Retina Club

Akut İlk Atak Üveit Tanısında Hastaya Yaklaşım; Prof. Dr. Ebru Nevin ÇETİN’in Uzman Görüşü


Okuma:621

RC: Değerli Hocam öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?

ENÇ: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi 1999 mezunlarındanım. Yine Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesinde ihtisas yaparak 2004’te Göz Hastalıkları Uzmanı oldum. 2008 yılından beri Pamukkale Üniversitesi Göz Hastalıkları AD’nda görev yapmaktayım. 2011-2012 yılları arasında ABD’de Saint-Louis Üniversitesinde retina-uvea hastalıkları konusunda gözlemci olarak bulundum. 2014 yılında doçent, 2015 yılında FEBO, 2016 yılında FICO, 2019 yılında profesör ünvanlarını aldım. Halen Pamukkale Üniversitesi Sinirbilim AD’da doktora eğitimim devam etmektedir. Türk Oftalmoloji Derneği Tıbbi retina, Uvea-Behçet ve Nörooftalmoloji birimleri aktif üyesiyim ve 2020-2022 dönemi Nöroftalmoloji birim sekreteriyim. Klinik pratiğimde ağırlıklı olarak retina, uvea ve nörooftalmoloji hastalarının tedavi ve takibini yapmaktayım.

 

RC: Hocam izninizle bizimle paylaşacağınız olguya geçelim.

ENÇ: Olgumuz iki gözünde yeni başlayan kızarıklık ve az görme ile başvuran 23 yaşında erkek hasta. Bilinen sistemik hastalığı yok, aile öyküsünde özellik yok. Görme düzeyi iki gözde 0.8, ön segment muayenesinde iki gözde 2+ tindal mevcut. Arka segment muayenesinde ise her iki optik diskte hiperemik görünüm, venlerde dolgunluk, 1+ vitiritis ve multiple retinit odağı mevcut. Fundus floresein anjiografisinde ise her iki optik diskte hiperflorsans ve vasküler kaçak izlenmekte.

 

RC: Bu bulgu ve görüntüleri yorumlar mısınız ve bunların eşliğinde tanı için neler söylersiniz?

ENÇ: Bu tablo ile hastada panüveit düşünürüm. Genç bir erkek hastada panüveit görüyorsam ayırıcı tanı listemin başında Behçet Hastalığı olur.

 

RC: Böyle bir hasta size başvurunca ilk muayenede ilave tetkik ister misiniz? İsterseniz hangi tetkikleri yaptırırsınız?

ENÇ: Tam kan sayımı, sedimentasyon, CRP, tam idrar tetkiki ve kan şekeri gibi rutin tetkikleri; büyük taklitçi sifiliz için VDRL ve FTA_ABS isterim. Kliniğimizde sistemik araştırma kapsamındaki testler (bizzat yapma ya da talep etme) için başta romatoloji olmak üzere diğer branşlardan yardım alıyoruz. Bunlar arasında paterji testi, kuantiferon ve PPD testini sayabilirim.

 

RC: Hasta için diğer branşlarla birlikte sistemik değerlendirmeyi ne zaman planlarsınız ve hangi birimlere hangi tetkikler için yönlendirir siniz?

ENÇ: Kliniğimizde non-enfeksiyöz üveit tanısı koyduğumuz tüm hastalarda romatoloji konsültasyonu istemekteyiz. Granülomatöz bir üveit söz konusu ise tüberküloz ve sarkoidoz açısından Göğüs Hastalıkları konsültasyonu, hastaya anti-TNF başlanması planlanıyorsa yine tüberküloz ekartasyonu için Göğüs Hastalıkları konsültasyonu, orta üveit söz konusu ise multiple skleroz açısından Nöroloji konsültasyonu istiyoruz.

 

RC: Tedavi başlamadan önce dikkat edilmesi gereken durumlar sizce nelerdir? Tedavide ilk olarak hangi seçeneği düşünürsünüz?

ENÇ: Olgumuz bir panüveit olgusu olduğu için sistemik tedavi başlamak gerekir. Enfeksiyöz nedenler ekarte edildiyse sistemik steroid başlarım. Eğer optik disk ve makula tehdit altındaysa, arka kutupta tutulum varsa ve/veya şiddetli vitritis eşlik ediyorsa pulse steroid veririm. Yüksek görme kaybı tehdidi düşünmezsem oral steroid başlarım. Sistemik steroid başlanması olası olan tüm hastalarda, latent tüberküloz varlığında klinik hızla kötüleşeceği için tüberkülozu ekarte etmeye yönelik tetkikler (akciğer grafisi, PPD testi, kuantiferon) isterim. Olgumuz özelinde, klinik bulgular Behçet Hastalığını düşündürdüğü için, posterior tutulum görülen tüm üveit hastalarında steroidle birlikte konvansiyonel bir immun-supresifi de aynı anda başlarım. Kliniğimizde en çok azatioprin ve siklosporini tercih etmekteyiz. Bu kararı romatoloji hekimleriyle birlikte vermekteyiz. İlk atak yüksek görme tehdidi içeriyorsa, özellikle Behçet Hastaları için konvansiyonel ajanlara yönelmeksizin ilk basamak tedavi olarak anti-TNF ajanları kullanabilmekteyiz.

