Kronik Maküla Deliği olgusuna yaklaşım; Prof. Dr. Abdullah ÖZKAYA’nın Uzman Görüşü
Okuma:626
RC: Değerli Hocam bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
AÖ: İstanbul Memorial Şişli Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniğinde çalışmaktayım. 2002 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldum. Burada retina camiamızın duayen isimlerinde Prof. Dr. Jale Menteş Hocamızdan el alma fırsatım oldu, retinaya ilgimin ilk tohumları atılmıştı. Klinik pratiklerimizde de Prof. Dr. Sait Eğrilmez hocamız ile çalışma şansı buldum. Sonrasında Op. Dr. Zuhal Gürcan’ın klinik şefliğini yürüttüğü İzmir Tepecik Eğitim Hastanesinde ihtisasa başladım. Hocamızın destekleri ve retina kliniğinde Op. Dr. Ekrem Talay ve Doç. Dr. Gamze Men hocalarımdan aldığım eğitimle retina hastalıklarına olan ilgim daha da arttı ve neredeyse asistanlığımın yarısı retina kliniğinde geçti. 2007’ de ihtisasımı tamamladı. Askerlik hizmeti ve mecburi hizmet döneminden sonra 2010 yılında Beyoğlu Göz Hastanesi’nde Retina Kliniğinde çalıştım. Saygıdeğer Prof. Dr. Ziya Kapran Hocam’la başlayan Beyoğlu Retina süreci kıdemsiz uzman, başasistan ve klinik sorumluluğuna değin devam etti. 2018 yılından beri özel sektördeyim, halen Memorial Şişli Hastanesinde görev yapıyorum. Burada da çok şanslıyım, Ziya Hocamla yine bir araya geldik hem onun ameliyatlarını hem de yine retinanın duayenlerinden Prof. Dr. Murat Karaçorlu’nun ameliyatlarını izleme şansım oluyor. Bu arada ön segment ve glokom konusunda sayın Şükrü Bayraktar’ı da izleyebiliyorum. Fellow’luğa devam yani J.
RC: Hocam izninizle olgu üzerinden konuşmaya geçelim. 65 yaşındaki erkek hastanın sol gözünde 1 yıldır görme azlığı şikâyeti olup görme keskinliği 1 mps seviyesindedir. Diğer göz görme keskinliği 20/20 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Fundus muayenesinde arka vitreus dekolmanı ve büyük maküla deliği mevcuttur. Sistemik sorguda 10 yıldır hipertansiyonu vardır. Özgeçmiş’te sol gözünden maküla deliği nedeniyle 1 yıl önce tanı aldığı ancak ameliyat olmadığı bilgisi alınmıştır. Soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü yoktur. Bu bilgiler eşliğinde size başvuran hastaya yaklaşımınız ve önerileriniz ne olur?
AÖ: Bu hastada büyük kronik maküla deliği mevcut. Görme keskinliği 1 mps düzeyinde. Genelde 650 mikrometreden daha geniş olan deliklere büyük maküla deliği, 1000 mikrometreden daha büyük olanlara ise çok büyük maküla deliği deniyor. Bu tip hastalarda anatomik başarıyı yakalamak mümkün olsa da görsel başarı maalesef mümkün olmuyor.
RC: Kronik Maküla Deliği olgularında muayenede hastalarınıza neler söylersiniz? Beklentiler ne olmalıdır?
AÖ: Kronik maküla deliği hastalarına bilgi verirken özellikle görme beklenti düzeylerine dikkat ediyorum. Hastanın özellikle çok yüksek bir görsel beklentisi var ise cerrahiden uzak durmaya çalışıyorum. Ama hastanın durumu anladığını sezersem ve görmesinin artmayabileceği konusunda hemfikir olabilirsek cerrahi öneriyorum. Burada tabi bir tezat mevcut. Yani görme beklentisi olan hastayı ameliyat etmek istemiyorum, olmayan hastayı ise ameliyat etmek istiyorum. Fakat işimizin tabiatı böyle maalesef. Beklentiler ve algılar ile alakalı bir durum bu.
RC: Rutin prosedürünüzde hangi gauge vitrektomiyi ve hangi cihazı tercih ediyorsunuz? Neden?
