Endojen Endoftalmiler Konusunda Hastaya Yaklaşım; Doç. Dr. Berna BAŞARIR’ın Uzman Görüşü
Okuma:1142
RC: Değerli hocam, öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
BB: 1987 yılında ortaöğrenimimi İstanbul’da Saint-Benoit Fransız Lisesi’nde tamamladıktan sonra 1993 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldum. Akabinde tıpta uzmanlık sınavında Ankara SSK Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ni kazanarak burada göz hastalıkları asistanlık eğitimine başladım. Sonrasında 1997 yılında eğitimi Ulucanlar SSK Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde tamamladım. Bir süre Ankara’da özel hastanelerde çalıştım ve bir süre de kurum hekimliği yaptım. 2003 yılında tekrar İstanbul’a dönerek Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma hastanesinde uzman doktor olarak göreve başladım. 2010 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Prof. Dr. İlknur Tuğal Tutkun hocamızdan 3 ay süreyle uvea eğitimi aldım. 2018 yılında göz hastalıkları doçenti unvanını aldım. Halen Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde uvea ve glokom birimlerinde çalışmaktayım. Ayrıca Türk Oftalmoloji Derneği Uvea-Behçet birimi ve Katarakt ve Refraktif Cerrahi birim üyesiyim. Çalıştığım hastane ülkemizin her bölgesinden hasta kabul eden, hasta yoğunluğu yüksek, referans bir hastanedir.
RC: Hocam izninizle bizimle paylaşacağınız olguya geçelim
BB: 58 yaşında erkek hasta her iki gözünde görme azalması, ağrı, kızarıklık şikayetiyle acil polikliniğimize başvurmuş. Hikayesinde geçirilmiş Covid hastalığı, iki ay süreyle bu hastalık sebebiyle yoğun bakımda kalma ve mekanik ventilasyon söz konusu. Ayrıca gene hastalık sebebiyle çok kez venöz kateter açılma hikayesi de mevcuttu. Birçok merkeze başvurmuş ancak net bir tanı alamadığını ifade etmekteydi. Yeni konulmuş diyabetes mellitus tanısı da vardı.
RC: Hastanın bulgularını yorumlar mısınız?
BB: Hastada ışık hassasiyeti mevcut, görme keskinlikleri sağda ve solda el hareketi düzeyindeydi. Sağ gözde ön kamarada +4 hücre mevcut, arka sineşiler, sol gözde +1 hücre izlenmekteydi. Yine sağ gözde vitrede +3 hücre, sol gözde +1 vitrit mevcuttu. Her iki gözde retinada infiltrasyonları vardı. Sol gözün fundus bulguları daha iyi seçilmekte, bu gözde hem retinitleri hem de koryoretinitleri net olarak izlenmekte idi. (Resim1,2,3). Sağ gözde retinada traksiyonları mevcuttu. Retinitler resimde de izlendiği gibi kabarık toplar şeklinde idi.
RC: Tanı olarak ilk ne düşünürsünüz ve neden?
BB: Tanı olarak hastanın hikayesinde yoğun bakım ünitesinde hospitalizasyon, mekanik ventilasyon, santral venöz kateter uygulamaları olması ve retinit ve koryoretinit odaklarının da fungal infiltrasyona benzemesi nedeniyle ilk olarak endojen endoftalmi düşündüm. Bu hastada ek olarak diyabetes mellitus da bir risk faktörüydü.
RC: Bu tip hastalıkların görülme sıklığı nedir?
BB: Endojen endoftalmi çok sık görülen bir intraoküler enfeksiyon değildir. Patojenin kan yoluyla göze ulaşıp enfeksiyon yaptığı bu antite exojen endoftalmilerden çok daha az görülmektedir. Tüm endoftalmilerin %2-8’ini oluşturur.
RC: Böyle bir hastada tanı için size yardımcı testler nelerdir?
