Sekonder Epiretinal Membran Cerrahisinde hastaya yaklaşım: Prof. Dr. Özay Öz’ün Uzman Görüşü
Okuma:693
RC: Değerli Hocam öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
ÖÖ: Öncelikle davetiniz için teşekkür ederim. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mezunuyum. Uzmanlık eğitimimi Gazi Üniversitesi Tıp Fak. Göz Hastalıkları AD’da yaptım. 1997-2000 yıllarında SSK Ankara Ulucanlar Göz Hastanesi Göz Kliniği Retina Kliniğinde uzman olarak çalıştım. 2000 yılında Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz kliniğinin ve retina biriminin kurucusu olarak görev aldım. 2002 yılında Saint Louis University Anheuser Busch Eye Institute ve Cleveland Clinic Cole Eye Institute Retina Hastalıkları - Vitreoretinal Cerrahi Bölümünde ve 2007 yılında Frankfurt Retina Ins, Vitreoretinal Cer. Bölümünde gözlemci olarak çalıştım. 2005 yılında Doçent oldum. 2008 yılında üniversiteden ayrılarak özel sektöre geçiş yaptım. Asistanlık sürecim ve sonrası, 1997’den bu yana yoğun olarak retina hastalıkları ve vitreoretinal cerrahiler üzerine çalışmaktayım. 2017 yılında İstanbul Yeni Yüzyıl Üniversitesi Tıp Fak. Göz Hastalıkları AD’na profesör olarak atandım. Türk Oftalmoloji Derneğinin, Tıbbi Retina ve Vitreoretinal Cerrahi Birimlerinin aktif üyesiyim Ayrıca, EVRS, Euretina, AAO derneklerine üyeyim. Halen İstanbul Yeni Yüzyıl Üniversitesi Tıp Fak. Göz Hastalıkları AD’nda eğitim sorumlusu olarak ve Adana’da kendime ait olan Özel Adana Retina Kliniğinde çalışıyorum. Bölgenin en yoğun retina kliniklerinden birisi olarak ekibimle birlikte retinal patolojilerin medikal ve cerrahi tedavilerini uygulamaktayız.
RC: Hocam izninizle bizimle paylaşacağınız olguya/olgulara geçelim. (Burada olgunuzu ve özelliklerini paylaşabilirsiniz)
ÖÖ: 62 Yaşında erkek hasta (mimar) 3 yıl önce sağ gözünde görme kaybı ile kliniğimize refere edildi. Yaklaşık 4 saat kadranı büyüklüğünde üst temporal yerleşimli dev yırtık ve makülayı tutan retina dekolmanı mevcuttu. Görme düzeyi el hareketleri seviyesinde idi. Hastamıza acil olarak vitreoretinal cerrahi uygulandı ve göz içine gaz enjekte edildi. Ameliyat sonrası retina yatıştı. Yaklaşık 3 ay sonra nükleer katarakt nedeni ile opere edildi. 1 ay sonraki muayenede görme düzeyi tam idi. Fakat daha sonrasında (6 ay sonra) hastamız, görmesinin azaldığını ve mimar olması nedeni ile çizim yaparken eğri görmeye başladığını ifade ederek müracaat etti. Yapılan muayenede Evre 2 sekonder epiretinal membran gözlendi ve görme düzeyi 0.6-0.7 seviyesinde idi. Bu bulgular ışığında hastamıza sekonder ERM tanısı ile membran peeling ve ILM peeling cerrahisi uygulandı. Ameliyat sonrası hastamızın semptomları düzeldi ve yaklaşık 2 yıldır görme düzeyi tam olarak devam etmektedir.
RC: Hastanın fotoğraflarını yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?
