Tüberküloz ile ilişkili Üveit Tanılı Hastaya Yaklaşım; Doç. Dr. Esra KARDEŞ’in Uzman Görüşü
Okuma:844
RC: Değerli Hocam bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
EK: Nazik davetiniz için ben teşekkür ederim. 1996 yılında Kadıköy Anadolu Lisesinden mezun oldum. 2002 yılında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesinde tıp eğitimimi tamamladım. 2002-2008 yılları arasında yine İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalında ihtisasımı yaptım. Bu dönemde hocam, Sayın İlknur Tuğal-Tutkun ile çalışma imkânı bulmuş olmamın Uvea-Behçet bölümüne olan ilgime katkısı büyüktür. Uzmanlık eğitimim sonrası Ocak 2009 tarihi itibari ile Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz kliniğinde çalışmaya başladım. Aynı yıl içinde hastanemizin göz kliniğinde Uvea-Behçet departmanını kurdum ve aktif olarak üveit hastası bakmaya başladım. 2016 yılında Avrupa Oftalmoloji Board diplomamı (EBO) aldım. 2017 yılında Doçent unvanını aldım. 2019 Mayıs-Haziran ayları arasında Berlin Charite Üniversitesi Oftalmoloji Departmanında Uvea Bölümünde Prof. Dr. Uwe Pleyer yanında gözlemci doktor olarak bulundum. Halen Ümraniye Eğitim ve Araştırma hastanesinde Uvea-Behçet ve Glokom birimlerinde hizmet vermekteyim.
RC: Hocam izninizle bizimle paylaşacağınız olguya geçelim.
EK: Sizin ile paylaşacağım olgu Behçet hastalığı nedeniyle takip ettiğimiz ve anti -TNF tedavisi alan 32 yaşında erkek hasta. Hastamız tedavisinin ikinci yılında ateş terleme kilo kaybı şikâyeti ile bize başvurdu. Ön planda tüberkülozdan şüphelendik. Yapılan tetkikler ve bronkospi ile de akciğer tüberkülozu tanısı aldı. Kullandığı anti-TNF tedavi kesilerek 4’lü anti-tüberküloz tedavisi (ATT) başlandı. Bu tedavinin birinci ayında hasta sağ görme azalması ile kliniğimize başvurdu.
Hastanın yapılan oftalmolojik muayenesinde sağ görme keskinliği 0,6, sol görme keskinliği tamdı. Biomikroskopik muayenede sağ ve sol ön kamara sakin. Sağ, sol vitreus sakindi. Fundus muayenesinde sağ makulada yuvarlak-oval görünümlü̈ sınırları keskin olmayan sarımsı renkte etrafında seröz dekolmanı olan derin lezyon mevcuttu. Bu görüntü ile ayırıcı tanıda ön planda tüberküloz sekonder koroid tüberkülünü düşündüğümüz hastaya başvuruda FFA, OCT, EDI-OCT görüntülemelerini yaptık. Hasta indosiyanin yeşilini temin ettikten sonra indosiyanin yeşili anjiografisi (İSYA) yapıldı.
RC: Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?
EK: Yapılan flöresein anjiografide (FA) lezyon erken fazda hipofloresans geç fazda ise tüberkül ile uyumlu olarak hiperfloresans göstermektedir. Ek olarak erken fazda lezyon etrafında lezyondan küçük hipofloresan alanlar dikkat çekmektedir. Bu alanlar da muhtemel fundus muayenesinde görülmeyen daha küçük subklinik tüberkül lezyonları göstermektedir. OCT de normal koroid damarlarını gölgeleyen ve hiporeflektivite gösteren koroidal kitle ve işkilli alanda subretinal sıvı görülmektedir. Yine EDI-OCT’de tüberkül ile uyumlu homojen hiporeflektif lezyonun sınırları daha net seçilmektedir. İSYA görüntüleri özellikle subklinik lezyonların saptanmasında önemli dolayısıyla altın standarttır. Bu hastanın İSYA görüntülerinde de koroidal lezyonların FA ve OCT’ye göre daha yaygın olduğu görülmekte olup erken ve geç dönemde hiposiyanesans gösterdiği seçilmektedir. Başta da belirttiğim gibi, FA’daki erken dönem subklinik lezyonların İSYA’da belirginleştiği görülmektedir. Sonuç olarak tüm bu klinik bulgular ve görüntüleme yöntemleri hastada tüberküloza sekonder koroid tüberkülomu tanımızı doğrulamaktadır
RC: Böyle bir hastada tedavi seçeneği olarak ne düşünürsünüz?
