Herpes ile ilişkili Üveit Tanılı Hastaya Yaklaşım; Prof. Dr. Nilüfer BERKER’in Uzman Görüşü
Okuma:675
RC: Değerli Hocam Öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
NB: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 1996 yılında mezuniyetimin ardından, Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde asistan olarak göreve başladım. 2000 yılında uzmanlığımı aldım. 2004 yılında ABD Stanford Üniversitesi Vitreoretinal Cerrahi Kliniği’nde Research Fellow olarak görev yaptım. O yıllarda anti-VEGF ilaçlar ve OCT yeni yeni hayatımıza giriyordu, ben de bu konularda ve retina pigment epiteli transplantasyonu üzerinde aktif çalıştım. Türkiye’ye döndükten sonra 2009’da Doçent oldum. 2018 yılında 22 yıl çalıştığım Ulucanlar Göz Hastanesi’nden ayrılarak Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne geçtim ve Profesör oldum. 2020 Eylül ayında Ankara Dünya Göz Hastanesi’nde çalışmaya başladım. Aynı zamanda Ankara Medipol Üniversitesi akademik kadrosunda eğitim-öğretim görevlerime ve genç meslektaşlarımızı yetiştirmeye devam etmekteyim. Başlıca uzmanlık alanlarım, retina hastalıkları, vitreoretinal cerrahi ve üveitlerdir.
RC: Hocam izninizle bizimle paylaşacağınız olguya geçelim.
NB: 32 yaşında kadın hasta birkaç 1 haftadır sol gözde kızarıklık, ağrı ve görme bulanıklığı şikayetiyle başvurdu. Hastanın anamnezinde sistemik ve otoimmun hastalık yok. Gözde daha önce kızarıklık ağrı olmuş ama bu kadar belirgin bir problem yaşamamış ve hiç tedavi olmamış. Zaman zaman dudakta uçuk çıkma öyküsü var. Göz muayenesinde sol gözde tek taraflı hiperemi, korneada dağınık tek tük beyaz yıldızımsı keratik presipitatlar, ön kamarada 2+ hücre, iriste yama tarzında atrofi alanları ve pupil asimetrisi izlendi. Görme 0,7, göz içi basıncı o gözde yükselmiş, 38mmHg. Arka segment muayenesinde retinasında problem olmadığı izlendi. Vitreusu temizdi. Sonuç olarak tek taraflı, göz içi basınç artışı ile birlikte olan ve iris atrofisine yol açan ön üveit tespit edildi.
RC: Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?
NB: Herpes üveiti için tipik bulgular olan akut başlangıç, tek taraflı tutulum, yama tarzında iris atrofisi, göz bebeğinin asimetrik görüntüsü ve bu bulgulara eşlik eden göz tansiyonu yüksekliği tanı için yeterlidir. Herpes üveiti semptomatik bir tablodur. Hastanın ağrı, rahatsızlık, görme azalması gibi semptomları ön plandadır.
RC: Böyle bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız?
NB: Böyle bir olguda tanıyı klinik bulgularla koymak mümkün. Tanısal bir laboratuvar testi yok. Hastayı dökümante etmek için ön segment resimlerini çekiyorum. Ayrıca ön üveit dahi olsa inflamasyonun tetiklediği makula ödeminin olup olmadığını saptamak için makula OCT’si yapıyorum.
RC: Hasta size diğer branşlarla birlikte sistemik değerlendirmeyi ne zaman planlarsınız ve hangi birimlere hangi tetkikler için yönlendirirsiniz?
NB: Herpes üveiti diğer sistemik veya otoimmun hastalıklarla birliktelik göstermez. Bu nedenle herpes üveiti olduğunu düşündüğüm bir hastayı diğer branşlara göndermiyorum. Hastanın hikayesinde geçmişte geçirilmiş su çiçeği, zona veya dudak uçuğu gibi durumlar olabilir de olmayabilir de. Kan testleri de ayırt edici değildir çünkü toplumda kanda herpes antikorları pozitifliği yüksektir.
RC: Tedavi başlamadan önce dikkat edilmesi gereken durumlar sizce nelerdir? Tedavide ilk olarak hangi seçeneği düşünürsünüz?
NB: Tedavide dikkat edilmesi gereken en önemli nokta, tabii ki tanının doğru konmuş olmasıdır. Herpes üveiti, diğer ön üveitler ile karışabilir. Özellikle fuchs üveiti, cmv üveiti gibi tek taraflı ve göz içi basınç yüksekliği yapan üveitler ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Herpes üveitli hastalarda hem virüs hem de virüsün yol açtığı inflamasyon tabloda rol oynar. Zaten yüksek göz tansiyonu da trabeküler ağdaki inflamasyon ve trabekülit nedeniyle gelişmektedir. Bu nedenle virüse yönelik sistemik anti-herpetik ilaçların (Asiklovir, Valasiklovir) yanısıra, inflamasyona yönelik topikal kortikosteroidler ve sikloplejik ajanlar da kullanmaktayım. Göz tansiyonu, akut üveit atağı düzelince genellikle düşer ancak aktif dönemde anti glokomatöz damlalar kullanıyorum. Kortikosteroidleri başlangıçta sık aralıklarla başlıyorum ve çok çok yavaş kesiyorum. Bazı olgularda aylarca gün aşırı bir damla kortikosteroid kullandığım oluyor.
