Persistan Maküler Hol (Maküla Deliği) Cerrahisinde hastaya yaklaşım Prof. Dr. Özcan Kayıkçıoğlu’nun Uzman Görüşü
Okuma:581
RC: Değerli Hocam öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
ÖK: Manisa Celal Bayar Üniversitesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi olarak 1998 yılından itibaren Retina ve Glokom üzerine çalışmalarımı yoğunlaştırdım. Retina ve Uvea üzerine bir yıl ABD San Diegoda Dr. W. Freeman ile 3 ay Japonya, Gunma’da Dr. S Kishi ile çalıştım. Halen Manisa Celal Bayar Üniversitesinde retina ve glokom hastalarını tedavi etmekteyim.
Anabilim Dalımız yöresine en üst düzeyde Göz Hastalıkları teşhis ve tedavi olanakları sağlamakta ve tercih edilen bir kurumdur. Retina ve vitreoretinal cerrahi olanaklarımız 2004 yılından itibaren gelişerek her tür cerrahi, tanı ve göziçi enjeksiyonları ile yoğun bir hasta ilgisi ile karşılaşmaktadır. Halen dört öğretim üyesi, bir uzman ve 14 asistan ile 25 yataklı üniversite göz hastalıkları kliniğimizde hizmet üretmekte ve bilimsel çalışmalara yapmaktayız.
RC: Hocam izninizle olgulara geçelim. Bir merkezde Maküla deliği edeniyle ameliyat edilen ve maküla deliği kapanmamış olan bir olgu size başvurmaktadır. Epikrizinde 3 ay önce Primer maküla deliği nedeniyle ameliyat edildiği, o sırada görme keskinliğinin 0,2 düzeyinde olduğu ve ekteki renkli resim (1), optik koherens tomografi (2) ve fundus otofloresans (3) bulgularının olduğu belirtilmektedir. O sırada olguya pars plana vitrektomi, ILM peeeling ve C3F8 gaz enjeksiyonu yapıldığı ifade edilmektedir. Şu anki muayenesinde görme keskinliği; 0,1 düzeyinde olup ekteki renkli resim (4) ve optik koherens tomografi (5) bulguları belirlenmiştir. Hastaların görüntülerini yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde neler söylersiniz?
ÖK: Makula delikleri büyüklükleri ve kronisite ile birlikte daha olumsuz prognoza ilerleyebilmektedir. Hasta ile öncelikle beklentilerin paylaşılmasında sonsuz yarar vardır. Hasta ve yakınları uygulanacak cerrahi ile makula deliğinin kapanmayabileceği, görmenin kendi beklentileri derecesinde artmayabileceği ve birkaç ameliyat gerekebileceği konusunda uyarılmalıdırlar.
Söz konusu hastamıza nispeten iyi bir görme keskinliği ile cerrahi işlem uygulandığı, muhtemelen erken makuler hole olduğu öngörülebilir. Bu nedenle iyi bir başarı beklenebilir. Renkli fotoda RPE düzeyinde granüler bir görüntü dikkati çekmekte, damarlarda arteriosklerotik değişiklikler, peripapiller atrofi mevcut. Hole tabanında granüler görüntü ve hole çevresinde ödemli bir alan dikkati çekiyor. OCT ile arka vitreus ayrılmış, hole önünde kondansasyon var, hole kenarları kistik ve eleve. Otofloresans görüntülemede holede hiperotofloresans var, çevrede ksantofil dağılımı iyi durumda. Disk çevresi değişiklikler mevcut. Postop OCT ile hole kenarlarında düzensizlik gelişmiş, kapanma olmamış. Ödem halen devam ediyor. Hole yükseklik ve genişlik değerlendirmesi yaparsak kabaca yatışabilecek düzeyde köprüleşme olduğunu söyleyebiliriz. Orta büyük bir hole çapında olduğunu tahmin ediyorum. Postop dönemde ise hole kenarlarında ödem azalmış, dokunun iki uçtan birbirine yakınlaşması daha zor görünüyor.
RC: Böyle hastalar size başvurunca muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız? Neden? Fundus otofloresans çekmenin rutininizde katkısı var mıdır?
