Maklüla deliği veya arka yerleşimli yırtıklara bağlı Retina Dekolmanı olgusuna yaklaşım; Prof. Dr. Sinan TATLIPINAR’In Uzman Görüşü
Okuma:442
RC: Değerli Hocam bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
ST: İlk ve orta öğrenimimi İstanbul’da tamamladıktan sonra tıp eğitimimi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde (1990-1996) gerçekleştirdim. Göz Hastalıkları ihtisasını Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda (1996-2000) yaptım. 2004-2005 yıllarında Johns Hopkins Üniversitesi Tıp Fakültesi, Wilmer Göz Ensititüsü Retina biriminde (Baltimore, A.B.D.) Vitreoretinal hastalıklar ve cerrahisi üst ihtisası yaptım. 2006 Mart ayında Doçent oldum. 2006 Haziran-2007 Haziran arasında GATA Haydarpaşa EAH’de askerlik görevini yaptım. 2007’den bu yana Yeditepe Üniversitesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda görev yapmaktayım. 2011 yılında profesörlüğe atandım. Halen Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD Başkanı ve Yeditepe Üniversitesi Göz Hastalıkları Araştırma ve Uygulama Merkezi Başhekimi olarak görev yapmaktayım. Hâlihazırda TOD Vitreoretinal Cerrahi Birim Yürütme Kurulu üyesiyim.
RC: Hocam izninizle olgu üzerinden konuşmaya geçelim. 58 yaşındaki erkek hastanın sağ gözünde 3 haftadır görme azlığı şikâyeti olup görme keskinliği el hareketleri seviyesindedir. Sol göz görme keskinliği 20/20 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Fundus muayenesinde sol göz doğal iken sağ göz fundus fotosunu görüyorsunuz. Sistemik sorguda özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş ve Soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü yoktur. Bu bilgiler eşliğinde size başvuran hastaya yaklaşımınız ve önerileriniz ne olur?
ST: Bu arka kutup yerleşimli yırtığı olan bir fakik yırtıklı retina dekolmanı olgusu. Fotoğrafta makulada üstte saat 1 hizasında arkuat sınırında yırtık ve buna bağlı makulası tutulmuş bir dekolman görünümü mevcut. Bu hastaya pars plana vitrektomi+endolazer+gaz tamponad cerrahisi öneririm.
RC: Maküla deliği veya arka yerleşimli yırtıklara bağlı retina dekolmanı olgularında en sık rastladığınız etyoloji(ler) nelerdir?
ST: Makula deliği, yırtıklı retina dekolmanının nadir bir nedenidir. Makula deliğine bağlı retina dekolmanı klasik olarak yüksek miyop gözlerde özellikle posterior stafilom varlığında karşımıza çıkmaktadır. Periferik yırtıklı dekolmanların aksine makula deliğine bağlı dekolmanlar arka kutuptan başlar. Makula deliğine bağlı retina dekolmanlarında risk faktörleri, yüksek miyopi, post. stafilom, yaygın koriyoretinal atrofi ve retina yüzey traksiyonuna neden olan patolojiler (ERM, arka hyaloid traksiyonu vs) olarak sayılabilir. Benzer şekilde, makula deliği dışındaki arka kutup yırtıklarına bağlı dekolmanlar da nadir regmatojen RD nedenleri arasında yer almaktadır. Bu durumda neden ikincil durumlara bağlıdır. Örneğin patolojik miyopiye bağlı paravasküler veya jukstapapiller yırtıklar, proliferatif diyabetik retinopati veya kombine traksiyonel+regmatojen retina dekolmanları örnek olarak verilebilir. Makula cerrahisine ikincil iyatrojenik arka kutup hasarına bağlı da yırtıklar da dekolmana neden olabilir.
RC: Arka yerleşimli yırtıklara bağlı retina dekolmanı olgularında pnömotik retinopeksi ve konvansiyonel dekolman cerrahisinin yeri var mıdır?