ÖÖ: Hastamız dekolman ameliyatı sonrası görmede azalma şikayeti ile müracaat ettiği dönemde retina muayenesinde fovea ve hemen üst tarafında parlak yansıma ve hafif kırışıklık görünümü (ERM) vardı. OKT incelemesinde; foveal çukurluğun düzleşmeye başladığı, membranın retina yüzeyinde ve ILM de düzensiz kırışıklığa neden olduğu selofan makulopati görünümü izleniyordu (Resim 1). Bu tablo Retina dekolman cerrahisi sonrası gelişebilen sekonder epiretinal membran tablosudur. Retina dekolman cerrahisi sonrasında oluşan görme azlığı ve metamorfopsinin sık nedenlerinden biri de ERM oluşumudur. Retinal yırtıktan açığa çıkan RPE hücrelerinin ve hatta cerrahi prosedürün yol açtığı RPE ve glial hücre serbestleşmesinin rol oynadığı bilinmektedir. Başarılı bir dekolman cerrahisi sonrası ERM oluşmasında; preoperatif çok sayıda yırtık olması, geniş retinal yırtıklar olması (bizim hastamız) ve vitreus hemorajisi olması önemli rol oynar. Ameliyat sonrası muayenede selofan makülopati görünümünün ortadan kalktığı, foveal konturların düzeldiği dikkat çekmektedir (Resim 2).
RC: Hastalara etyolojik neden için neler söylüyorsunuz?
ÖÖ: Hastamız örneğinde olduğu gibi sekonder membranların dekolman cerrahisi geçirenlerde ameliyat sonrası ortaya çıkabileceğinin bilgisini ayrıntılı anlatmak gerekiyor. Aynı zamanda bu tür membranların diyabet, retina damar tıkanıklıkları, üveitler, travma, lazer fotokoagülasyon sonrası ve retinitis pigmentosa gibi hastalıklarla birlikte olabileceği konusunda bilgilendiririm. Bazı hastalar bu patolojinin ileri yaşta ortaya çıktığını duyduklarını söylüyorlar. İdiyopatik membranlar genelde 50 yaş sonrası gözükse de sekonder membranlar altta yatan nedene bağlı olarak her yaş grubunda görülebilir. Sekonder membran tanısı ile opere ettiğimiz çocuk hasta sayısının az olmadığını ifade etmek istiyorum. Eğer hasta rekürren membrana sahip ise, bu hastalığın ameliyat sonrası %20 lere varan oranda tekrar oluşabileceği ve gençlerde daha sık tekrar edebileceğini anlatmak gerekiyor.
RC: Böyle hastalar size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız? Neden? Fundus otofloresans çekmenin rutininizde katkısı var mıdır?
ÖÖ: Tüm hastalarda olduğu gibi anamnez (yaş ve sistemik bulgular, hastalığın süresi) alındıktan sonra görme keskinliği ve ön-arka segment muayenesi yapılıyor. Takiben fundus fotoğrafı, Optik Koherens Tomografi ve Fundus Oto Floresan görünümleri rutin olarak alınıyor. OKT olmazsa olmazımız. OKT’nin membranın tanısı, evresini belirlemede rolü olduğu gibi, OKT ile maküler anatomideki değişiklikleri tespit edip prognoz ve cerrahi zamanlaması açısından önemli bilgiler elde edilebilir. Sekonder ERM lerde fokal adhezyon noktalarının, İdiyopatik ERM lere göre daha fazla olduğunu söyleyebilirim.
FOF’da ise ERM’ye bağlı retinal damarlarda ki tortuosite artışı hiperotofloresan çizgiler olarak izlenmektedir. ERM ye bağlı olarak fotoreseptör hücre kaybı da FOF’da foveal hipootofloresansta bir artışa neden olur. Preoperatif foveal hipootofloresans ile postoperatif görme keskinliğinde azalmanın istatistiksel olarak korele olduğu bildirilmiştir.
RC: Cerrahi tedavi kararında görme keskinliği düzeyini ne kadar dikkate alırsınız? Yani iyi gören olguda ameliyat yapmayı erteleyip görme keskinliğinde azalma ve anatomik yapıda bozulmayı bekler misiniz? Neden?
ÖÖ: Ameliyat etme kararı daha çok görmedeki objektif azalmaya ve hastanın ifade ettiği şikayetlere dayalıdır. Bana göre cerrahi kararı için görme eşik değeri, metamorfopsinin şiddeti ve binoküler görmenin zayıflama derecesine bağlı olarak 0.4-0.5 arasında değişir. Daha fazla düşmesini beklemek doğru bir yaklaşım değil; çok gecikmiş olguda başarılı bir cerrahiye rağmen retinada oluşmuş hasar nedeni ile iyi bir görme elde edemeyebilirsiniz. Fakat yukarıda anlattığım olgudaki gibi gözünü çok aktif kullanan bir hastada, metamorfopsinin yarattığı rahatsızlığa bağlı 0.7 düzeyinde bir hastaya da cerrahi uygulayabilirsiniz. Aslında şunu söylemek doğru olacaktır; cerrahi için uygun kriterler hastaya göre değişkendir ve multifaktöryel bulgulara dayanır. Bu faktörler; görme kaybının boyutu, hastanın yaşı, ERM nin süresi, diğer gözün durumu, diğer göz hastalığının varlığıdır. Ayrıca sekonder ERM lerde semptomların idiyopatik ERM lere göre daha erken ortaya çıktığı ve hızlı ilerlediğini unutmamak gerekiyor. Bu altta yatan hastalığın inflamatuar süreci ile ilgili bir durumdur.
