Dev Yırtıklı Retina Dekolmanı olgusuna yaklaşım; Doç. Dr. Gürkan ERDOĞAN’ın Uzman Görüşü
Okuma:592
RC: Değerli Hocam bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
GE: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 1999’da mezun oldum. Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde uzmanlık eğitimini tamamladım. 2005-2015 yılları arasında Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde göz kliniğinin ve retina biriminin kuruluşundan itibaren görev yaptım. 2005’den bu yana tıbbi ve cerrahi retina alanında çalışmaktayım. 2015 yılı sonunda Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde çalışmaya başladım ve halen orada göreve devam etmekteyim. Hastanemizin 3. basamak ve kamuya ait bir dal hastanesi olması sebebiyle, retina kliniğimizde fazla sayıda ve çok çeşitli tanılardaki hastaların takip ve tedavisini yapabilmekteyiz.
RC: Hocam izninizle olgu üzerinden konuşmaya geçelim. 55 yaşındaki erkek hastanın sol gözünde 2 haftadır görme azlığı şikâyeti olup görme keskinliği el hareketleri seviyesindedir. Sağ göz görme keskinliği 20/20 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Fundus muayenesinde sol göz retina dekole iken sağ göz periferde lattice dejenerasyonu belirlenmiştir. Sistemik sorguda özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş ve soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü yoktur. Bu bilgiler eşliğinde size başvuran hastaya yaklaşımınız ve önerileriniz ne olur?
GE: Fundus fotoğrafında üst kadranda retina dekolmanı izlenmekte. Superiorda koroidin görülmesi, dekolmanın büllöz karakterde olmaması ve retinanın katlı görüntüsü bize üst periferde geniş bir yırtığın varlığı ile ilgili ipucu vermekte. Makula nazali yatışık olmakla beraber, temporal makulaya doğru subretinal sıvının ilerlemiş olduğu ve sığ bir retina dekolmanının gelişmiş olduğu görülüyor. Görme keskinliğinin el hareketine düşmüş olması foveanın da tutulmuş olduğunun göstergesi. Santral makulanın retina dekolmanından etkilenmiş olması, dekolmanın üst kadranda bulunması ve dev yırtıklı retina dekolmanlarının hızlı bir şekilde total retina dekolmanına ilerlediğini de göz önüne alırsak acil bir cerrahi müdahale gerektiğini söyleyebiliriz.
RC: Dev Yırtıklı Retina Dekolmanı olgularında en sık rastladığınız etyoloji(ler) nelerdir?
GE: Başlıca kapalı glob yaralanmaları olmak üzere; travmalar, göz içi cerrahisi geçiren miyopik vakalar, periferik retinal dejenerasyonu ve vitreoretinopati bulunan olgularda daha sık görülmekte. Patogenezindeki temel mekanizma santral vitrenin likefaksiyonu ile beraber periferik vitrenin kondansasyonudur. Periferik retinanın normale göre daha zayıf olduğu olgular da komşuluğunda bulunan periferik vitrenin kondansasyonundan etkilenmekte ve dev yırtıklar daha çok bu hastalarda gelişmektedir. Sistemik kollajen hastalıklarında daha sık görülmekte. Ancak hastaların %50’sinden fazlasında altta yatan bir sebep tespit edilememekte ve idyopatik olarak kabul edilmekte.
RC: Dev Yırtıklı Retina Dekolmanı olgularında pnömotik retinopeksi uygulama için neler söylersiniz?
GE: Bu olgularda pnömatik retinopeksi tecrübem yok denecek kadar az, sistemik problemleri nedeniyle opere edemediğimiz bir hastada uygulamıştık, onda başarılı olmuştu. Yırtığı 90 dereceden çok fazla büyük olmayan nispeten daha sınırlı dev yırtıklarda, PVR bulunmayan, arka flebi hareketli ve uyumlu hastalarda başarı şansının olduğunu düşünüyorum. Uygun miktarda uygulanacak gaz enjeksiyonunun ardından, önce yüzüstü ardından yer değiştiren subretinal sıvının yerine göre değiştirilecek bir baş pozisyonu, son olarak da yırtık bölgesi üstte kalacak şekilde uygulanacak bir baş pozisyonu ile retina dekolmanının yatıştırılabileceğini düşünüyorum. Tabi ki hemen ardından lazer veya konvansiyonel cerrahi ile desteklenmeli.