ST: Bu olgularda standart konvansiyonel cerrahinin yeri yoktur. Çünkü skleral çökertmenin uygulanamadığı durumlar arasında arka kutup yırtıkları vardır. Ancak, özellikli bir indentasyon cerrahisi olan makula çökertmesinin makula deliğine bağlı retina dekolmanında kullanım alanı vardır. Pnömatik retinopeksi seçilmiş gözlerde uygulanabilir. Örneğin dekolmanın sınırlı olduğu ve yırtığın net izlenebildiği gözlerde gaz enjeksiyonu sonrası yatışıklığın sağlanmasını takiben lazer fotokoagülasyon ile başarılı sonuç alınabilir. Burada önemli noktalar postüre uyum, yırtığın gaz müsaade eder etmez etkin lazerlenmesi ve lazerin retinopeksi etkisi ortaya çıkana kadar gazın tamponad etkisini devam ettirmesi olarak sayılabilir. Vitrektomi cerrahisindeki gelişmeler nedeniyle günümüzde pnömatik retinopeksi kullanımı azalmıştır.
RC: Rutin prosedürünüzde hangi gauge vitrektomiyi ve hangi cihazı tercih ediyorsunuz? Neden?
ST: Ben rutin olarak 23G vitrektomi sistemini kullanıyorum. Nedeni ise cerrahi aletlerin hepsinin bu sistemde mevcut olması ve aletlerin rijiditesinin tatminkar seviyede bulunması. Transkonjonktival cerrahinin avantajlarını hepimiz biliyoruz. Konjonktiva kesisi ve sütürasyonu ihtiyacı daha az, trokar sistemi sklerotomi sahalarında iyatrojenik yırtık riskini azaltıyor ve kapalı bir sistemde çalışabiliyoruz. Ancak özellikle 23G sistemde gerekli olan durumlarda sklerotomiye sütür koymaktan çekinmemek postoperatif hipotoni ve bunun neden olacağı diğer sorunları önlemek için önemli diye düşünüyorum. Kliniğimizde Alcon Constellation cihazı mevcut. Yurtdışındaki klinik vitreoretinal cerrahi fellowluk eğitimim sırasında bu firmanın Accurus modelini kullanarak ameliyat yaptığım için o sisteme daha alışkınım.
RC: Ameliyatta planladığınız vitrektomi işlemiyle aynı anda lens alımını ne zaman uyguluyorsunuz? Kombine cerrrahi için kriterleriniz nedir?
ST: Hastada görüntüyü bozacak katarakt mevcut ise eşzamanlı katarakt cerrahisi yapmak zaten gerekli. Hastada katarakt yok ancak hastanın yaşı özellikle 60 yaş ve üstü ise bu olgularda vitrektomi sonrası aylar içinde katarakt gelişimi olabileceği için bu durumda kombine cerrahiyi tercih ediyorum. 50 yaş altındaki kişilerde ise katarakt gelişimi daha az olduğu için bu olgularda kombine cerrahi uygulamıyorum. 50-60 yaş arası grupta ise hastanın bulgularına ve tercihine göre karar veriyorum.
RC: Vitrektomide uygulama sıralamanız nedir? Rutinde triamsinolon kullanıyor musunuz?
ST: Kor vitrektomiyi takiben arka hyaloidin durumuna göre hareket ediyorum. Yırtklı retina dekolmanların çoğunda arka hyaloid ayrık olduğu için bu aşamada triamsinolon kullanmıyorum. Ama arka hyaloid ayrılmamışsa rutin triamsinolon kullanıyorum. Arka hyaloid ve indentasyonla vitreus baz temizliği sonrası bu olguda yırtık arka kutupta yer aldığı ve hava-sıvı değişimi ile arka kutupta sıvı bırakmadan retinayı yatıştırmak mümkün olacağı için sıvı perflorokarbon kullanmadan ameliyatı tamamlamak mümkün olacaktır. Sonrasında hava altında arkuata yakın bu yırtık sahasına dikkatli ve düşük parametrelerle lazer yapmak mümkündür. 360 derece perifere profilaktik endolazer uygulanmak istenirse bunu hava altında yapmak mümkün olsa da zorlayıcı olabilir. Sıvı perflorokarbon kullanırken arka kutup yırtıklarında dikkatli olmak gerekir çünkü traksiyon varlığında subretinal mesafeye kaçma riski hatırda tutulmalıdır. En son gaz enjeksiyonu ile vakayı tamamlarım. Hava-sıvı değişimi yapmadan önce perifer retina yırtık yönünden (arka kutup yırtığına ek periferik yırtık veya iyatrojenik yırtıklar) dikkatli bir şekilde taranmalıdır.
RC: Vitrektomide intraoperatif lazer uygulama prosedür ve parametreleriniz nelerdir?
