Retina Club

Cerrahi Girişime Yanıtsız Dirençli Maküla Deliği Olgusuna Yaklaşım; Prof. Dr. Kenan SÖNMEZ’in Uzman Görüşü


Okuma:553

RC: Değerli Hocam bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?

KS: Değerli arkadaşlarım bu nazik davetiniz için sizlere ben teşekkür ederim. 2000 yılından beri Ankara Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde Retina ve Vitreoretinal Cerrahi bölümleride çalışmaktayım. Hastanemiz günde iki yüzün üzerinde retina hastasının muayene edildiği ve günde 20-30 arası vitreoretinal cerrahi operasyonun yapıldığı oldukça yoğun bir göz hastanesidir.

 

RC: Hocam izninizle olgu üzerinden konuşmaya geçelim. 65 yaşındaki erkek hastanın özgeçmişinde sol gözünden yaklaşık 3 ay önce maküla deliği nedeniyle ameliyat olduğu bilgisi alınmıştır. Hastamız görme azlığı şikâyetinin devam ettiğinden yakınmaktadır. Sol gözde görme keskinliği 4 MPS seviyesindedir. Diğer göz görme keskinliği 20/25 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Fundus muayenesinde sol gözde cerrahi tedaviye yanıtsız makula deliği renkli foto, fundus otofloresans ve optik koherens tomografi görüntüleri görünmektedir. Sistemik sorguda 10 yıldır hipertansiyonu vardır. Soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü yoktur. Bu bilgiler eşliğinde size başvuran hastaya yaklaşımınız ve önerileriniz ne olur?

KS: Bilindiği üzere makula deliği (MD), fovea merkezindeki nörosensoryal retinanın tam kat kaybıdır. 40 yaş üstünde prevalansı %0.02-%0.8. PPV+İLM soyulması ile idiyopatik makula deliklerinde (İMD) anatomik başarı >%90’dır. Cerrahi başarıda asıl sorun büyük ve daha önceki cerrahi girişimlere yanıtsız dirençli MD olan olgulardır. İMD nedeniyle başarısız cerrahi geçiren olgularda, anatomik ve fonksiyonel açıdan ikinci cerrahi sonuçlar genellikle yüz güldürücü değildir.

Dirençli makula deliklerinde aşağıda belirtiğim gibi birçok cerrahi yaklaşım uygulanmaktadır.

Cerrahlar yukarda belirtiğim teknikleri imkanları, deneyimleri ve tecrübelerine göre dirençli olgularda kullanabilirler. Ben genellikle PPV ve ILM soyulma cerrahisine yanıtsız olgularda 2. cerrahi olarak daha önceden ILM soyulmuş alanı ILM soyarak genişlettikten sonra makula delik appoziyonu için retina genleştirme tekniği uygularım. Eğer bu cerrahilere de yanıt alamazsam 3. cerrahi seçenek olarak amniyon membran transplantasyonu veya otolog nörosensoriyel retina serbest flep transplantasyonu uyguluyorum.

 

RC: Başarısız maküla deliği olgularında en sık rastladığınız sebepler nelerdir?

KS: Hastanın büyük ve kronik makula deliğinin olması, makula deliğinin yatay-açık konfigürasyonda olması yani makula deliği kapanma indeksi < 0.5 olması, cerrahi sırasında İLM soyulmaması veya yetersiz soyulmasına bağlı devam eden epiretinal traksiyon, cerrahi sonrası yetersiz pozisyon ve yetersiz gaz endotamponadı uygulaması, hastanın miyop olması sayılabilir.

 

RC: Başarısız maküla deliği olgularında muayenede hastalarınıza neler söylersiniz?

