Oküler Sifilis Tanısında Hastaya Yaklaşım; Doç. Dr. Merih Oray’ın Uzman Görüşü
Okuma:686
RC: Değerli Hocam öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
MO: Öncelikle nazik davetiniz için çok teşekkür ederim. 1999 yılında Tarsus Amerikan Koleji’nden, 2005 yılında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi’nden mezun oldum. 2010 yılında göz hastalıkları ihtisasımı Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde tamamladım. Sonrasında mecburi hizmet görevi için Muş Devlet Hastanesi’nde çalıştım. 2011 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde Yale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları bölümünde klinik gözlemci olarak görev aldım. 2012 yılında üveit konusunda dünyanın sayılı bilim insanları arasında olan çok sevgili ve değerli Hocam Prof. Dr. İlknur Tuğal Tutkun’un yanında İstanbul Üniversitesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Uvea Departmanında gözlemci olarak bir süre çalıştıktan sonra akademik kariyerime aynı klinikte devam ettim. 2015 yılında Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu (TUBİTAK) yurtdışı doktora sonrası araştırma bursu ile Boston, Amerika Birleşik Devletleri’nde Massachusetts Eye Research and Surgery Institution ve the Ocular Immunology and Uveitis Foundation’ da üveit, oküler inflamatuar hastalıklar ve oküler immünoloji alanında araştırma görevlisi olarak çalıştım. 2017 yılında Doçent ünvanını ve aynı yıl Avrupa Board sınavını geçerek FEBOphth ünvanını aldım. Çok saygıdeğer Hocalarım Prof. Dr. Meri Urgancıoğlu ve Prof. Dr. İlknur Tuğal Tutkun sayesinde Türkiye’nin sayılı referans kliniklerinden olan İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Uvea Departmanı’nın şu anki sorumlu öğretim üyesiyim.
RC: Hocam, izninizle bizimle paylaşmak istediğiniz olguya geçelim.
MO: Hastamız 46 yaşında erkek. Sol gözde 10 gündür olan bulanık görme şikayeti vardı. Hasta sol optik nörit ön tanısı ile kliniğimize refere edilmişti. Hastanın hikayesinde 6 ay önce Covid aşısı sonrası 3-4 gün süren bulanık görme şikayeti olmuş ve spontan düzelme göstermiş. Sistemik hiçbir şikayeti ve ek hastalığı bulunmamakta idi. Oftalmolojik muayenesine geçecek olursak; görme keskinlikleri sağ gözde 1.0 seviyesinde, sol gözde 0.6 idi. Biyomikroskopik muayenesinde bilateral konjonktiva doğal, kornea saydam, ön kamara sakin, iris doğal, pupil serbest, lens saydamdı. Bilateral vitreus sakin idi. Fundus muayenesinde sağ gözde patoloji yoktu, sol gözde optik disk nazal sınırında hafif kabarıklık dışında patoloji görünmemekte idi (Şekil 1). Göz içi basınçları 11/13mmHg. Laser flaremetre ölçümleri 6.1/6.3foton/ms (normal sınırlar içerisinde).
RC: Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?
MO: Üveit hastalarında multimodal görüntüleme önemlidir. Farklı görüntüleme yöntemleri intraoküler inflamasyon hakkında farklı bilgiler edinmemizi sağlar ve görüntüleme yöntemleri birbirini tamamlayıcı özelliktedir. Kliniğimizde rutin olarak tüm üveit hastalarımıza maküla görüntülemesi için optik koherens tomografi (OCT) yapılmaktadır. Özellikli durumlarda ek olarak eğer erişilebilir bir lokasyonda ise lezyon üzerinde geçen OCT, optik disk üzerinden geçen OCT, sinir lifi analizi, EDİ-OCT yapılmaktadır. Bu hastamıza da OCT (Şekil 2) yaptığımızda ve OCT’yi dikkatli incelediğimiz zaman sağ gözde herhangi bir patoloji olmadığını ama sol gözde optik disk ile maküla temporali (şekil üzerinde çizgi ile gösterilmiş yere kadar) arasında retinanın dış katlarında bozulma ve retina pigment epiteli üzerinde yer yer nodüler birikintiler gözlemledik. Bunu üzerine hastaya non-invaziv görüntüleme yöntemi olarak fundus otofloresans (FAF) yaptık. Şekil 1’de detaylı göreceğiniz FAF görüntülemesinde sağ gözde patoloji saptanmadı. Sol gözde ise optik disk üzerinde ve temporalinde geniş plak şeklinde hiperotofloresans ve bu alanın üst temporalinde birkaç adet küçük hiperotofloresan odaklar saptandı. Hastanın yapılan fundus floresein anjiyografisinde sağ gözde anjiyografik inflamasyon bulunmamaktaydı. Sol gözde ise optik disk nazalinde daha yoğun olmak üzere diskte hiperfloresans ve arka kutupta FAF’ta gördüğümüz plakoid alan ile uyumlu erken fazda başlayıp geç fazda hafif silikleşen hiperfloresans mevcuttu.
RC: Size böyle bir hasta başvurduğunda ilk vizitte hangi tetkikleri yaptırırsınız?