ÖK: Muayenede OKT vazgeçilmez bir tetkiktir. Prognozu belirlemek için bazal çap, hole yüksekliği, makuler indeks gibi oranlar bakılabildiği gibi güncel olarak makuler alan-hacim hesaplamaları önerilmektedir. Fundusun incelenmesi ve eşlik edebilecek RPE değişiklikleri, atrofi, drusen gibi bulguların tespiti önemlidir. Nadiren FFA çekimleri yapabilmekteyiz. Klinik olarak bu yandaş hastalıkların değerlendirilmesi prognoz tayininde yardımcı olabilir. Otofloresans görüntüler makula ve çevre dokuların sağlığı hakkında fikir verebilir. Kolay çekim olması nedeni ile bulunmasında yarar vardır. Multimodal görüntülemeler olarak adlandırabileceğimiz, eldeki tüm imkanlarımızla tetkiklerimizin uygulanması farklı bilgiler sunabilir. Rutin olmasa da eşlik eden hastalıklar açısından FFA görüntüleme de istenebilir. Mikroperimetre, mfERG, OKTA yardımcı yöntemler olabilir. Daha çok akademik amaçlar için değerlendirilmektedir.
RC: Cerrahi tedavi kararında görme keskinliği düzeyini ne kadar dikkate alırsınız? Hangi olgularda ameliyat yapmayı ertelersiniz? Diğer gözün durumu sizin için ne kadar önemlidir? Neden?
ÖK: Görme keskinliğinin iyi olması erken makuler hole olgusu, küçük delik ve erken evrelerde karşımıza çıkabiliyor. Evre 4 kronik makula deliğinde iyi bir görme keskinliği düzeyi beklemiyoruz. Cerrahi kararımızda hastanın da karar sürecine dahil olmasını istiyoruz. Kendi grubumuzda maalesef bir grup hasta nispeten iyi ya da oldukça kötü görmelerde ameliyat teklifimizi geri çevirebilmektedir. Bu aşamada diğer gözlerine güvenme durumu olmaktadır, ancak özellikle arka vitreus dekolmanı gerçekleşmemiş diğer gözde de retina makuler yüzey hastalıkları gelişme riski %10-15 düzeylerindedir, hastalıkların bilateralite risklerini de paylaşmaktayız.
RC: Cerrahi tedavide tercihiniz nedir? Tekrar ILM soyar mısınız? Reverse ILM flap yapar mısınız? Free ILM flap için ne düşünüyorsunuz? Retina transplantasyonu için ne dersiniz? İlave başka hangi tekniklerden söz edersiniz?
ÖK: Günümüzde pek çok farklı alternatifler önerilebilmekte ve cerrahlar imkan ve tecrübeleri ile seçimler yapabilmektedir. Bu olgu için tekrar şansını denemesini önererek ILM soyulma derecesi değerlendirilebilir, yetersiz hissedilirse daha geniş bir halka ile ILM sınırları genişletilebilir, dokuya silikon uçlu flüt kanül ile hafif masaj yapmak ve hole kenarlarını iyileşmeyi hızlandıracak şekilde hafifçe irrite etmek düşünülebilir. ILM free flap ya da ön kapsül parçası ve amniyon zarı- periferden alınan retina dokusu yerleştirilmesi dahil pek çok alternatif akla gelebilir ancak bunlarda görsel başarının çok yüksek olması genel olarak beklenmemelidir. Pozisyon alamayan yada tek gözlü hastalar için silikon yağı halen bir teknik olarak düşünülebilir.
RC: Cerrahi tedavide tercih ettiğiniz ILM boyası nedir? Nasıl kullanıyorsunuz?
ÖK: ILM için brilliant mavisi tercih edilmektedir. ERM ile kombine durumlarda tripan mavisi-brilliant mavisi karışımı kullanıyorum. Bunu hava altında kullanmayı tercih ediyorum. İki ya da üç dakika kadar tutabiliyorum. Sonra boya hava altında alınıp sıvıya dönüyorum. Sıvı altında infüzyon kapatılarak uygulama da daha az sıklıkta kullanabiliyorum, ancak boyanma daha hafif olmakta. Bu aşamalarda fovea üzerinde bir damla perflorokarbon sıvısı yerleştirerek subretinal alana kaçışı önlemeyi hedefleyen arkadaşlarımız da var. Ancak indosiyanin boyası kullanıldığı dönemlerde rastlanabilen ileri toksik RPE ve retina değişiklikleri güncel boyalarda rastlanmamaktadır.
RC: Cerrahi tedavide rutin lens ekstraksiyonu yapar mısınız?