 

RC: Muayeneleri hangi sıklıkla yaparsınız ve kontrollerde nelere dikkat edersiniz?

ENÇ: Optik disk ve makula tutulumu varsa hastayı günlük izliyoruz. Görme kaybı tehdidinin şiddetine göre ara açılabilmektedir. Kontrollerde görme seviyesindeki değişiklikler, ön kamaradaki hücre yoğunluğu, varsa hipopyonun durumu, vitritis şiddeti, makula ödeminin şiddeti, göz içi basıncı değeri (özellikle steroid dozu yüksek olan hastalarda) parametrelerini kontrol etmekteyiz.

 

RC: Uygulanan tedavinin etkinliğini değerlendirmek için nelere bakarsınız? Hangi durumlarda tedaviyi tekrar değerlendirmeye ihtiyaç olduğuna kanaat getirirsiniz?

ENÇ: Görme artışı ve inflamasyon parametrelerinin seviyesine bakarız. Normal koşullarda sistemik tedavinin birinci haftasında gözle görülür iyileşme bekleriz. Pulse tedavi veriyorsak ilk günlerde de inflamasyon parametrelerinde gerileme (ön kamara hücre yoğunluğunda azalma, vitritiste gerileme, retinit oldaklarında gerileme, makular ödemde azalma ve en önemlisi görme keskinliğinde artış) olmalıdır. Bu parametrelerde düzelme yoksa hatta kötüleşme varsa tanı tekrar gözden geçmeli, olası enfeksiyonlar tekrar akla getirilmelidir. Tanı konusunda şüphe yoksa tedavi rejimi güçlendirilmeli/değiştirilmelidir.

 

RC: Tedavinin yetersiz olduğunu düşünürseniz ilave tedavi modaliteleriniz nelerdir?

ENÇ: Hasta monoterapi alıyorsa kombinasyon tedavilerine geçilebilir (azatioprin/siklosporin/mikofenolat mofetil). Kombine tedavi almaktaysa biyolojik ajanlara geçilebilir.

 

RC: Subkonjonktival, subtenon, göz içi enjeksiyon endikasyon, uygulama ve değerlendirme kriterleriniz nelerdir?

ENÇ: Özellikle tek taraflı tutulum olan olgularda akut atak sırasında tercih ediyorum. Üst üste uygulamak gerekirse iki uygulama arasında yaklaşık 1 ay bekliyorum. İki uygulama sonrasında inflamasyon kontrol altında değilse baskılama tedavisi (konvasniyonel immun sup.) ekliyorum, zaten baskılama tedavisi alıyorsa bunu güçlendiriyorum (kombinasyon veya biyolojik).

 

RC: Anti TNF tedavisi endikasyon, uygulama ve değerlendirme kriterleriniz nelerdir? Anti TNF olarak ilk olarak uyguladığınız ilaç hangisidir?

ENÇ: Konvansiyonel tedavilerle kontrol altına alınmayan inflamasyon/konvansiyonel ajana kontrendikasyon durumu olan hastalarda anti-TNF başlıyorum. Behçet hastalarında ağır ilk atak söz konusu ise birinci ajan olarak da anti_TNF’yi tercih edebiliyorum. Uygulama kolaylığı nedeniyle adalimumab genellikle ilk tercihim olmakta.

 

RC: Tedavi Sonrası ne tür komplikasyonlarla karşılaşabiliriz ve bu komplikasyonların görülme sıklığını azaltmak için neler yapılabilir?

ENÇ: Anti-TNF uygulamalarından sonra başta tüberküloz olmak üzere enfeksiyon eğilimi artmakta. Ayrıca demyelinizan hastalık, hepatit reaktivasyonu ve çok nadir de olsa lenfoma başta olmak üzere malignite görülebilmekte. Bu olasılıkları azaltmak için öncelikle ilaç başlanmadan önce latent hastalıklar açısından iyi bir tarama yapmak gereklidir.

 

RC: Hastanın ailesinde üveit öyküsü olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?

ENÇ: Tedavi tercihimden ziyade sistemik araştırmayı planlarken beni yönlendirebilecek bir bilgi bu.

 

RC: Takip aralıklarınız nedir? Sizce tedavi süresi ne kadar olmalıdır? Tedaviyi sonlandırma kriterleri var mıdır?

ENÇ: Tedaviye yanıt olduğunu görene kadar sık aralıklarla (1 hafta içinde) görüyorum. Optik disk ve makula tutulumu söz konusu ise hastayı yatırarak izliyor ve günlük kontrol yapıyorum İnflamasyon baskılandıktan sonra arayı açıyorum. Stabil hastalarda tedavi planı oturduktan sonra maksimum 3 aylık aralıklarla hastayı izliyorum. Konvansiyonel immunsupresif/anti-TNF başladığım hastalarda bu tedaviyi ataksız iki yıl tamamlanmadan kesmiyorum.

 

RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.

ENÇ: Konuk ettiğiniz için ben teşekkür ediyorum.

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Ebru Nevin ÇETİN ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Çetin EN, Çıtırık M, Teke MY. Akut İlk Atak Üveit Tanısında Hastaya Yaklaşım; Prof. Dr. Ebru Nevin ÇETİN’in Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/05/2022).