RC: Dev Yırtıklı Retina Dekolmanı olgularında konvansiyonel dekolman cerrahisi uygulama için neler söylersiniz?
GE: Eğer yırtılan retina kendi üstüne katlı değilse, tamamen beni kendi görüşüm olmakla beraber yırtık 120 dereceden fazla değilse ve yeni bir yırtık ise proliferatif vitreoretinopati (PVR) yoksa konvansiyonel cerrahi ile çok güzel sonuç alınabilir. Konvansiyonel cerrahinin aynı zamanda PVR gelişmiş olan geniş yırtıklı ve genç olgularda PPV ile kombine edilmesi başarı oranını arttırmakta ve biz sıklıkla tercih ediyoruz.
RC: Rutin prosedürünüzde hangi gauge vitrektomiyi ve hangi cihazı tercih ediyorsunuz? Neden?
GE: Elimden geldiği kadar küçük gauge ile cerrahi uygulamaya çalışıyorum ve pratiğimi o yönde ilerletmek için çaba sarf ediyorum. Tüm cerrahi disiplinlerde de gelişimin temel eğilimi cerrahiyi daha az sayıda ve daha küçük kesilerden yaparak daha az invaziv hale getirebilmek üzerine kurulu. Kliniğimizde Alcon ve Dorc firmalarının cihazları bulunmakta. İkisini de kullanıyorum. Ancak Alcon firmasının, küçük gauge vitrektomi kesicilerin dizaynlarında ve çalışma prensiplerinde son zamanlarda yaptıkları yenilikleri beğeniyorum. Cihazdaki duty-cycle özelliği de küçük gauge kesicilerin multifonksiyonel kullanımını destekliyor.
RC: Ameliyatta planladığınız vitrektomi işlemiyle aynı anda lens alımını ne zaman uyguluyorsunuz? Kombine cerrrahi için kriterleriniz nedir?
GE: Bu soruyu iki kısma bölerek cevap vermek isterim. Öncelikle vitrektomi ile beraber (vitrektominin hemen öncesinde veya kombine olarak aynı seansta) lens ekstraksiyonunu hangi durumlarda tercih ettiğime değineyim. Saydam kristalin lenslere dokunmamaya çalışıyorum. Lens saydam ve hasta genç ise katarakt cerrahisi yapmıyorum çünkü vitrektomi sonrası katarakt gelişme olasılığı artmakla beraber, birçok vakada da katarakt gelişmeyebildiğini biliyoruz. Ayrıca doğal kristalin lensin de fizyolojik olarak üstünlükleri bulunmakta, mümkün olduğu kadar yerinde tutmanın faydalı olduğunu düşünüyorum. Kataraktı hafif olsa bile, mevcutsa ve hastanın yaşı ileri ise lens ekstraksiyonu uyguluyorum. Olgu kronik, ağır ve uzun sürecek bir vitrektomi gerektirecek ise bir- iki hafta öncesinde katarakt cerrahisini yapıyorum. Eğer makula cerrahisi gibi kısa sürecek daha basit bir ameliyat ise katarakt cerrahisini aynı seansta kombine uyguluyoruz. Tam periferik vitrektomi için her zaman lensektomi gerektiğini düşünmüyorum. Uygun açılarda oluşturulan sklerotomiler ve uygun skleral indentasyon ile çoğu zaman gerek kalmıyor.
Ancak pupilin yeteri kadar dilate olmadığı, iris retraktörü uygulamamız gereken, posterior sineşiler, ektopik pupil gibi ön segment patolojilerinin eşlik ettiği ve tam periferik vitrektomi uygulamamız gereken olgularda kombine aynı seansta lens ekstraksiyonunu uyguluyorum. Anterior proliferatif vitreoretinopati ve lens subluksasyonu bulunan olgularda da vitrektomi ile kombine lens ekstraksiyonu uyguluyorum.
RC: Vitrektomide uygulama sıralamanız nedir? Rutinde triamsinolon kullanıyor musunuz?