KS: Daha öncede belirtiğim gibi cerrahi tedavilere yanıtsız büyük dirençli makula deliği olan olgularımıza, tedavileri için çeşitli cerrahi seçeneklerimizin mevcut olduğunu fakat bunların çoğunda anatomik başarı elde edilebilse de fonksiyonel açıdan sonuçların genellikle yüz güldürücü olmadığını ve görme artışlarının sınırlı olacağını söylemek gerekir. Eğer hastamız daha önceden en az 2 cerrahi yaklaşıma cevap vermemişse bu tip olgularda 3. cerrahi seçenek olarak benim tercihim ya amniyon membran transplantasyonu ya da otolog nörosensoriyel retina serbest flep transplantasyonu (ONRSFT) uyguluyorum. Son zamanlarda bu iki cerrahi yaklaşımdan daha çok otolog nörosensoriyel retina serbest flep transplantasyonu tercih ediyorum. Çünkü benim izlenimim ONRSFT sonrası dış retinal katmanlardaki restorasyonu daha iyi ve düzgün izliyorum. Gerçekten de gerek 2021 yılında yayınlanan bizim çalışmamızda gerekse Uluslararası İşbirliği Çalışma Grubu’nun 2019 yılında yayınladığı çalışmada dirençli makula deliği olgularında ONRSFT uygulaması ile dış retinal katmanlarda belirgin düzelme sağlanarak deliğin kapandığı gösterilmiştir.

 

RC: Rutin prosedürünüzde hangi gauge vitrektomiyi ve hangi cihazı tercih ediyorsunuz? Neden?

KS: Ben son 6 yıldır cerrahilerimde Alcon Constellation sistemini ve 27+ kombine prosedür pack’ini kullanıyorum. 27G hem benim hem de hasta için avantajları olan bir sistem. Cerrahi sırasında ek alet ihtiyacımı azaltığı için porttan giriş-çıkış işlemlerim azalıyor. Cerrahi sırasında iatrojenik yırtık riskimi azaltıyor. Özellikle gelişmiş ULTRAVIT Alcon eğik uçlu prob sistemi sayesinde vitrektomi probumu çok amaçlı kullanıyorum. Hasta açısından da kesi yeri iyileşmesi daha hızlı, operasyon süresini uzatmıyor, konjonktiva skarı daha az, sütürasyon ihtiyacı azalıyor, çocuklarda ve küçük gözlerde avantajlı, operasyon sonrası daha az astigmatizma ve inflamasyon oluyor. Bunlardan dolayı da operasyon sonrası hasta konforu artıyor. Cihaz olarak daha öncede belirttiğim gibi Alcon Constellation’ı kullanıyorum. Alcon Constellation cihazında göz içi basınç kompansayon sistemlerinin olması, yüksek kesi hızına sahip probları ve valfli kanüllerin kullanıyor olmam sayesinde cerrahi sırasında sıvı dinamiğinin etkilenmeden bana yüksek vakum gücünde çalışma imkanları sunmaktadır.

 

RC: Ameliyatta planladığınız vitrektomi işlemiyle aynı anda lens alımını ne zaman uyguluyorsunuz? Kombine cerrahi için kriterleriniz nedir?

KS: Kombine cerrahileri daha çok 60 yaş ve üstü veya kataraktı olan olgularda planlıyorum.

 

RC: Vitrektomide uygulama sıralamanız nedir? Rutinde triamsinolon kullanıyor musunuz?

KS: Vitrektomiye hepimizin çok iyi bildiği gibi kor vitrektomi yaparak başlıyorum. Bunun için de cihaz değerlerimi 3D kor vitrektomi modunda kullanıyorum. Olgularda arka vitreus dekolmanını gerçekleştirdikten sonra orta-ön vitreus boşluğunda toplaynan vitreusu rahatlıkla yiyebilmek için veya kalıntı vitreus bakiyelerini kontrol edebilmek için bazı olgularda triamsinolondan faydalanıyorum.

 

RC: Başarısız maküla deliği olgularında vitrektomi uygulamaya başlarken dikkat edilmesi gereken önemli noktalar nelerdir? 