ÖK: Fakik gözler maalesef PPV sonrasında çok yüksek oranda katarakt- nükleer kesafer sorunu ile karşılaşıyor ve aylar içinde hastalar tekrar ameliyat teklifi ile karşılaşıyor. Bu nedenle kendi uygulamalarımızda hafif bir katarakt dahi olsa, hastalarımıza kombine cerrahi alternatifini sunmaktayım. İstenmezse ya da teknik olarak biz tercih etmez isek hastalara ikinci bir ameliyat ihtiyacın mutlaka bahsetmeli ve bunu hasta kartına not almalıyız. Günümüz medikolegal sorunların arttığı bir ortamda bunun şart olduğunu değerlendiriyorum.
RC: Cerrahi tedavide tamponad kullanır mısınız? Hangisini tercih edersiniz? Neden?
ÖK: Makula cerrahisi sonrası kliniğimizde C3F8 %16 konsantrasyonda flaş olarak gözde bırakılmaktadır. Gaz tamponların yüzey gerilimleri yüksek olduğu için avantajı vardır ve uzun süreli tamponad tercihimiz vardır. Nadiren SF6 ve silikon yağı kullanabilmekteyiz.
RC: Cerrahi sonrası hastalara yüzüstü yatış önerir misiniz? Ne kadar önerirsiniz? Neden?
ÖK: Hastalarımıza genel durumlarının elverdiği ölçüde yüzüstü yatış mutlaka öneriyoruz. Bu süre hastaya göre değişiklik gösterebilmekle birlikte üç-beş gün yüzüstü kapanma gerekiyor. Yemek ve zorunlu ihtiyaçlar için ve kısa süreli dinlenmek için hastalara oda içinde dolaşma öneriyoruz. Bir de tromboemboli oluşturmayı da hiç istemiyoruz!
RC: Hastanın diğer gözünde de maküla deliği ve cerrahisi öyküsü olsaydı tedavi tercihiniz değişir miydi?
ÖK: Diğer gözdeki cerrahi yaklaşım ve başarı bizlere yol gösterici olabilir. Bu hasta uyumunu, iyileşme potansiyelini işaret edebilir. Geçmiş dönemde ILM hiç soyulmadan da başarılı olabiliyorduk. Şimdi ise standart olarak ILM soyma işlemini cerrahimize eklemiş durumdayız. Daha başarılı olabilmek adına ILM soyulması, delik örtülmesi, delik içine doku yerleştirilmesi düşüncelerini her hasta için bireysel olarak değerlendirebiliriz.
RC: Hastanın diyabet, ven tıkanıklığı vs… gibi sistemik hastalığı olsaydı tedavi tercihiniz değişir miydi?
ÖK: Ek hastalıkların bulunması anatomik ve görsel başarı üzerinde olumsuz etkiye sahip olabilir. İki ya da bazen üç hastalığın üst üste gelmesi daha negatif sonuçları hasta ve yakınları ile öngörebilmemizi ve paylaşmamızı gerektirir. Diyabet ve YBMD kendi hastalarımızda sık gördüğümüz birliktelikler. Örneğin hastamızda patolojik miyopi varlığında stafilomlar, retinoşizis ve eşlik edebilen retina dekolmanı olabilecektir. Bu durumda retina esnekliği deliğin kapanması için yeterli gelmeyebiliyor, ancak açık hole de kalsa çevre dokudaki yapışma hastada daha olumlu bir görme ve kendi işini yapabilme yeteneği sağlamakta. Makuler buckle ile ilgili uygulamalarımız oldu ancak bu malzemenin ve tekniğin gelişmesi gerekmekte.
RC: Cerrahide dikkat edilmesi gerektiğini düşündüğünüz noktalar nelerdir?