BB: Bu tür hastalarda anamnez yukarıda bahsettiğim gibi çok önemlidir. Kaynağı belirlenemeyen akut veya kronik panüveit hastalarında anamnezden ve klinik muayeneden şüphelendikten sonra tanıyı koymak için çoğunlukla pars plana vitrektomi gibi invaziv bir diyagnostik prosedüre ihtiyaç duyulmaktadır. Tabii tam klinik muayene, arka segment OCT ve bazen de floresein anjiyografi ile tamamlanmalıdır. (Resim 4). Aslında endojen endoftalmi tanısı klinik olarak konur. Risk faktörleriyle beraber vitreus inflamasyonu ve tipik klinik bulgular vardır. Mikrobiyolojik kültürler ise tanıyı doğrular. Aköz ve vitreus örneklerinden kültür yapılır. İntraoküler sıvılardan alınan örnekler altın standart olmasına rağmen sensitivitesi düşüktür ve hızlı sonuç vermez. Kültür negatif olgularda PCR testi de tanıya yardımcıdır. Kan kültürleri 1/3 olguda pozitif sonuç verir.
RC: Ayırıcı tanıda başka neleri düşünmemiz gerekir?
BB: Retinit ve koryoretinit yapan sebepler, özellikle enfeksiyöz nedenler ayırıcı tanıda akla gelebilir. Örneğin tüberküloz, sifiliz, toksoplazmozis gibi. Non-enfeksiyöz nedenlerden Behçet hastalığı ile karışabilir.
RC: Böyle bir hastada tedavi yaklaşımınız nasıldır?
BB: Hastaya retina birimimiz tarafından her iki göze acil olarak pars plana vitrektomi+silikon enjeksiyonu ile beraber intravitreal ambisome enjeksiyonu uygulandı. Bununla beraber sistemik voriconazole tedavisi verildi. Bu tedaviler sonrasında hastanın son muayenesinde sağ görme EH, sol görme EH olarak saptandı ancak en önemlisi hastanın enfeksiyon tablosunun yatışmış olmasıydı. Endojen endoftalmide vizüel prognoz özellikle gecikmiş olgularda çok iyi olmayabilir.
RC: Son olarak eklemek istediğiniz bir mesajınız var mıdır?
BB: Endojen endoftalmilerin yarısından fazlasını mantar endoftalmileri oluşturmaktadır. Genellikle unilateral olmakla beraber, 1/3 oranında bilateraldir. Endojen fungal endoftalmiler için risk faktörleri IV ilaç kullanımı, immünsüpresyon (korikosteroid kullanımı, organ transplantasyonu geçirmiş olmak, kemoterapi almış olmak, diyabetes mellitus), santral venöz kateter uygulanmış olmak, gastroentestinal prosedürler, şok, kronik akciğer hastalığı, hematolojik maligniteler ve/veya kemik iliği transplantasyonu geçirmiş olmak, yoğun bakım ünitelerinde uzun süreli hospitalizasyon ve mekanik ventilasyondur. SARS-CoV-2 virüsü ile olan pandemi sürecinde, hastaların yoğun bakım ihtiyaçlarının artması, bu süreçte mekanik ventilasyon uygulanması, kateter girişimleri gibi durumlar endojen endoftalmi için risk faktörü oluşturmaktadır. Tüm hastalıklarda ama özellikle uvea hastalıklarında anamnezin önemi de burada tekrar ortaya çıkmaktadır. Klinik ile beraber intraoküler sıvılardan alınan örneklerde pozitif kültür sonucu tanıyı kesinleştirir. SARS-CoV-2 ile göz arasındaki ilişki ve virüsün göz dokularında enfeksiyon yapması ayrı bir konu olmakla beraber, virüsün yol açtığı ağır hastalığın ikincil bir komplikasyonu olarak da endojen endoftalmi ortaya çıkabilmektedir. Ben de bu güncel konuya dikkat çekmek istedim.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederim
BB: Ben teşekkür ederim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Berna BAŞARIR ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Başarır B, Çıtırık M, Teke MY. Endojen Endoftalmiler Konusunda Hastaya Yaklaşım; Doç. Dr. Berna BAŞARIR’ın Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/08/2021).