KS: Makula deliğinin OKT görüntüsündeki konfigürasyonuna bakmak hangi cerrahi yaklaşımı seçmemde yardımcı olur. Örneğin deliğin yatay-açık konfigürasyonda ve çapının 600 mikrondan büyük olması cerrahimde dış retinal katmanların restorasyonunu sağlayarak fonksiyonel başarıyı artıracak dokuların flep olarak kullanılması önem kazanmaktadır. Ayrıca olgunun cerrahisinde de ILM’in soyulup soyulmadığını kontrol etmek veya yetersiz soyulmasına bağlı devam eden epiretinal traksiyon varlığını kontrol etmek de gerekir.

 

RC: Rutin cerrahinizde ILM/Membran boyası kullanıyor musunuz ve ILM peeling uyguluyor musunuz?

KS: Hem anatomik hem de fonksiyonel başarıyı artırması ve başarılı cerrahi sonrası tekrar açılma riskini azaltması nedeniyle MD olgularında cerrahi sırasında ILM soyma işlemini uyguluyorum. Bu işlem sırasında boya kullanmıyorum ya triamsinolon yardımıyla ya da herhangi bir yardımcı ajan kullanmadan ILM soyabiliyorum.

 

RC: Başarısız maküla deliği olgularında yaptığınız ilave cerrahi uygulamalar nelerdir?  Öncelikle neyi tercih edersiniz? Neden?

KS: Daha önceden de belirtiğim gibi ben genellikle PPV ve ILM soyulma cerrahisine yanıtsız olgularda 2. cerrahi olarak daha önceden ILM soyulmuş alanı ILM soyarak genişlettikten sonra makula delik appoziyonu için retina genleştirme tekniği uygularım. Eğer bu cerrahilere de yanıt alamazsam 3. cerrahi seçenek olarak amniyon membran transplantasyonu veya otolog nörosensoriyel retina serbest flep transplantasyonu uyguluyorum. Otolog serbest İLM veya lens kapsül flep transplantasyonu gibi ileri ve değiştirilmiş cerrahi teknikler ancak bazal membran desteği sağlayarak glial proliferasyon yardımıyla iyileşme sağladığından dirençli olgularda bu cerrahi teknikler yerine otolog nörosensoriyel retina serbest flep transplantasyonu gibi dış retinal katmanların restorasyonunu sağlayarak fonksiyonel başarıyı artıracak dokuların flep olarak kullanılması önem kazanmaktadır.

 

RC: Cerrahi bitiminde tamponad seçim, uygulama ve tercih kriterleriniz nelerdir?

KS: Ben makula deliği cerrahilerimin sonunda %20 SF6 veya %16 C2F6 gibi kısa etkili gaz endotamponadlarını kullanıyorum. Yapılan çalışmalarda makula deliği kapanmasında SF6 nın etkinliğinin C3F8 den farklı olmadığı ve OKT de makula deliği cerrahisi yapılan olgularda delikte kapanma %75 olguda ilk 24 saat içinde gerçekleştiği gösterilmiştir. Bundan dolayı gaz ile tam olarak doldurulmuş gözlerde 2-3 haftalık tamponad etkinliği yeterli bulunmuştur.

 

RC: Cerrahi sonrası hastaya pozisyon verme için uygulamanız var mıdır? Varsa nedir?

KS: Bu konu son zamanlarda cerrahlar arasında oldukça tartışmalı olup bazı cerrahlar hastalarına pozisyon önermeseler de ben makula deliği cerrahisi sonrası hastalarıma 3-5 gün süreyle kitap okuma pozisyonu ve yüzüstü pozisyon öneriyorum. Özellikle ilk 24 saat hastalarıma sırt üstü pozisyondan uzak durmalarını kesinlikle öneriyorum.

 

RC: Cerrahi sonrası topikal ve/veya sistemik tedavi uygulamanız nedir?