ÖK: Cerrahi teknik olarak her olguda yaklaştığımızdan çok farklı davranmıyoruz. Dokuya saygılı olmaya çalışıyoruz. Retrobulber anestezi tercih ediyoruz ve hastanın hafif sedasyon ile rahat ve kritik safhalarda uyumlu, hareketsiz olmasını istiyoruz. Geçmiş dönemde kontakt lensler ya da 90D nonkontakt lens görüntülemesi ile daha iyi derinlik hissi yakalamak için çaba göstermekteydik. Ancak geniş açılı nonkontakt görüntüleme Eiboss sistemi çok yeterli ve geniş alan hakimiyeti verebilmekte. Kullanılan pensetlere cerrahın alışması ve cihaz uçlarında deformite olmaması önemli. Teknik olarak end-gripping ILM forceps ile boyanmış ILM doğrudan tutulmakta ve sonra başlangıç yakalamalardan sonra kenarlardan yakalanarak istenen büyüklük sağlanmakta ve hole içine veya özerini örtecek şekilde ILM düzenlenebilmektedir. Hava sıvı değişimi ve sonradan hava gaz değişimleri dikkatlice yapılmalı, sıvı çekilirken ILM flapları kaydırılmamalı ve göz işlem sonunda mümkünse tonüsü orta düzeyde bırakılmalı, gerekirse sklerotomilere sütür konmalıdır.
RC: Cerrahi tedavi sırasında ve takiplerde hangi komplikasyonlarla karşılaşılabilir?
ÖK: Hole cerrahisi içinde en sık karşılaştığım durum ILM soyulması esnasında dokuda ortaya çıkabilen hafif hemorajiler olmaktadır. Doku zedelenmesi olmaması için yüzeyel olarak doku yakalanmalı iyi boyanmalıdır. Katarakt ile kombine cerrahilerde görüntü netliğinde azalma ile karşılaşabilmekteyiz. Göz içi basıncını işlem sonrasında kontrol etmeliyiz, çok nadiren basınç artışları ile karşılaşabilmekteyiz. Gazların doğru konsantrasyonda kullanıldığının da kontrolü olmaktadır. Bazı hastalarımızda gazın bir miktar alınması ve basıncın dengelenmesi gerekmiştir.
Hasta pozisyonunun uyumu takip edilmelidir. Hastalarımızı önceden hazırladığımız halde işlem sonrasında uyum her zaman istediğimiz düzeyde olamıyor. Bu hastaların en azından yan yatmaları önerilmektedir. Sırtüstü yatış hiç tavsiye edilmez.
Erken dönemde gaz nedeni ile görmeleri düşen hastalar önceden uyarılmaz ise endişe duymaktadır. Gaz tam dolu ise muayenede retina değerlendirilebilir. Hatta OCT görüntüleme düşük sinyal de olsa sonuç verebilir.
RC: Cerrahi tedavi sonrasında maküla deliği kapanmaz ise ve/veya nüks maküla deliği gelişirse ne düşünürsünüz? Tedavi planınız ne olur? Neden?
ÖK: Cerrahi sonrasında sonuç alınamaz ise tekrar operasyon düşünürüz. Eğer sebep hasta pozisyon uyumsuzluğu ise daha uzun süre etkili C3F8 ya da silikon yağı da değerlendirilebilir. Düz büyük deliklerin içine dolu yerleştirmek, retinayı lokal dekole ederek mekanik manipülasyonlar alternatifler arasındadır.
RC: Takip aralıklarınız nedir? Tecrübelerinize göre Maküla deliği olgularında cerrahi sonrası stabilizasyon kaçıncı ayda olur?
ÖK: Hastalarımız ilk hafta muayenesi ardından birinci ayda ve sonra aylık kontrollerde görülmektedir. Hasta beklentisi açısından en üst düzey görme keskinliğinin aylar içinde gelişeceği vurgulanmalıdır. Genelde 3-6 aya dek görmedeki iyileşme devam edebilir. Son muayenede refraktif düzetmeyi de yaparak takip sürelerini 3-4 aya çıkarıyoruz.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
ÖK: Her hastalıkta olduğu gibi hastalığın erken tanınması, gerekli tedavinin uygulanması ardından hasta hekim güveni ve hasta uyumu başarıyı arttıran faktörlerdir.
En sık modifikasyon zor kapanacağı düşünülen makula delikleri için ILM örtüsünün hole üzerinde ya da içinde bırakılma uygulamasıdır. ILM örtüsü iyileşme için destek olmakta ve büyük makula delikleri için kapanma şansını arttırabilmektedir.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.
ÖK: Çalışmalarınızda başarılar ve kolaylıklar dilerim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Özcan KAYIKÇIOĞLU ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Kayıkçıoğlu Ö, Çıtırık M, Teke MY. Persistan Maküler Hol (Maküla Deliği) Cerrahisinde hastaya yaklaşım Prof. Dr. Özcan Kayıkçıoğlu’nun Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/03/2020).
