İntravitreal ilaç enjeksiyonlarında bilimsel temelde hastaya yaklaşım: Prof. Dr. Yüksel SÜLLÜ’nün Uzman Görüşü
Okuma:415
RC: Hocam öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
YS: Davetiniz için ben de teşekkür ederim. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olduktan sonra On dokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda uzmanlık eğitimimi aldım. Halen aynı klinikte üveit, retina hastalıkları ve vitreoretinal cerrahi konularında çalışıyorum.
RC: Hocam izninizle konuya geçelim. İntravitreal enjeksiyon öncesi değerlendirmede hastada hangi göz muayene bulgularına dikkat edilmelidir?
YS: İntravitreal enjeksiyonun komplikasyonlarını artırabilecek bazı hastalıklar açısında dikkatli olmak gerekir. Enfeksiyöz blefarit ve konjonktivitler, kronik dakriosistit gibi oküler yüzey ve göz çevresi dokuların enfeksiyonları enjeksiyon sonrası endoftalmi riskini artırır. Ayrıca glokomlu hastalarda, enjeksiyon sonrası göz içi basıncı oldukça yüksek değerlere çıkarak optik sinir hasarı ve görme kaybına neden olabilir. Bu nedenle ileri evre glokomlu hastalarda göz içi basıncı enjeksiyon öncesinde sistemik anti-glokomatözlerle düşürülmeli ve enjeksiyon sonrasında da normal değerlere ulaşılıncaya kadar takip edilmelidir.
RC: İntravitreal enjeksiyon öncesi değerlendirmede hastada hangi sistemik sorunlar sorgulanmalı ve nasıl hareket edilmelidir?
YS: Anti-VEGF ilaçların tromboembolik olayları artırma olasılığı nedeni ile hastaların son 6 ay içinde miyokard enfarktüsü ve serebrovasküler iskemik hastalık geçirip geçirmediği sorgulanmalıdır. Bu tür hastalıkları 6 aydan daha uzun bir süre önce geçirmiş fakat halen stabil hale gelmemiş olan hastalarda da bu Anti-VEGF enjeksiyonundan kaçınılmalıdır.
RC: İntravitreal enjeksiyon öncesi onam formu için öneriniz nedir?
YS: Hastalara mutlaka her enjeksiyon öncesi onam formu imzalatılmalıdır. Onam formu yapılacak olan intravitreal ilacın ve enjeksiyon işleminin olası yan etkileri ve komplikasyonlarını içermelidir.
RC: İntravitreal enjeksiyon hangi ortamda uygulanabilir ve Avrupa-Amerika’da yaklaşım nasıldır?
YS: İntravitreal enjeksiyon, ameliyathanelerde, poliklinik veya kliniklerde özel olarak bu işlem için düzenlenmiş odalarda ve muayenehanelerde yapılmaktadır. Avrupa’da daha çok ameliyathanelerde, Amerika’da muayenehanelerde ve ülkemizde daha çok bu işlem için düzenlenmiş poliklinik ve klinik odalarında yapılmaktadır. Bu tür odalar hasta yakınları, diğer hastalar ve bu oda da doğrudan işi olmayan personelin kullanımına kapalı olmalıdır.
RC: İntravitreal enjeksiyon öncesi hastanın ve hekimin galoş, maske kep vs… giymesi gerekli midir? El yıkama ve steril eldiven giyme gerekli midir?
YS: Enjeksiyon odalarının temizliğini en iyi düzeyde sürdürebilmek için galoş giyilebilir. Endoftalmi gelişen olgularda sıklıkla oral mukoza florasından kaynaklanan bakteriler izole edildiğinden, maske takılarak veya enjeksiyonun hazırlanma ve yapılması sırasında konuşma kısıtlanarak oral mukozadan bakteri yayılması önlenebilir. El yıkama ve steril eldiven kullanımı iyi klinik uygulamalar açısında gerekli bir işlemdir.
RC: İntravitreal enjeksiyonda hangi tür anestezi tercih edilmeli ve hangi tip blefarosta kullanılmalıdır?
YS: 27 ve 30 G iğnelerle yapılan anti-VEGF ve triamsinolon enjeksiyonlarında topikal anestezi yeterlidir. Steroid implant enjeksiyonları topikal anestezi ile veya hastaların daha az ağrı hissetmelerini sağlayan subkonjunktival lidokain anestezisi ile yapılabilir. Kirpikleri enjeksiyon yerinden yeterince uzaklaştıran tel blefarostalar genellikle yeterli olur. Blefarostanın steril olması ve enjeksiyon sırasında iğnenin kapak kenarı ile temas etmemesi enjeksiyon sonrası endoftalmilerin önlenmesinde önemli faktörlerdir.
RC: İntravitreal enjeksiyon öncesi kapak temizliği ve gözün ön yüzey temizliği nasıl yapılmalıdır? Drape mi, örtü mü tercih edilmelidir?
YS: Özellikle konjonktivanın ve kapak kenarlarının %5 povidon iyod ile temizlenmesi yeterli bir antisepsi sağlar. Konjonktivanın %5 povidon iyod ile en az 30 saniye teması ile patojen bakteriler yeterince azaltılmış olur. İşlemin kısalığı nedeni ile drape gerekli değildir. Örtü ise hastanın anksiyetesini azaltmak açısında yararlıdır.
RC: İntravitreal enjeksiyon için tercih edilen enjeksiyon kadranı hangisi olmalıdır ve enjeksiyon nasıl yapılmalıdır (Giriş şekli, konjonktiva kaydırması vs…)?