AÖ: Rutin olarak 27 gauge vitrektomi tercih ediyorum. Alcon Consellation cihazını kullanıyorum. Piyasada bulunan diğer cihazlar da güzel ve kaliteli aslında. Neredeyse hepsini deneme ve uzun yıllar kullanma şansım oldu. Fakat Alcon Consellation kişisel cerrahi eğilimlerim ile çok uyumlu bir cihaz. Birçok fonksiyonu pedaldan kendim kontrol ediyorum. Basınç kontrol sistemini çok beğeniyorum. Hava altında vitrektomi uygulayabiliyorum. Kesicisi çok verimli ve Fako modülü çok gelişmiş olan bir cihaz. Ve bir de muhtemelen yıllar içerisinde bütünleştik bu cihazla, vücudumun bir uzantısı gibi doğal bir şekilde kullanabiliyorum.
RC: Ameliyatta planladığınız vitrektomi işlemiyle aynı anda lens alımını ne zaman uyguluyorsunuz? Kombine cerrahi için kriterleriniz nedir?
AÖ: Kombine cerrahi çok tartışmalı bir konu. Vitreus bazı ile işim yok ise, yani maküla cerrahisi yapacaksam ve hastanın lensi iyi ise hiçbir hastada kombine katarakt cerrahisi yapmıyorum.
RC: Vitrektomide uygulama sıralamanız nedir? Rutinde triamsinolon kullanıyor musunuz?
AÖ: Rutin subtenon anestezi kullanıyorum. Sklerotomiler, merkezi vitrektomi, triamsinolon enjeksiyonu ve yapışık ise arka hyaloidin ayrılması, sıvı altında brillant mavi uygulanması ve geri alınması, ILM soyulması/fleb oluşturma, periferik retina kontrolü, sıvı/hava değişimi ve son olarak da hava/gaz değişimi yapıyorum.
RC: Kronik Maküla Deliği olgularında vitrektomi uygulamaya başlarken dikkat edilmesi gereken önemli noktalar nelerdir?
AÖ: Genel vitrektomi vakalarından çok farklı bir zorluğu yok kronik maküla deliği vakalarının. Çoğunlukla arka hyaloid ayrılmış oluyor. En önemli konu epiretinal membran varlığı bu vakalarda. Çünkü kronik maküla deliği vakalarının büyük çoğunluğunda ERM de oluyor. Bu fark edilmediği takdirde hem ILM soyarken hem de eğer yapıyorsa ILM flebi yaparken güçlüklere neden oluyor.
RC: Rutin cerrahinizde ILM/Membran boyası kullanıyor musunuz ve ILM peeling uyguluyor musunuz?
AÖ: Rutin cerrahimde brillant mavi kullanıyorum Burada sayın Prof. Dr. Tunç Ovalı’nın da kulaklarını çınlatmak isterim. Hoca der ki ‘’Bulduğum herşeyi boyarım’’ J. Ben de triamsinolon, brillant mavi ve tripan maviyi gereken her yerde kullanırım.
RC: Kronik Maküla Deliği olgularında yaptığınız ilave cerrahi uygulamalar nelerdir? Öncelikle neyi tercih edersiniz? Neden?
AÖ: Bu çok güzel bir soru. Kronik maküla deliği cerrahilerinde birçok adjuvan yöntem tanımlanmış durumda. Bu yöntemlerin hepsi ILM soyulmasına ilave edilebilecek olan adjuvan metodlar. Örneğin son yıllarda çok moda olan ters ILM flebi yapılması, otolog serum, kan, doku yapıştırıcısı ve amnion mebran ile delik üzerinde tıkaç oluşturulması gibi birçok yöntem mevcut. Yine otolog retina serbest grefti de kullanılabilen güzel bir yöntem. Tüm maküla hastalıklarında olduğu gibi, kronik maküla deliği cerrahisinde görme artışı sağlayabilmenin tek yolu foveolada retina dış katlarının restore olmasını sağlamak. Büyük ve kronik maküal deliklerinde bu çok zor. Sadece ILM soyulduğunda çoğunlukla merkezde gliyal iyileşme ile kapanma ve extrafoveal fiksasyon sonucu kısıtlı bir görsel prognoz söz konusu. Bu nedenle kronik ve büyük deliklerde mutlaka ILM flebi tercih ediyorum. Buna ek olarak seçilmiş hastalarda serbest retinal greftin de fayda sağlayabileceğine inanıyorum.
RC: Kronik Maküla Deliği olgularında literatürde son yıllarda önerilen ve sizin uyguladığınız cerrahi uygulamalar nelerdir?