EK: Tüberkülomların tedavisinde anti tüberküloz tedavi (ATT) ile beraber, Jarish-Herxheimer reaksiyonun önlemek için sistemik steroidler kullanılmaktadır. Daha hızlı bir düzelme için lokal steroid enjeksiyonları da tercih edilebilir. Hastamız görme şikayeti ile başvurduğunda zaten ATT tedavisini almaktaydı. Dolayısıyla biz anti-inflamatuar tedavisini düzenledik. Öncelikle sistemik kortikosteroid başladık. Sistemik kortikosteroid dozunun azalmasıyla lezyonun nüks etmesi üzerine lokal steroid enjeksiyonunu tedavimize ekledik. Bu tedaviyle koroid tüberkülomu kısa sürede üzerinde retinal pigment epitel atrofisi bırakarak geriledi.
RC: Peki hocam biz klinikte tüberküloz üveitini başka hangi klinik sunumlarla görebiliriz?
EK: Tüberküloz üveiti, oküler tüberkülozun en sık görülen klinik formu olup birçok klinik sunumu olabilir ve birçok üveit antitesini taklit edebilir. Olgular ön, intermediyer, arka veya panüveit ile karşımıza gelebilir. Göz tutulumuna biraz önce konuştuğumuz olguda olduğu gibi her zaman aktif tüberküloz eşlik etmeyebilir o yüzden de şüpheli klinik bulgular tanıda önemlidir.
Tüberküloz ön üveiti tipik olarak granülomatöz formdadır. Özellikle geniş tabanlı arka sineşilerin eşlik ettiği iris ve açıda nodüller lezyonların görüldüğü̈ granülomatöz ön üveitli olgularda tüberküloz ön üveiti ön planda düşünülmelidir. Bununla beraber hastalarda non granülomatöz ön üveit tablosu da görülebilir.
Yine tüberküloza bağlı intermediyer üveit tablosunda genellikle düşük dereceli kronik ön üveitle beraber vitritis, kartopu opasiteleri, periferik vasküler kılıflanmalar görebiliriz.
Arka ve panüveit ise klinikte daha sık karşılaştığımız formdur. Tüberküloza bağlı arka segment tutulumu direkt olarak M. Tuberculosis’in dokuları invaze etmesi sebebiyle oluşabileceği gibi, immün aracılı bir durum (otoimmün) olarak da meydana gelebilir. Arka segment tutulumda koroid tutulumu, retinal vaskülit, optik nöropati, endoftalmi ve panoftalmi görülebilir. Koroid tutulumu biraz önce bahsettiğim hastada olduğu gibi koroid tüberkülü veya tüberkülomu şeklinde olabilir. Tüberkül ve tüberkülomlar basilin hematojen yayılması sonucu oluşan granülom odaklarıdır.
Bir diğer koroidal tutulum şekli ise serpijinoid veya ampijinöz koroidit olup latent tüberküloz ile ilişkili en tipik form olarak karşımıza çıkmaktadır. Klasik serpijinöz koroiditten farklı olarak tüberküloz ilişkili serpijinoid koroiditte, koroid lezyonları parmaksı yılanvari bir görünüm yerine birbirinden ayrı, sarı beyaz yuvarlak ve dağınık bir tutulum gösterirler. Serpijinoid koroidit tanı ve takibinde yukarıda bahsettiğim tüm görüntüleme yöntemlerini kullanabiliriz. Bununla beraber Fundus otofloresans (FOF) özellikle takip sırasında kullanabileceğimiz önemli non-invaziv bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. FOF’da aktif lezyonlar sınırları net olmayan hiperotofloresan veren odaklar olarak gözükmektedir. İyileşmenin erken fazında hiperotofloresan veren bu lezyonların etrafında hipootofloresan bir rim belirir. İlerleyen dönemde daha hipootofloresan olmaya başlayan lezyonlar tam iyileşme döneminde tamamen hipootofloresan olurlar.
RC: Tüberküloz üveiti düşündüğünüz bir hastada tanıyı nasıl koyarsınız?
EK: Öncelikle ayrıcı tanıda tüberkülozu düşünmek gerekiyor. Tüberküloz üveiti için gold standard bir laboratuvar testi mevcut değildir ve çok çeşitli klinik bulgular vardır. Tanı ve tedaviye karar vermek için klinik bulgularımızla beraber immünolojik ve radyolojik testlerden yararlanıyoruz. Klinik bulgulardan aslında biraz önce bahsettim. Granülomatöz keratik presipiteler, iris ve açıda nodüler lezyonlar, geniş arka sineşi, retinal vaskülit, (aktif koroidit skarı eşlik edebilir veya etmeyebilir), multifokal serpijinoid koroidit (ampijinöz) koroidal tuberkülom/tüberkül, optik disk granülomu, optik nöropati bulgularının varlığında ayırıcı tanıda tüberküloz düşünebiliriz.