RC: Muayeneleri hangi sıklıkla yaparsınız ve kontrollerde nelere dikkat edersiniz?
NB: İnflamasyon azalıncaya ve göz tansiyonu düşünceye kadar haftalık kontroller yapmaktayım. Daha sonra kontrol aralıklarını uzatmaktayım. Atak olmasa dahi herpes üveitli hastaları 3-4 ayda bir kontrole çağırıyorum.
RC: Uygulanan tedavinin etkinliğini değerlendirmek için nelere bakarsınız? Hangi durumlarda tedaviyi tekrar değerlendirmeye ihtiyaç olduğuna kanaat getirirsiniz? Tedavinin yetersiz olduğunu düşünürseniz ilave tedavi modaliteleriniz nelerdir?
NB: İnflamasyonun gerilemesi, hastanın rahatsızlığının azalması, görme artışı ve özellikle göz tansiyonunun düşmesi tedavide doğru yolda olduğumuzu gösterir. Herpes üveitine bağlı göz içi yapışıklıklar oluştu ise glokom kalıcı hale gelebilir ve glokom cerrahisi gerekebilir. Yine üveite bağlı katarakt gelişebilir. Kortikosteroidlerin erken kesilmesine bağlı tekrarlayıcı ataklar olabilir. Bu gibi durumlarda tedavi süresini uzatmak ve düşük dozda ilaçlara devam etmek gerekir.
RC: Göz içi enjeksiyon ve Anti TNF tedavisi endikasyon, uygulama yapılır mı ve değerlendirme kriterleriniz nelerdir?
NB: Herpes üveitinde göz içi enjeksiyon endikasyonu yoktur. Göz içi enjeksiyonlar genellikle pars planit, Behçet hastalığı ve kronik arka üveitler gibi vitreus tutulumu olan ve makula ödemine yol açan durumlarda uygulanmaktadır.
Anti TNF ilaçlar kronik otoimmun üveitlerde kullanılmaktadır ve oldukça başarılı sonuçları var. Ancak herpes üveitinde bu ilaçların kullanım endikasyonu yoktur.
RC: Tedavi Sonrası ne tür komplikasyonlarla karşılaşabiliriz ve bu komplikasyonların görülme sıklığını azaltmak için neler yapılabilir?
NB: Kalıcı glokom, katarakt, göz içi yapışıklıklar gelişebilir. Bunu engellemek için aktif üveit atağı zamanında, yeterli dozda doğru ilaçlarla ve yeterli süre tedavi edilmelidir. Kortikosteroid damlaların ilk başta seyrek damlatılması ve erken kesilmesi, anti herpetik ilaçların kullanılmaması, üveit atağının uzamasına, göz içinde ön ve arka sineşilerin gelişmesine yol açar. Bu da katarakt, açı kapanması ve kalıcı glokom gibi komplikasyonlarla sonuçlanır.
RC: Hastanın kendisinde önceden atak öyküsü olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?
NB: Herpes üveiti için tedavi seçenekleri genellikle standarttır ancak tedavi süresi değişebilir. Önceden atak geçiren, sık aralıklarla atağı tekrarlayan hastalarda tedaviyi uzatıp, anti herpetik ilaçları ve/veya steroid damlaları profilaktik amaçlı düşük dozda uzun süre kullanmak gerekebiliyor. Ayrıca bir göz ameliyatı öncesi profilaktik amaçla da bu ilaçlar başlanabilmektedir.
RC: Hastanın ailesinde üveit öyküsü olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?
NB: Hayır değiştirmez çünkü herpes üveitinin kalıtımsal bir yönü yoktur.
RC: Takip aralıklarınız nedir? Sizce tedavi süresi ne kadar olmalıdır? Tedaviyi sonlandırma kriterleri var mıdır?
NB: İlk ay haftalık, daha sonra ilaçlar tamamen kesilene kadar aylık takip yapmaktayım. Üveit tamamen düzeldikten sonra yılda 2-3 kez hastalarımı kontrol amaçlı görmekte ve göz tansiyonlarını ölçmekteyim.
RC: Gelecekte yeni tedavi yöntemleri açısından nasıl gelişmeleri ön görmektesiniz?
NB: Bu hastalıkla elimizde çok güçlü sistemik anti herpetik ilaçlarımız var. Ancak uzun kullanımlarda bu ilaçlar karaciğer toksisitesi yapabilmektedir. Etkili topikal anti herpetik ilaçların da yeniden ilaç piyasalarına girmesini umut ederim.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.
NB: Rica ederim, benim için büyük keyifti. Ben de teşekkür ederim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Nilüfer BERKER ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Berker N, Çıtırık M, Teke MY. Herpes ile ilişkili Üveit Tanılı Hastaya Yaklaşım; Prof. Dr. Nilüfer BERKER’in Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/03/2022).