AÖ: Yukarıdaki soruda söylediğim yöntemlere ek olarak serbest ILM grefti, serbest lens kapsülü, yatık açık (flat open) maküla deliklerinde subretinal sıvı vererek gevşeme sağlama, sıvı perflorokarbon içerisinden retina altı sıvı drenajı (Saygıdeğer Hocam Prof. Dr. Levent Karabaş çok güzel yapar) gibi çok sayıda yöntem. Bu yöntemlerin hepsini denedim. Son zamanlarda ben de modaya uyarak kronik ve büyük maküla deliği cerrahisinde neredeyse tüm hastalarda ters ILM flebi yapıyorum.
RC: Cerrahi bitiminde tamponad seçim, uygulama ve tercih kriterleriniz nelerdir?
AÖ: Küçük maküla deliği olan hastalarımda hava veya düşük konsantrasyonlu (%10-12) SF6 tercih ediyorum. Buradaki konumuz olan kronik maküla deliklerinde daima %10 C3F8 tercih ediyorum.
RC: Cerrahi sonrası hastaya pozisyon verme için uygulamanız var mıdır? Varsa nedir?
AÖ: Burada özellikle C3F8 kullanıldığında oturur pozisyon verilebileceği ile alakalı çok sayıda yayın var. Benim kişisel tercihim ilk 3 gün mutlak yüzüstü yatış şeklinde.
RC: Cerrahi sonrası topikal ve/veya sistemik tedavi uygulamanız nedir?
AÖ: Yeni çıkan moksifloksasin ve deksametazon kombinasyonu göz damlasını çok seviyorum. Rutin bu ürünü kullanıyorum. Hastaya anlatması da kolay oluyor. 15 gün günde 5 kez bir damla, 15 gün günde 2 kez bir damla kullandırıyorum. Sistemik olarak ameliyat gününde ve hastaya ameliyattan sonra 4 saat ara ile 2 tablet asetozolamid veriyorum.
RC: Cerrahi sonrası ne zaman kontrole çağırıyorsunuz? Kontrolde dikkat ettiğiniz bulgular nedir? Başarı kriterleriniz nelerdir?
AÖ: Cerrahi sonrası ilk gün, 7. gün, 15. Gün, 30. gün kontrole çağırıyorum. Sonra 6 ayda bir görüyorum hastaları. İlk kontrolde göz içi basıncı çok önemli. Gece ağrısı olup olmadığını mutlaka soruyorum. Yine ilk gün merakla optik koherens tomografi çekiyorum. Cihazın mercek gücünü -20 diyoptriye ayarlayınca maküla deliğinin durumu hakkında bilgi edinebiliyorum. Başarı kriteri cerrahide deliğin kapanması tabi ki. Elimizden gelen bu çünkü.
RC: Genel bir ifadeyle Kronik Maküla Deliğinin rutin maküla deliği cerrahisinden farklı özellikleri ve cerrahi yaklaşım farklılıkları için neler söylersiniz?
AÖ: Cerrahi öncesi görsel olarak sonuç alınılamayacağını hastaya çok net anlatmak, ERM eşlik ediyorsa dikkatle soymak, ILM soyulmasını ek bir yöntem ile kombine etmek ve daha uzun etkili tamponad kullanımı diyebilirim.
RC: Kronik Maküla Deliğinin diğer gözünü değerlendirme ve yaklaşım için neler söylersiniz?
AÖ: Diğer gözde arka vitreus dekolmanı mevcudiyeti çok önemli. Eğer arka vitreus ayrılmamış ise amsler ızgara testi ile takip ve en az 6 ayda bir OKT çekimi öneririm. Arka hyaloidin ayrılmış olduğu hastalarda ise maküla deliği gelişme riski tabi ki çok düşük.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
AÖ: Vitreoretinal cerrahinin birçok alanında olduğu gibi kronik maküla deliği cerrahisinde de daha gidecek çok yolumuz var. Fovea bölgesinin restorasyonu açısından bu vakalarda serbest retina grefti umut vadediyor. Bu yöntem üzerinde çalışmak gerektiğini düşünüyorum.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz
AÖ: Sayın Yasin Hocam ve Mehmet Hocam, sizleri bu değerli çalışmalarınız için çok tebrik ediyorum. Harika işler yapıyorsunuz. Gerek dergi gerekse internet sitesi çok eğitici ve üstün gayretlerinizle oldukça geniş bir tabana yayıldı. Emeklerinize sağlık her şey için. Bu güzel ve eğlenceli söyleşi için ben de sizlere çok teşekkür ediyorum.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Abdullah ÖZKAYA ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Özkaya A, Çıtırık M, Teke MY. Kronik Maküla Deliği olgusuna yaklaşım; Prof. Dr. Abdullah ÖZKAYA’nın Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/07/2021).