Tanıda kullandığımız immünolojik testler Tüberkülin deri testi (TDT) ve interferon gama salınım analizleridir. Bu testler bize aktif hastalığı değil latent enfeksiyonu gösterir. Yine radyolojik testler (akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografi) bizim için önemlidir. Yalnız unutmamak gerekir ki oküler tüberküloz akciğer tüberkülozu olmaksızın da görülebilmektedir. Kesin tanı intraoküler sıvılarda M. Tuberkülosis varlığını mikrobiyolojik olarak göstererek konulabilir. Ancak kültür için intraoküler sıvılarda basil sayısının düşük olması ve uzun sürmesi; PCR için yine test sensivitesinin düşük olması nedeniyle ATT tedavisi için karar verirken ağırlıklı olarak klinik bulguları, görüntüleme yöntemlerini, immünolojik testleri ve sistemik tüberküloz varlığını temel almaktayız.
RC: Bu hastaların tedavisini nasıl düzenlemektesiniz?
EK: Oküler tüberkülozda kullanılan ATT tedavi protokolleri pulmoner veya extrapulmoner TB’deki protokolle benzer olmakla beraber daha uzun sürmektedir. Hasta oküler tüberküloz olarak tanımladıktan sonra 2 ay süre ile dörtlü tedavi (izoniazid, rifampisin, etambutol ve pirazinamid) sonrasında ikili tedavi (izoniazid ve rifampisin) almaktadırlar. Tedavi süresini ise 9-12 aya tamamlamaktayız.
RC: Bu olgularda kortikosteroid uygulamaları ile tecrübeleriniz nelerdir?
Bu hastalarda 4’lü ATT tedavisi sonrası basilden salgılanan proteinler nedeniyle gelişen anormal immün yanıt sonucu görülen paradoksal reaksiyon yani kötüleşmeyi önlemek için sistemik kortikosteroid tedavisine de başlamak gerekebilmektedir. Bu reaksiyonu özelikle serpijinoid koroiditli hastalarda daha sık tecrübe temekteyiz. Paradoksal reaksiyon hastalığın ilerlemesi olarak değerlendirilmemelidir. Bu reaksiyonu önlemek için ATT tedavisi ile beraber 1mg/kg/gün oral prednizolon başlamak ve hatta bazı olgularda lokal steroid enjeksiyonlarından faydalanmak gerekmektedir.
RC: Bu tedaviyi alan hastaları tedavi yan etkileri bakımından nasıl takip etmektesiniz?
EK: ATT tedavisi alan hastaların rutin biyokimya ve tam kan sayımı ile ilaç yan etkileri için takip edilmesi gerekmektedir. Bunun dışında özellikle etambutole bağlı optik nörit gelişebildiğini unutmamalıyız. Hastaların görme keskinliği, renkli görme ve görme alanı tedavi öncesi ve süresince değerlendirilmelidir. Ayrıca hasta görsel semptomlar konusunda uyarılmalıdır. Oküler yan etki tespit edildiğinde tedavi hemen sonlandırılmalıdır.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
EK: Tüberküloz üveiti tanısı için öncelikle oküler bulguları değerlendirip ayırıcı tanıda düşünmemiz ve özellikle sarkoidoz gibi granülomatöz üveit yapabilecek diğer üveit antitelerini ekarte etmemiz gerekmektedir. Tanı koyarken hastada aktif akciğer tüberkülozu olmadan oküler tüberküloz olabileceği unutulmamalıdır. Oküler tüberküloz için ATT tedavisini en az 9 ay devam etmek gerekmektedir. Özellikle serpijinoid koroidit için ATT sonrası oluşacak paradoksal reaksiyonu önlemek için kortikosteroid tedavisini de mutlaka göz önünde bulundurmalıyız.
RC: Verdiğiniz değerli bilgiler için teşekkür ederim
EK: Ben teşekkür ederim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Esra KARDEŞ ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Kardeş E, Çıtırık M, Teke MY. Tüberküloz ile ilişkili Üveit Tanılı Hastaya Yaklaşım; Doç. Dr. Esra KARDEŞ’in Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/04/2021).