GE: Vitrektominin ön, kor, arka, midperifer ve perifer şeklinde olan klasik basamaklarına uyuyorum. Triamsinolondan arka hyaloid kalıntılarının kontrolünde ve geniş çaplı periferik vitrektomi uyguladığım hastalarda mutlaka faydalanıyorum.
RC: Dev Yırtıklı Retina Dekolmanı olgularında vitrektomi uygulamaya başlarken dikkat edilmesi gereken önemli noktalar nelerdir?
GE: Eğer hasta genç, fakik ve yırtık genişliği 90 dereceden az ise büyük olasılıkla çökertme cerrahisi uyguluyorum. Yırtık genişliği 90-120 arası ise patolojinin süresi, hastanın yaşı ve gelişmiş olan proliferatif vitreoretinopati miktarı ve yırtık kenarının katlanmış olup olmamasına bağlı olarak yine vitrektomi yerine skleral çökertme tercih edebiliyorum. Daha geniş tutulumlu olgularda PPV uyguluyorum, bu grupta yaşı genç olanlara vitrektomiye çökertme de ekleyebiliyorum. Ona göre hazırlıklı olmaya çalışıyorum. Hastanın göz içi lens uygulaması için ölçümünü lens ekstraksiyonu uygulamayacak olsam da hazır bulunduruyorum.
RC: Rutin cerrahinizde ILM/Membran boyası kullanıyor musunuz ve ILM peeling uyguluyor musunuz?
GE: ILM soyulmasında rutin cerrahimde brilliant blue kullanıyorum. Dev yırtıklı dekolmanlarda proliferatif vitretoretinopatinin miktarına ve yayılımına göre ILM peeling uygulaması bir tercih olabilir, posterior hyaloid kalıntısı bırakılmamış ve iyi bir periferik vitrektomi uygulanarak tamamlanmış bir olguya göre ne kadar bir avantaj sağlayabilir tecrübe etmedim, gecikmiş birkaç vakada uyguladım, dev yırtıklı retina dekolmanlarında rutin olarak uyguladığım bir prosedür değil.
RC: Vitrektomide intraoperatif lazer uygulama prosedür ve parametreleriniz nelerdir?
GE: Dev yırtıklı retina dekolmanı cerrahisinde, intraoperatif lazeri iki-üç sıra olacak şekilde, yırtığın kenar ve köşeleri dahil olmak üzere ve ora serrataya ulaşacak şekilde uyguluyorum. Parametreler hastanın pigment miktarına göre çok değişim gösterebilmekte, gri-beyaz renkte spotlar oluşturmaya çalışıyorum.
RC: Cerrahi bitiminde tamponad seçim, uygulama ve tercih kriterleriniz nelerdir?
GE: Yırtığın lokalizasyonu, PVR miktarı, yırtığın genişliği ve retinal slipaj bu kararda etkili oluyor. Daha inferior yerleşimli ve PVR daha fazla bulunan olgularda, miktarına göre seçim silikona doğru kayıyor. Eğer yırtık kenarını yeteri kadar kurutabiliyorsak ve slipaj oluşmuyorsa gaz tercih edilebilir. Eğer engelleyemiyorsak silikon tercih edilebilir ve retinal slipaj riskini ortadan kaldıran perflorokarbon-silikon değişimi yaparak uygulanmalıdır. Benim kendi kişisel bir gözlemim var; 150 dereceden sonra ne kadar kurutsanız da retinal slipajı tam önlemek mümkün olmuyor diye düşünüyorum.
RC: Cerrahi bitiminde silikon tamponadı uygulamada, dekalin-hava-silikon değişimi yapmaya mı yoksa direkt dekalin-silikon değişimi yapmayı mı tercih edersiniz? Tercih kriterleriniz nelerdir?
GE: Retinal slipaj, yani yırtıklı retina bölgesinde yer değiştirme olasılığı var ise direkt dekalin-silikon değişimi uyguluyorum. Diğer türlü dekalin-hava-silikon değişimi yapıyorum. Eğer bu seçeneği seçersem hava tamponada geçtiğim aşamada retinayı gözlüyorum. Eğer hava infüzyonu altında yer değiştirme gözlersem tekrar dekalin verip uygulamayı direkt dekalin-silikon değişimi yönünde değiştiriyorum.
