Maküler Hol (Maküla Deliği) Cerrahisinde hastaya yaklaşım: Prof. Dr. Levent KARABAŞ’ın Uzman Görüşü
Okuma:460
RC: Değerli Hocam öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
LK: Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz hastalıkları ABD’de çalışmaktayım, Anabilim Dalı Başkanımız 25 yıllık çalışma arkadaşım ve son derece değerli bir bilim insanı, alanında ve özellikle PEX sendromu ve glokomunda dünyaca önemli çalışmalarda imzası olması yanında, son derece demokrat, bilge bir Cumhuriyet Kadını’ olan Prof. Dr. Nurşen YÜKSEL’dir. Dr. Öğr. Gör. Dilara PİRHAN ve Dr. Öğr. Gör. Sevgi SUBAŞI ile birlikte akademik kadroyu oluşturuyoruz. Dönem dönem değişmekte ve giderek azalmakta olan asistan sayımız halihazırda 9. Retina polikliniğinde günde yaklaşık 150-200 arasında hasta görmekte, haftada retina ilişkili 20-25 ameliyat uygulamakta ve asistanlarımızla birlikte geç saatlere kadar rutin çalışmalarımızı sürdürmekteyiz.
RC: Hocam izninizle olgulara geçelim. Resimlerde Maküler Hol (Maküla Deliği) (MH) tanısı konmuş 4 olgunun Optik koherens tomografi (OCT) ve fundus otofloresans (FOF) görüntülerini görüyorsunuz. Tüm olgular 50 yaş üstüdür, metamorfopsi ve görme azlığı şikâyeti ile başvurmuştur, fakiktir, diğer gözleri doğaldır ve sistemik hastalığı bulunmamaktadır. Birinci olgunun görme keskinliği 0.6, ikinci olgunun görme keskinliği 0.4, üçüncü olgunun görme keskinliği 0.3, dördüncü olgunun görme keskinliği 3 mps dir. Hastaların görüntülerini yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde neler söylersiniz?
LK: İlk hasta arka hyaloid yapışıklığı devam eden erken evre ancak geniş bir makula deliği, bu nedenle görme keskinliğinin yüksek olması şaşırtıcı değil, ikinci olgu en sık rastladığımız olgu örneklerinden, 4. Olgu ise kapanma ve görme artışı olasılığının görece daha az olduğu kronik bir olgu görünümü arz ediyor.
RC: Böyle hastalar size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız? Neden? Fundus otofloresans çekmenin rutininizde katkısı var mıdır?
LK: İlk muayenede OCT yaptırıyorum, Heidelberg OCT cihazı ile horizontal ince kesit ve radyal kesitler alarak arka hyaloid ilişkisi ve ERM varlığı açısından değerlendiriyorum. OCT’de ameliyat sonrası delik kapanması açısından önemli gördüğüm parametre delik etrafındaki retinanın atrofik olup olmaması ve intraretinal kistlerin varlığı eşliğinde kenar yükseklikleridir.
RC: Cerrahi tedavi kararında görme keskinliği düzeyini ne kadar dikkate alırsınız? Hangi olgularda ameliyat yapmayı ertelersiniz? Diğer gözün durumu sizin için ne kadar önemlidir? Neden?
LK: Görme keskinliğinden bağımsız olarak idiopatik her delik ameliyat endikasyonudur diye düşünüyorum, çünkü deneyimlerim postoperatif uzun dönemde şaşırtıcı düzeyde iyi görme keskinliklerine ulaşılabileceğini gösterdi. Diğer gözün durumunu özellikle tamponad seçimi için önemli buluyorum, diğer gözü görmeyen hastalarda silikon yağı tercih ediyorum. Genel durum bozukluğu nedeniyle ameliyat edilemeyecek hastalar dışında ameliyat yapmayı erteleyecek bir durum aklıma gelmiyor.
RC: OCT görüntülerini de ele aldığınızda cerrahi tedaviden en çok fayda görecek ve an az faydalanacak olgu hangileridir? Neden?
LK: En fazla fayda görecek olgunun 2nci olgu olduğunu düşünüyorum, eski bir delik görüntüsü yok, kapanma şansı yüksek, OCT’de iç retinal katlar sağlıklı, elipsoid zon ve ELM bütünlüğü bozulmamış görünüyor. En az 4 nolu olgunun fayda göreceğini düşünüyorum, retina atrofik ve FAF pigment epitel değişikliklerine işaret ediyor, standart yöntemlerle kapanma şansı düşük bir delik olduğunu ve görme kazanımının sınırlı olabileceğini düşündürüyor
RC: Cerrahi tedavide tercihiniz nedir? Rutin ILM soyar mısınız? Hangi büyüklükte soyarsınız?