RC: OCT görüntülerini de ele aldığınızda cerrahi tedaviden en çok fayda görecek ve an az faydalanacak olgular için neler söylersiniz?
ÖÖ: Daha önce de bahsettiğim gibi OKT ile membranın tanısı, evresi belirlenip, prognoz ve cerrahi zamanlaması açısından önemli bilgiler elde edilebilir. İç nükleer tabakanın kalınlaşması metamorfopsi için indikatördür. Elipsoid zonda ve kon dış segmentlerde bozulma, kistoid maküler ödem varlığı kötü prognostik faktörlerdir. Başlangıçta ganglion hücre iç katman kalınlığı iyi ise görsel iyileşmede olumlu faktördür. Ancak sekonder ERM’lerde maküler fonksiyon altta yatan etiyolojiye bağlı olarak bozulmuş olabileceğinden, OKT bulguları ameliyat sonrası düzelse dahi beklenen vizyon artışının sağlanamayabileceği unutulmamalıdır.
RC: Cerrahi tedavide tercihiniz nedir? Rutin ILM soyma gerektiğini düşünür müsünüz?
ÖÖ: Tüm olgularda 25 veya 27G Pars Plana Vitrektomi ile birlikte kombine ERM ve ILM’yi soyuyorum. ERM soyulduktan sonra kalan ve dökülen hücrelerin oluşturacağı rekürrensin, ILM soyularak alınması ile önlendiğine inanıyorum. ILM yi soymanın Müller hücrelerinde hasara yol açabileceği bildirilse de geç dönemde görsel sonuçlar aynıdır. Tartıştığımız olguların rekürren, dirençli ve sekonder membranlar olduğu düşünüldüğünde, hastaya bir kez daha cerrahi yaşatmama düşüncesi bana mantıklı geliyor.
RC: Cerrahi tedavide rutin lens ekstraksiyonu yapar mısınız?
ÖÖ: Bu olgular her yaşta görülebilen olgulardır. Bu nedenle rutin katarakt cerrahisi uygulamamak gerekiyor. Fakat kataraktı olan, ileri yaş kataraktı başlamış, diyabetik retinopatiye sekonder olgularda kombine cerrahi uyguluyorum.
RC: Cerrahi tedavide tamponad kullanır mısınız? Hangisini tercih edersiniz? Neden?
ÖÖ: Rekürren veya sekonder ERM olgularında hava veya gaz tamponadı tercih ediyorum. Foveadaki traksiyonun az olduğu, dış retinal tabakaların sağlam olduğu aynı zamanda ameliyat sonrası uçak ile seyahat edecek hastalara hava tamponadı uyguluyorum. Retinal kırışıklığın ve foveal traksiyonun fazla olduğu olgular ile diyabetik retinopatiye sekonder membran olgularında tercihim SF6 veya %12 C3F8 den yana oluyor.
RC: Hastanın diğer gözünde ERM olsaydı tedavi tercihiniz değişir miydi?
ÖÖ: Bu olgular sekonder veya rekürren olgular, diğer gözünde ERM olsaydı altta yatan patolojiye göre hareket ederdim. Cerrahi kararım tamamen kişiye ve gözün durumuna göre değişir. Fakat cerrahi işlem aynı olup, kullanılacak tampon madde değişiklik gösterebilir.
RC: Hastanın diyabet gibi sistemik hastalığı olsaydı tedavi tercihiniz değişir miydi?
ÖÖ: Sekonder membranların bir nedeni de diyabetik retinopatidir; cerrahi prosedürüm makülada aynı olup bu hastalarda retinanın diğer bölgelerinde lazer fotokoagülasyon gibi ilave işlemler gerekebilir.