KS:  Tüm olgular subkonjonktival antibiyotik-kortikosteroid kombinasyonu alarak cerrahi sonlandırılıyor. Cerrahi sonrası tüm olgularıma topikal olarak 0.05% siklopentolat hidroklorür (3x1; 5-7 gün), topikal antibiyotik (6x1;10-14 gün), steroid (6x1; 4 hafta) ve topikal nonsteroidal antiinflamatuvar (3x1; 4 hafta) veriyorum. Bu olgulara erken dönmede gaz tamponada bağlı GİB artışlarını kontrol altında tutmak amacıyla postoperatif 1. gün GİB>14-15 mm Hg’nin yukarısında olan olgulara postoperatif 1 hafta 0.5% timolol–2% dorzolamide kombinasyonu ekliyorum.

 

RC: Cerrahi sonrası ne zaman kontrole çağırıyorsunuz? Kontrolde dikkat ettiğiniz bulgular nedir? Başarı kriterleriniz nelerdir?

KS: Ben olgularımı cerrahi sonrası 1., 5. ve 15. günlerde ve 1., 2., 3., 6. ve 12 aylarda kontrole çağırıyorum. Erken dönemde olguları GİB lerini sıkı takip ediyorum. İkinci haftadan sonra gaz tamponadının etkinliği kaybolmaya başlaması nedeniyle arka kutbun değerlendirmesini OKT incelemesi ile yapıyorum. Makula deliği cerrahisinde anatomik olarak başarı gerek Tip 1 gerekse Tip 2 kapanma olarak kabul görse de fonksiyonel başarı için olgularda Tip 1 kapanmanın gerçekleşmesini isteriz. Bundan dolayı benim için başarı kriteri Tip 1 kapanmanın gerçekleşmesidir. Bunun için olguların erken dönem ve erken evrede cerrahi edilmesi önemlidir. 

 

RC: Maküla deliği olgularında diğer gözünü değerlendirme ve yaklaşım için neler söylersiniz?

KS: Yapılan çalışmalarda aynı anda her iki gözde makula deliği bulunma olasılığı %5 ve bir gözde MD varsa diğer gözde MD gelişme riski 2-3 yıl içinde %10-20 bulunmuştur. OKT’de VMT, VMA ve foveal yapıda bozulma ki bu özellikle dış foveal katları içeriyorsa bu olgularda risk daha fazla bulunmuştur. Bundan dolayı tek gözünde makula deliği olup, diğer gözlerinde komplet PVD gelişmemiş olguları OKT bulgularına göre belli aralıklarla kontrole çağırmalıyız. Ayrıca hastalara sağlam gözlerinde görmelerini belli aralıklarla kontrol etmelerini ve şikayetleri olursa vakit kaybetmeden gelmelerini tavsiye ediyorum.

 

RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?

KS: PPV+İLM soyulması ile idiyopatik makula deliklerinde (İMD) anatomik başarı >%90’dır. Özellikle beraberinde miyopi gibi ek bir göz bulgusu olmayan ve 600 mikrondan küçük MD olan olgularda ek bir cerrahi tekniği gerek duyulmadan PPV+İLM soyulması çoğu olgu için yeterlidir. Son zamanlarda oldukça güncel olan ILM fleb tekniklerinin özellikli olgulara uygulanmasının daha doğru olduğunu düşünüyorum. 

 

RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz

KS: Bu nazik davetiniz için sizlere ben teşekkür ederim.

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Kenan SÖNMEZ ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Sönmez K, Çıtırık M, Teke MY. Cerrahi Girişime Yanıtsız Dirençli Maküla Deliği Olgusuna Yaklaşım; Prof. Dr. Kenan SÖNMEZ’in Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/01/2022).


Site Sorumluları

Prof. Dr. Mehmet Yasin TEKE

Prof. Dr. Mehmet ÇITIRIK

Bu site sağlık profesyonellerine özeldir.