ST: Bu olguda yırtık net görüldüğü ve arkuat sınırında olduğu için endolazer uygulamak çok sıkıntı olmayacaktır. Parametreleri düşük tutmakta fayda var çünkü lazer spotları zamanla genişleyecektir.
RC: Cerrahi bitiminde tamponad seçim, uygulama ve tercih kriterleriniz nelerdir?
ST: Bu olguda cerrahın tercihine göre SF6 veya C3F8 kullanılabilir. Lazeri çok güçlü yapamayacağımız için benim tercihim uzun süreli gaz lehine olur. Tek gözlü olgularda, uçak seyahati yapmak zorunda olanlarda veya postüre uyum sağlayamayacak kişilerde silikon yağı kullanılabilir.
RC: Cerrahi sonrası hastaya pozisyon verme için uygulamanız var mıdır? Varsa nedir?
ST: Bu olguya postoperatif yüz aşağı postür uygulamak gerekir. Bu sürenin en az 1 hafta olması uygun olur. Böylece bu sürede hem lazerin retinopeksi etkisi makul seviyede olacak hem de kombine bir olguda gaz intraoküler merceği öne itmeyecektir.
RC: Cerrahi sonrası topikal ve/veya sistemik tedavi uygulamanız nedir?
ST: Rutin olarak kombine steroid-antibiyotik damlalar ve ilk hafta gece antibiyotik merhem reçetesi veriyorum. Sikloplejik damla rutinde vermiyorum. Reaksiyonu belirgin veya kombine olgularda gece steroidli pomad ilave ediyorum. Damlaları ortalama 4-6 hafta azalan dozda uyguluyorum.
RC: Cerrahi sonrası ne zaman kontrole çağırıyorsunuz? Kontrolde dikkat ettiğiniz bulgular nedir? Başarı kriterleriniz nelerdir?
ST: Postop 1. Gün, 1. Hafta ve Postop 3.veya 4. Haftada hastayı görüyorum. Göz içi basıncı, kombine olgularda posterior sineşi ve İOL pozisyonuna dikkat ediyorum. Retina yatışıklığına, ek yırtık olup olmadığı ve gaz miktarına dikkat ediyorum. Ek yırtık veya ek lazer ihtiyacına varsa poliklinik şartlarında bunu uyguluyorum.
RC: Genel bir ifadeyle arka yerleşimli yırtıklara bağlı retina dekolmanının rutin retina dekolmanı cerrahisinden farklı özellikleri ve cerrahi yaklaşım farklılıkları için neler söylersiniz?
ST: Bu olgulardaki dekolman rutin yırtıklı retina dekolmanının aksine arka kutupta başlar, başlangıç döneminde hastayı görürsek bunu net bir şekilde izleyebiliriz. Yırtık arka yerleşimli olduğundan Hava-sıvı değişimi ile arka kutupta sıvı kalmadan retinayı yatıştırmak mümkün olacaktır. Yani hastada zaten bir posterior drenaj retinotomisi varmış gibi hareket edebiliriz. Lazer uygulamada sıkıntı olmayacak bir sahada yırtık varsa sıkıntı yok ancak yırtık merkeze çok yakınsa endolazer uygulamak uygun olmayacağından silikon tamponad ve sonrasında poliklinik şartlarında düşük parametrelerle lazer FK denenebilir veya son yıllarda ILM flebi ile küçük retina defektlerinin kapatılması tekniği uygulanabilir. Bu son teknikte parasantral defektler için lazer uygulamadan ILM flebi ile defektin kapatılması amaçlanmakta (makula deliğinin kapanması için kullandığımız inverted ILM flebi mantığıyla) ve gaz tamponadı uygulanmaktadır.
RC: Arka yerleşimli yırtıklara bağlı retina dekolmanının diğer gözünü değerlendirme ve yaklaşım için neler söylersiniz?
ST: Bunlar etiyolojik olarak ikincil nedenlere bağlı olduğu için diğer gözü de etkilenmesi olasıdır. Bu nedenle örneğin miyop olgularda perivasküler şüpheli alanlara profilaktik lazer uygulaması yapılabilir.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz
ST: Ben davetiniz için teşekkür ediyorum.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Sinan TATLIPINAR ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Tatlıpınar S, Çıtırık M, Teke MY. Maklüla deliği veya arka yerleşimli yırtıklara bağlı Retina Dekolmanı olgusuna yaklaşım; Prof. Dr. Sinan TATLIPINAR’In Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/03/2021).