YS: Enjeksiyon için alt temporal kadran tercih edilir. Limbustan 3,5 mm uzaklıkta yapılır. Hasta hafif üst nazale baktırıldığında alt temporalde enjeksiyon yapılması teknik olarak kolaylaşır. Ayrıca alt temporalde yapılan enjeksiyonlarda, triamsinolon gibi partiküllü ilaçlar alt kadrana çökerek, görmeyi daha az etkiler. Konjonktivanın pamuklu çubukla hafif bir tarafa çekilmesi ve 27-30 G iğnelerle dik olarak girilmesi enjeksiyon sonrası aynı pamuklu çubukla hafif bası yapılması ilacın subkonjoktival alana reflüsünü önler. İntravitreal steroid implant enjeksiyonlarında ise eğimli bir giriş yapılarak vitreus reflüsü önlenir.
RC: İntravitreal enjeksiyon için tercih edilecek enjektör ve iğne uygulama tekniği için öneriniz nedir? Örneğin iğneyi ne kadar girmeli ve iğneyi çektikten sonra bası uygulanmalı mıdır?
YS: İntavitreal enjeksiyon için kullanılan iğneler 12-15 mm uzunluğunda 27-30 G kalınlığındadır. İğnelerin en az 5 mm si intravitreal olarak girmeli, genellikle iğne uzunluğunun yarısının girmesi yeterlidir. İğne çekildikten sonra hafif bası uygulanması ilacın subkonjonktival alana reflüsünü önler.
RC: İntravitreal enjeksiyon sonra görme keskinliği ve göz içi basıncı kontrolü yapılmalı mı ve göz kapatılmalı mı?
YS: İntravitreal enjeksiyon sonrası göz içi basıncı santral retinal arter dolaşımının durmasına neden olabilecek kadar yükselebilir. Bu ışık hissinin kaybına neden olur. Birçok hastada bu durum geçici olup genellikle birkaç saniye içinde tekrar ışık hissi gelir ve hastanı parmak yattığı yerde parmak sayabilmesi dolaşımın tekrar başladığını gösterir. Glokomlu hastalarda göz içi basıncı daha uzun süreler yüksek olarak kalır. Retinal arter perfüzyonu başlamayan veya yüksek göz içi basıncının riskli olduğu hastalarda parasentez yapılabilir. Glokom hastalarında enjeksiyon sonrası göz içi basıncı ölçülerek takip edilebilir. Hasta evine ulaşana kadar gözü rondelle kapatılır.
RC: Bilimsel veriler ışığında intravitreal enjeksiyon sonrası hastaya oral veya topikal antibiyotik uygulaması yapılmalı mı? Yapılacak ise hangisi tercih edilmeli? Birden fazla antibiyotik damla verilmeli mi? Neden?
YS: İntavitreal enjeksiyon sonrası endoftalmi sıklığı %0.03 ile%0.007 arasındadır. Çok geniş serilerde yapılan çalışmalarda enjeksiyon sonrası topikal antibiyotik kullanımının endoftalmi sıklığını etkilemediği gösterilmiştir. Enjeksiyon öncesi ve sonrası oral veya topikal antibiyotik kullanımının bilimsel bir temeli yoktur. Ne var ki birçok kişi medikolegal çekincelerle 3-4 gün süreyle topikal antibiyotik kullanmaktadır.
RC: İntravitreal enjeksiyon sonrası hastalar hangi konular için uyarılmalı ve ne zaman kontrole çağrılmalı, kontrolde nelere dikkat edilmelidir?
YS: İntavitreal enjeksiyondan sonra, hasta rondeli ilk olarak açtığında subkonjonktival kanama ile karılaşabilir. Ayrıca küçük intravitreal hava kabarcıklarından da rahatsız olabilirler. Bu durumların geçici olduğu ve önemli bir durum olmadığı söylenmelidir. Hastanın enjeksiyondan sonraki günler, göz ağrısı, görme kaybı ve gözde kızarıklık şikâyetlerinin olması haline kendisine verilen telefonla hekimlerine ulaşması söylenmelidir. Anti-VEGF enjeksiyonlarında bu tür şikayetleri olmayan hastalar tekrar enjeksiyon planlanan tarihe çağrılırken, intravitreal steroid enjeksiyonu yapılan hastalar bir hafta ve bir ay sonra endoftalmi ve glokom açısından kontrol edilebilir.
RC: İntravitreal enjeksiyon sırasında hangi komplikasyonlarla karşılaşılabilir?
YS: İntravitreal enjeksiyon sırasında lens hasarına neden olunabilir. Daha çok yeterli intravitreal enjeksiyon deneyimi olmayan hekimlerin yaptığı enjeksiyonlarda olmaktadır. Diğer önemli bir komplikasyon ise göz içi basınç artışına bağlı santral retinal arter oklüzyonudur.
RC: İntravitreal enjeksiyon sonrasında hangi komplikasyonlarla karşılaşılabilir?
YS: Endoftalmi, retina dekolmanı, vitreus kanaması, glokom gibi komplikasyonlar enjeksiyon tekniğine veya kullanılan ilaçlara veya hastalığın kendi özelliğine bağlı olarak gelişebilir.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
YS: Tüm meslektaşlarıma komplikasyonsuz enjeksiyonlar dilerim.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.
YS: Ben de teşekkür ederim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Yüksel SÜLLÜ ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Süllü Y, Çıtırık M, Teke MY. İntravitreal ilaç enjeksiyonlarında bilimsel temelde hastaya yaklaşım: Prof. Dr. Yüksel SÜLLÜ’nün Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/01/2020).
