardımcı olması için, antiviral tedaviye ek olarak başlanır, 7 günde bir yavaşça azaltarak kesmekteyim. Esas tedavimizin anti viral ajanlar olduğunu unutmamalıyız.
RC: Takip süresince ve tedavi sonrası ne tür komplikasyonlarla karşılaşabiliriz ve bu komplikasyonların görülme sıklığını azaltmak için neler yapılabilir?
GS: Oküler yan etkiler; trabekülite sekonder yüksek oküler göz içi basınç atakları sonucu glokomatöz optik sinir lifi hasarları, steroide bağlı katarakt gelişimi, steroide duyarlı olan olgularda oküler göz içi basınç yükselmesi ve CMV aköz yüküne bağlı kornea endotel sayısında azalma-kornea yetmezliği gelişebilir. Erken tanı ve tedavi ile inflamasyon kontrolü yapılarak olası göz komplikasyonlarının en aza indirgenmesi mümkündür.
Tedavide kullanılan ilaçlara bağlı; KC, Böbrek fonksiyon testlerinde bozulma olabileceği için yakın aralıklarla kan, idrar tetkikleri yapılmalı ve gelişebilecek problemlerde gerekirse nefroloji, hematoloji, gastroenteroloji gibi bölümlerden yardım istenmelidir. Olgularımızda, hasta uyumu ve sık aralıklarla istenen kan, idrar tetkikleri sonuçlarına göre ayarlanan ilaç dozları ve hidrasyon neticesinde takip süresince ciddi sistemik komplikasyon görülmedi.
RC: Muayeneleri hangi sıklıkla yaparsınız ve kontrollerde nelere dikkat edersiniz?
GS: Erken dönemde oküler göz içi basınç ile inflamasyon kontrolü ve sistemik Valgansiklovir yan etki kontrolü için ilk ay haftada bir,1 ay sonra 15 günde bir kontrol devam eder, giderek aralık açılır.
RC: Sizce tedavi süresi ne kadar olmalıdır? Takip ettiğiniz olgularda tedavi kesildikten sonra gelişen nükslerden bahseder misiniz? Tedaviyi sonlandırma kriterleri var mıdır?
GS: İnflamasyon kontrolü sağlanmışsa ve ilaca bağlı ciddi yan etki yoksa en az 6 ay olmalıdır. İlk 6 ayda remisyon sağladığımız PCR tanılı 10 olgumuzda 6 ay Valgansiklovir kullanılıp kesildikten sonra 1-3 ay içinde 8 inde (% 80) nüks gözlendi. Tekrar tedavi başlandı. Bu nedenle oküler komplikasyonlardan sakınmak ve mevcut komplikasyonların cerrahi işlemlerini yapabilmek için (katarakt operasyonu vb.) ciddi sistemik yan etki yoksa tedaviyi 12-18 aya kadar uzatabilmekteyiz. Takip ettiğimiz olguların sadece 2 sinde (% 20) ilk 6 aylık oral Valgansiklovir tedavisi sonrası ortalama 5 yıldır üveit atağı görülmedi. Nüks görülen 8 (%80) olgumuzun 3 ünde (%37.5) inflamasyon hafif olduğu için topikal gansiklovir, steroid ve antiglokomatöz ajanlarla nüks kontrolü sağlanırken, geriye kalan 5 (%67.5) olgumuzda aralıklıda olsa halen Valgansiklovir tedavisini, hastanın kan tetkik sonuçlarına göre, doz azaltıp çoğaltarak sürdürmekte ve olası oküler komplikasyonlardan korunmaya çalışmaktayız.
Literatürdeki küçük gruplar halinde bildirilen olgulardaki oral Valgansiklovir tedavi süresinin belirsizliği yukarıda bahsettiğim gibi nüks oranının yüksekliğine bağlıdır.
Tedaviyi sonlandırmak için ilk kriter; ilk 6 ayda tam remisyon sağladığında kesilip nüks olup olmayacağının gözlenmesidir. İkinci kriter; hastaların oral Valgansiklovir ile ilgili kabul edilemeyen yan etkileri ortaya çıktığında ilacı sonlandırmak gerekir. Böyle olgularda topikal gansiklovir, steroid, antiglokomatöz ajanlarla kontrol sağlanmazsa, intravitreal gansiklovir implantları veya lokal etkili diğer preparatlar araştırılabilir.
RC: Sunulan olgunun prognozu hakkında kısaca bilgi verir misiniz?
GS: Olgumuzda ilk 3 hafta içinde inflamasyon kontrolü Valgansiklovir 3x450 mg ile sağlanıp, tedavi 2. Aydan itibaren 2x450 mg ile 6 aya tamamlanarak kesildi. Tedavi kesildikten sonra 1.5 yıldır henüz nüks saptanmadı. Hastamız halen herhangi bir medikal tedavi almamaktadır.
RC: Başka vurgulamak ve eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
GS: Unutulmamalıdır ki CMV ön üveiti, sadece akut Posner Schlossman tipinde değil kronik Fuchs’ ön üveit ya da kronik atipik ön üveit şeklinde de görülebilmektedir. Kronik CMV ön üveitlerinde glokom ve katarakt komplikasyon sıklığı daha fazladır. CMV ön üveiti kliniği tanıya çok yardımcı olsa da, kesin tanı PCR testi ile yapılabilmektedir. CMV ön üveit olgularında, diğer hipertansif viral ön üveitlere göre nüks oranı daha yüksek olup, tedavide amaç; inflamasyon kontrolü sağlayıp komplikasyonlarını en aza indirgemek ve atak aralıklarındaki remisyon sürelerini artırmaktır
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.
GS: Ben teşekkür ederim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Gülten SUNGUR ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Sungur G, Çıtırık M, Teke MY. Sitomegalovirüs ile ilişkili Ön Üveit Tanılı Hastalara Yaklaşım; Doç. Dr. Gülten SUNGUR’un Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/02/2021).