RC: Cerrahi sonrası hastaya pozisyon verme için uygulamanız var mıdır? Varsa nedir?
GE: Bu kadar büyük yırtık mevcudiyetinde uyguladığımız retinopeksi belirli bir güce ulaşana kadar uygun pozisyon vererek tamponadın etkisinden faydalanmamız gerekir. İnferior yerleşimli yırtıklara bağlı retina dekolmanı cerrahisi uygulanan olgularda bir hafta kadar yüzüstü pozisyon öneriyorum. Horizontal saat kadranlarını etkileyen yırtıklarda yan ve yüzüstü yatış kombine edilebilir. Üst kadranlardaki yırtıklarda, yırtığın ekvatora göre pozisyonuna göre başı dikleştirerek iki üç yastık ile beraber yatış pozisyonu önerilebilir.
RC: Cerrahi sonrası topikal ve/veya sistemik tedavi uygulamanız nedir?
GE: Topikal antibiyotik ve steroid tedavisi uyguluyoruz
RC: Cerrahi sonrası ne zaman kontrole çağırıyorsunuz? Kontrolde dikkat ettiğiniz bulgular nedir? Başarı kriterleriniz nelerdir?
GE: 1., 3., 7., 15 ve 30. günlerde kontrole çağırıyoruz. Kontrollerde göz içi basıncı, enfeksiyon, enflamasyon bulgularına ve retinanın yatışık olup olmadığına dikkat ediyoruz. Göz içi tamponad uzaklaştırıldıktan sonra retinanın yatışık kalmasını ve görme keskinliğinin artmasını ümit ediyoruz, yani anatomik ve fonksiyonel başarının kazanılmasını bekliyoruz.
RC: Genel bir ifadeyle dev yırtıklı retina dekolmanının rutin retina dekolmanı cerrahisinden farklı özellikleri ve cerrahi yaklaşım farklılıkları için neler söylersiniz?
GE: Rutin retina dekolmanına göre çok daha geniş bir yırtığın bulunması yaklaşımdaki farklılığın ana sebebidir.
Retina yatıştırılmadan önce geniş retinal yırtığın kenarının traşlanarak düzenli hale getirilmesi önemlidir. Dev yırtık dışında olabilecek ek posterior retinal defektlerin dikkatli bir şekilde tespit edilmesi ve gereken müdahalede bulunulması gerekir. Perflorokarbonun tek bir bubble halinde enjekte edilmesi, perflorokarbonun anteriorunda kalan tüm sıvının zaman tanıyarak ve tama yakın gözden uzaklaştırılması, hava infüzyonu altında periferden posteriora süzülmeye devam eden sıvının kesilmesini bekleyerek yırtık kenarının çok iyi bir şekilde kurutulması ve retinanın posteriora kaymasının engellenmesi önemlidir.
RC: Dev yırtıklı retina dekolmanının diğer gözünü değerlendirme ve yaklaşım için neler söylersiniz?
GE: %10’dan biraz daha fazla oranda bilateral görülebilen bir hastalık. Hastada yoğun periferik retinal dejenerasyon, yüksek miyopi ve patolojisinde çok önemli olan periferik vitreus kondansasyonları tespit edilebilirse profilaktik lazer uygulanabilir. Bu bulgular çok yoğun değilse ve hastayı uygun sıklıkta görebileceksek takip edebiliriz. Skleral çökertmenin profilaktik uygulanması bana fazla invaziv bir yaklaşım gibi geliyor. Takibe kesinlikle gelemeyecek ve risk faktörleri yoğun olan hastalarda bir seçenek olarak düşünülebilir.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
GE: Güzel sorularınız sayesinde, geniş kapsamlı olarak ve hemen her açıdan konuyu ele aldığımızı düşünüyorum.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz
GE: Ben çok teşekkür ederim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Gürkan ERDOĞAN ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Erdoğan G, Çıtırık M, Teke MY. Dev Yırtıklı Retina Dekolmanı olgusuna yaklaşım; Doç. Dr. Gürkan ERDOĞAN’ın Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/02/2022).