RC: Bir ERM olgusuyla birlikte maküla ödemi mevcut ise tedavi tercihiniz değişir mi ve nasıl uygularsınız?
ÖÖ: Diyabetik maküla ödemi ve ERM birlikteliğinde kombine ERM ile ILM soyma işlemini uyguluyorum ve cerrahi sonunda eğer kontraendikasyon yok ise göze triamsinolon asetonid enjekte ediyorum. Aynı durum kistoid maküler ödemin eşlik ettiği ven dal tıkanıklıkları ve üveite sekonder ERM lerde de geçerli.
RC: Cerrahide dikkat edilmesi gerektiğini düşündüğünüz noktalar nelerdir?
ÖÖ: En önemli nokta retinaya hasar vermemektir. Retinal yırtık oluşturmamak için dikkatli olunmalıdır. Özellikle sekonder membranlarda altta yatan patolojiye bağlı retinanın durumu primer membranlara göre farklılık gösterir. Altta yatan inflamatuar sürecin devamına bağlı olarak retina oldukça hassastır. Hemoraji ve iyatrojenik yırtık daha fazla görülür. Dirençli membranlarda ise membranı soymakta zorlanabiliriz. Membranı alabildiğimiz kadar aldıktan sonra ILM’yi almak için ısrarcı olmamalıyız.
RC: Cerrahi tedavi sırasında hangi komplikasyonlarla karşılaşılabilir?
ÖÖ: Cerrahi sırasında lense temas sonucu katarakt gelişimi, retinal hemoraji, retina yırtığı ile karşılaşılabilir. Fakat tecrübeniz arttıkça bu komplikasyonların görülme olasılığı azalmaktadır.
RC: Cerrahi tedavi sonrasında hangi komplikasyonlarla karşılaşılabilir?
ÖÖ: Vitreoretinal cerrahide görülebilecek tüm komplikasyonları sayabiliriz. Katarakt gelişimi, tam kat santral veya parasantral maküla deliği veya lameller maküler delik gelişimi, persistan KMÖ, maküler atrofi, retina yırtığı, retina dekolmanı, RPE hasarı, görme alanı defektleri, endoftalmi, koroid efüzyonu ve hipotoni görülebilir.
RC: Cerrahi tedavi sonrasında takipleri nasıl yaparsınız? Takiplerde hangi tetkikleri istersiniz? Tecrübelerinize göre ERM olgularında cerrahi sonrası stabilizasyon kaçıncı ayda olur?
ÖÖ: Ameliyat sonrası ilk gün önemli çünkü çoğu olguda sütürsüz cerrahi uyguluyoruz. Hipotoni, koroid efüzyonu açısından değerlendirmek gerekiyor. Aynı zamanda intravitreal gaz verdiğimiz olgularda, gazdaki maksimum genleşme ilk 24 saat içinde olduğundan göz içi basınç kontrol edilmelidir. Daha sonra 1. hafta ve 1. ay kontrollere çağırıyoruz. Rutin göz muayenesinin yanında intraoküler tampon madde izin verirse görme keskinliği ölçülüyor ve OKT ile retinanın durumu değerlendiriliyor. 3. ay muayenesinden sonra takip aralıklarını daha da açıyoruz. Retina kalınlığındaki azalma zaman aldığından görmede düzelme için en az 6 ay beklemek gerekiyor. 1. ve 2 yıl arasında maksimum görmeye ulaşan hastalar olabilmektedir.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
ÖÖ: Sekonder membranlar, mevcut retina patolojilerin yol açtığı iskemi ve/veya inflamatuar sürece cevaben ortaya çıkan ve her yaş grubunda görülebilen fibrosellüler oluşumlardır. Tedavi sürecinde altta yatan aktif enflamasyonun kontrolü önemli rol oynarken, idiyopatik ERM’lerdeki gibi hastanın görme keskinliğine ve semptomların durumuna göre cerrahi tedavi seçeneği temel yaklaşımdır.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.
ÖÖ: Ben teşekkür ederim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Özay ÖZ ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Öz Ö, Çıtırık M, Teke MY. Sekonder Epiretinal Membran Cerrahisinde hastaya yaklaşım: Prof. Dr. Özay Öz’ün Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/04/2022).