LK: Teknik seçimine delik en geniş çap genişliğine, kenar yüksekliğine, daha önce ameliyat uygulanıp uygulanmadığına göre karar veriyorum, hastaya göre bir seçimim var ve standart delikler için genellikle temporal ILM flap tercih ediyorum. Bu yöntem kapanmayan delikler için ikinci bir şans sunuyor. Eğer delik 400 mikronun altında ve kenar yüksekliği fazla, yeni bir delikse klasik ILM soyma yöntemini uyguluyorum ve ILM’yi arkadlara kadar soyuyorum. Kenarları atrofik, yüksekliği az, eski deliklerde nasal ILM’yi soyduktan sonra temporal flap hazırlayıp (eğer ERM varsa 360 derece ILM soyduktan sonra), naçizane kendi geliştirdiğim bir teknik olan DK altında masaj ve aspirasyonla deliği kapatmayı deniyorum, delik kapanırsa, varsa hazırladığım temporal ILM flapini delik üstüne kapatıp doğrudan DK silikon değişimi yapıyorum. Delik basit masajla kapanmayacak kadar büyükse 41 G kanülle subretinal sıvı vererek makulaya sınırlı, çok yüksek olmayan bir dekolman oluşturup masaj-aspirasyonla kapatmayı deniyorum. Bu yöntemle kapanmayacak perifoveal atrofinin fazla olduğu ve RPE atrofisinin belirgin olduğu deliklerde otolog retinal greft alıp deliğin içine yerleştirerek kapatıyorum
RC: Cerrahi tedavide tercih ettiğiniz ILM boyası nedir? Nasıl kullanıyorsunuz?
LK: Polietilen Glikol ile ağırlaştırılmış Brilliant Blue G kullanıyorum, şişe yüksekliğini azaltıp arka kutupa yakın, arkadları kapatacak şekilde verip 20 sn bekledikten sonra yine düşük şişe yüksekliğinde vitreus boşluğuna fazla dağılmayacak şekilde pasif backflush ile temizleyerek ILM soymaya geçiyorum, Boyanma yetersiz olursa ILMde bir defekt oluşturup biraz soyduktan sonra aynı şekilde ikinci kez boyuyorum ancak bu sefer boyayı verip, beklemeden aspire ediyorum
RC: Cerrahi tedavide rutin lens ekstraksiyonu yapar mısınız?
LK: Tamponad kullanacağım herhangi bir cerrahide mümkünse aynı seansta lens cerrahisi yapmamayı tercih ediyorum, çünkü tampon kullandığım kombine FAKO+PPV olgularında çok ta seyrek olmayarak posterior sineşi, IOL ön ve arka yüzünde progresif hücre birikimi (bazen görme keskinliğini etkileyecek kadar) ile karşılaşabiliyorum, bu nedenle mutlaka gerekli değilse FAKO uygulamıyorum,
RC: Cerrahi tedavide tamponad kullanır mısınız? Hangisini tercih edersiniz? Neden?
LK: % 14 SF6 standart olgularda ilk tercihim, Yukarıda bahsettiğim masaj-aspirasyonla kapattığım veya retinal otogreft uyguladığım olgularda silikon yağı kullanıyorum, 2 ayda silikon alımı uyguluyorum.
RC: Cerrahi sonrası hastalara yüzüstü yatış önerir misiniz? Ne kadar önerirsiniz? Neden?
LK: Gaz verdiğim hastalarda 4 gün silikon kullandığım hastalarda 1 gün yüzüstü yatış öneriyorum, hastalar genellikle bu pozisyona uyuyorlar
RC: Hastanın diğer gözünde de maküla deliği ve cerrahisi öyküsü olsaydı tedavi tercihiniz değişir miydi?
LK: Değişmezdi, her bir gözü ayrı ayrı ele alıyorum. Bunun tek istisnası diğer gözden ERM veya makula deliği geçirmiş ve retrograd makulopatili optik nöropati geçirmiş hastalar, çok nadir görülen böyle hastalarda ameliyattan olabildiğince kaçınmayı tercih ediyorum.
RC: Hastanın diyabet, ven tıkanıklığı vs… gibi sistemik hastalığı olsaydı tedavi tercihiniz değişir miydi?
LK: PDR ve traksiyon sonucu oluşan atrofik deliklerde primer cerrahi dahi olsa retinal otogreft tercih ediyorum, BRVO’lu hastada atrofik delik oluştuysa yine otogreft uyguluyorum, bunun dışındaki hastalarda daha önce belirttiğim kriterlere uygun davranıyorum
RC: Hastanın patolojik miyopi hastalığı olsaydı tedavi tercihiniz değişir miydi?