MO: Hastanın bulguları oküler plakoid sifiliz ile uyumlu olduğu için ilk istediğimiz tetkikler hemogram, rutin biyokimya, VDRL ve TPHA’dır.
RC: Böyle bir hastada diğer branşlarla birlikte değerlendirmeyi ne zaman planlarsınız ve hangi birimlere hangi tetkikler için yönlendirirsiniz?
MO: Oküler sifiliz, nörosifiliz kabul edilir. Hastayı nöroloji ve infeksiyon hastalıkları bölümleri ile tanı anında konsülte etmek gerekir. Kranial tutulum açısından lomber ponksiyon yapılıp beyin omurilik sıvısının serolojik testleri yapılır. Sifiliz tedavisinde kullanılan sistemik antibiyotikler infeksiyon hastalıklarının da onayı ile başlanabilmektedir.
RC: Tedavi başlamadan önce dikkat edilmesi gereken durumlar sizce nelerdir? Hangi olgular tedavi edilmelidir?
MO: Oküler tutulum olan tüm sifiliz hastalarının mutlaka tedavi edilmesi gerekir. Göz terminal evrede olsa, görme beklentisi olmasa bile Penisilin tedavisi verilmesi gerekir. Hasta HİV pozitif ise enfeksiyon hastalıkları tarafından eş zamanlı HİV tedavisi uygulanır ve başka fırsatçı enfeksiyonlar açısından araştırılır. O nedenle oküler sifiliz dışında ek hastalıkları olan veya kranial tutulumu olan hastaların enfeksiyon hastalıkları veya nöroloji bölümü tarafından tedavi edilmesi gerekmektedir. Bizler de göz doktoru olarak haftalık konsültasyonlarımızı gerçekleştirebiliriz.
Diğer bir önemli nokta da hastanın cinsel partnerine de sifiliz ve HİV açısından serolojik test yapılmalı ve pozitif ise tedavi olması önerilmelidir.
RC: Tedavide ilk olarak hangi seçeneği düşünürsünüz?
MO: Sifiliz tedavisi eşittir Penisilin diyebiliriz. Toplam 10-14 gün intravenöz Kristalize Penisilin tedavisi verilir ve ilaç dozu 18-24MÜ/gündür. Günlük ilaç dozu her 4 saatte bir olacak şekilde gün içerisinde 6 seferde verilir. Hastanın Penisilin alerjisi varsa Seftriakson 2gr/gün dozunda 10-14 gün süreyle verilir. Tedavi başladıktan sonraki ilk 24 saat içerisinde Jarisch-Herxheimer reaksiyonu olarak adlandırılan spiroketal antijenlerin hızla serbestleşmesine bağlı akut sistemik reaksiyon ve aynı şekilde göz içi inflamasyonda ani artış gözlenebilir. Bu durumda tedaviye düşük doz sistemik kortikosteroid tedavisi eklenebilir.
RC: Muayeneleri hangi sıklıkla yaparsınız ve kontrollerde nelere dikkat edersiniz?
MO: Başlangıçta tedavi sık intravenöz enjeksiyon olduğu için hastayı hastaneye yatırarak tedavi ederiz. Taburcu olduktan sonra ilk ay içerisinde haftalık kontroller yapılıp sonrasında ilk 2 ay aylık kontrol sonrasında da hastanın durumu stabil ise 3 ayda 1, daha sonra 6 ayda 1 kontrol edebiliriz.
RC: Uygulanan tedavinin etkinliğini değerlendirmek için nelere bakarsınız? Hangi durumlarda tedaviyi tekrar değerlendirmeye ihtiyaç olduğuna kanaat getirirsiniz?
MO: Bu oküler plakoid sifiliz olgusunda takip parametrelerimiz başlangıçta düşük olan görme keskinliği ile patolojik bulgular olan OCT ve FAF görüntülemeleri ve VDRL titresidir. Eğer iyileşme gözlenmiyorsa o zaman tekrar değerlendirmekte fayda vardır.
RC: Tedavi sonrası ne tür komplikasyonlarla karşılaşabiliriz ve bu komplikasyonların görülme sıklığını azaltmak için neler yapılabilir?
MO: Bu sifiliz olgusunda değerlendirdiğimiz tutulum oküler plakoid sifiliz idi. Sifilitik üveit karşımıza çok farklı tablolar ile çıkabilir. Sadece ön üveit olabileceği gibi intermediate, posterior veya panüveit olarak prezante olabilir. Doğru tedavi edilmez ise kalıcı ve ciddi görme kaybına neden olabilecek oküler inflamasyonun yol açabileceği tüm komplikasyonlara (katarakt, glokom, maküla ödemi, retinal atrofi, ERM, retina dekolmanı…) neden olabilir.
Biliyoruz ki oküler sifiliz zamanında ve doğru tedavi edilir ise tedaviye çok iyi yanıt vermektedir. O nedenle üveit etiyolojisi araştırırken ayırıcı tanımızda her zaman sifiliz de bulunmalı.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.
MO: Ben teşekkür ederim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Merih ORAY ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Oray M, Çıtırık M, Teke MY. Oküler Sifilis Tanısında Hastaya Yaklaşım; Doç. Dr. Merih Oray’ın Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/06/2022).