LK: Patolojik miyop hastalarda cerrahi birçok zorluk içeriyor, ILM boyamak da soymak da standart olgulardan çok daha zor. Arka kutup cerrahisi için bazen kullandığımız standart forcepslerin uzunluğu yetmeyebiliyor ve enstrüman tutan elin açısı dikleşirken görüntüleme için kullandığımız merceklere temas ederek görüntüleme ve manipülasyonlar daha da zor bir hale gelebiliyor. Posterior stafilom varlığı ve RPE atrofisi delik kapanma şansını azaltıyor. Bunlara rağmen yukarıda belirttiğim kriterlere göre hastaya özel bir teknik uygulamaya çalışıyorum
RC: Cerrahide dikkat edilmesi gerektiğini düşündüğünüz noktalar nelerdir?
LK: Vitrektomiyi çok geniş tutmamak, ancak arka hyaloidi iyi ayırmak post-op yırtık ve dekolman riskini bence azaltıyor, aynı şekilde lense temas ve iatrojenik katarakt olasılığı da azalıyor, ILM flap uygulanacaksa flap deliğin üstünü örtecek şekilde konumlandırılmalı ve deliğin içine gömülmemeli diye düşünüyorum, flapi deliğin içine gömdüğüm veya serbest ILM greftini delik içine pozisyonlandırdığım bazı hastalarda progresif RPE atrofisi ve görme azalması şekline gözlemlerim oldu.
RC: Cerrahi tedavi sırasında hangi komplikasyonlarla karşılaşılabilir?
LK: Perop komplikasyon riski oldukça düşük bir cerrahi gibi görülebilir. Arka hyaloid ayrılırken veya periferik vitrektomi sırasında yırtık, lense temas olabilir, ILM soyma ve konumlandırma sırasında arka kutup içinde retina yaralanmaları kanama ve yırtık veya ILM tutarken retina delikleri oluşabilir. En ağır komplikasyon özellikle hemşireden enstrüman alıp verirken diğer eldeki ışık probu varlığının unutulmasıyla probun farkına varmadan içeri itilip foveayı da içeren ağır retina yaralanması ortaya çıkması olabilir.
RC: Cerrahi tedavi sonrasında hangi komplikasyonlarla karşılaşılabilir?
LK: Retina yırtık ve dekolmanı, kronik hipotoni, delik kapanmaması veya yeniden açılması, ekstrafoveal makuler hole gibi komplikasyonlar görülebilir
RC: Cerrahi tedavi sonrasında takipleri nasıl yaparsınız? Takiplerde hangi tetkikleri istersiniz?
LK: Postop erken evrede GİB takibini önemli buluyorum, özellikle gaz tamponad kullanılan hastalarda öngörülenden fazla ekspansiyon ve aşırı GİB artışı çok nadiren de olsa görülebilir ve bu durumda Santral retinal arter tıkanıklığı ortaya çıkabilir. Postop 1. Gün, 3. Gün, 1. Hafta, 15. Gün, 1. ay, 3. Ay, 6. ay 1 yıllık kontroller rutin uygulamamız, Her tetkikte rutin muayene ve OCT kontrolü yapıyorum.
RC: Cerrahi tedavi sonrasında maküla deliği kapanmaz ise ve/veya nüks maküla deliği gelişirse ne düşünürsünüz? Tedavi planınız ne olur? Neden?
LK: ILM flap varsa ve delik üstünü örtmüyorsa repozisyon, ILM flap yoksa yukarıda belirttiğim şekilde aspirasyon-masaj veya retinal otogreft uyguluyorum, başarısız olgularda tamponad olarak daha çok silikon yağı tercih ediyorum.
RC: Takip aralıklarınız nedir? Tecrübelerinize göre Maküla deliği olgularında cerrahi sonrası stabilizasyon kaçıncı ayda olur?
LK: Görme keskinliği veya hastanın tanımladığı görme düzelmesi genellikle 1,5 yıla kadar devam ediyor ancak uygulanan cerrahi tekniğe göre farklılık arz etmekle beraber, görme keskinliği 10/10 olan hastalarda dahi uzun süre fovea merkezli görme oluşmayabiliyor.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
LK: Özellikle çok geniş vitrektomi yapmaya çalışmanın yırtık veya dekolman gibi komplikasyon riskini arttırdığını, 360 derece profilaktik laser uygulamasının bu cerrahide olumsuz sonuçlara neden olabileceğini vurgulamak istiyorum.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.
LK: Ben teşekkür ediyorum.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Levent KARABAŞ ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Karabaş L, Çıtırık M, Teke MY. Maküler Hol (Maküla Deliği) Cerrahisinde hastaya yaklaşım: Prof. Dr. Levent KARABAŞ’ın Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/02/2020).
