Retina Club

Pediyatrik Regmatojen Retina Dekolmanı olgusuna yaklaşım; Prof. Dr. Solmaz AKAR’ın Uzman Görüşü


Okuma:635

RC: Değerli Hocam bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?

SA: Bu sohbet için ben de sizlere teşekkür ederim.1981 de İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi’nden mezun oldum, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde Göz Hastalıkları Uzmanlığımı tamamladım. 1991 de doçent, 1997 de profesör oldum. Uzmanlığım sonrası retina biriminde çalışmaya başladım. 16 senedir ayrıca prematüre retinopatisi tanı, takip ve tıbbi-cerrahi tedavileri ile uğraşıyorum.

 

RC: Hocam izninizle olgu üzerinden konuşmaya geçelim. 8 yaşındaki erkek hastanın sağ gözünde 1 ay önce fark edilen görme azlığı şikâyeti olup görme keskinliği el hareketleri seviyesindedir. Sol göz görme keskinliği 20/20 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Fundus muayenesinde sağ göz retina dekole iken sol göz doğaldır. Sistemik sorguda özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş ve Soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü yoktur. Bu bilgiler eşliğinde size başvuran hastaya yaklaşımınız ve önerileriniz ne olur?

SA: Böyle bir tabloda dekolmanın türü önemlidir: Regmatojen retine dekolmanı mı, eksüdatif retina dekolmanı mı yoksa traksiyonel retina dekolmanı mı?

Her iki göz retinanın dikkatli bir muayenesi şarttır. Pediyatrik retina dekolmanlarında yırtık  saptanıyorsa travma, anizometropik miyopi veya  geçirilmiş intermediyer üveit sekeline bağlı çekinti ve yırtıklar ilk akla gelmesi gereken hastalıklardır.

Eğer yırtık saptanmıyorsa üveit, tümör,coats hastalığı (ancak birlikte eksuda ve vasküler malformasyonlar da görülmeli), arka persistan fetal vaskülatür (PFV) (traksiyona bağlı-retina dekolmanı) düşünülmelidir.

8 yaşındaki bu erkek olgunun göz dibi resmi ufak bir yırtığa bağlı yavaş gelişmiş regmatojen retina dekolmanına benzemektedir. Göz içi basıncının normal olması dekolmanın sığ olduğunun göstergesidir. Genellikle bulgu vermeyen indermediyer üveit nedeni ile gelişmiş üst kadranda ufak yırtık neden olabilir. Hastanın üç aynalı lens ile göz dibi muayenesi ve yırtık tespit ediliyorsa ve o bölgede ileri PVR yoksa lokalize çökertme uygulanması  yeterlidir.

 

RC: Pediyatrik Regmatojen Retina Dekolmanı olgularında en sık rastladığınız etyoloji (ler) nelerdir?

SA: Bebekli çağında en sık retina dekolmanları ROP ve PFV e bağlı iken daha büyük çocuklarda travma ve üveit sekeli ve yüksek miyopiye bağlıdır.

 

RC: Rutin prosedürünüzde hangi gauge vitrektomiyi tercih ediyorsunuz? Neden?

SA: Tabloya göre hangi gauge vitrektomi kullanacağıma karar veriyorum. 25G+ (yüksek kesici) sistem tercihimdir, nedeni 25G ile retinaya hasar vermeksizin retina yüzeyi membran olgularında vitreus ve membran temizliği yapıla bilinilmesidir. Ayrıca  pediatrik gözün anatomik özellikleri nedeni ile bazı olgularda arka vitreus dekolmanı oluşturmak güçtür, bu olgularda vitreusu soyulamadığı alanlarda traşlamak gerekir. Bu da ince yüksek kesici uçlarla mümkündür. Sklera rijiditesi düşük olduğu için sistem sütürsüz olsa da erken pediatrik yaşlarda trokar giriş yerlerine sütür koymayı tercih ediyorum. 25G in fleksibilitesi nedeni ile komplike olgulara ve ağır travmatik olgularda 23G ile çalışmaktayım. Ayrıca küçük bebeklerde kısa problar (25G short) tercihimdir.

 

RC: Ameliyatta planladığınız vitrektomi işlemiyle aynı anda lens alımını ne zaman uyguluyorsunuz? Kombine cerrahi için kriterleriniz nedir?

SA: Cerrahi başarımı etkilemeyecekse çocuklarda lens korumalı vitrektomiyi tercih ederim. Kombine cerrahi için endikasyon ön vitreus temizliğinin gerektiği ROP olguları, ön veya ön-arka PFV gibi  lensin tutulduğu olgular, ön PVR olguları ve postoperatuar görmeyi etkileyecek lens kesafeti olan olgulardır.

 

RC: Vitrektomide uygulama sıralamanız nedir? Rutinde triamsinolon kullanıyor musunuz?

SA: Arka hyaloidin komple dekole edildiğinden şüphe var ise vitreusu görüntüleme amacı ile triamcinolone kullanıyorum

 

RC: Pediyatrik olgularda vitrektomi uygulamaya başlarken dikkat edilmesi gereken önemli noktalar nelerdir?

SA: Pediatrik göz erişkin gözün küçüğü değildir, oranlar çok değişiktir. Yeni doğanda ön segment erişkinin %80 i kadar olmasının yanında arka segment erişkinin %20 si kadardır. Lens glob hacmine göre daha büyük ve sferiktir. Bebeklerde pars plana gelişmemiştir. Trokar girişi pars plikatadan ve lens büyüklüğü de hesap edilerek vizüel eksene paralel olarak yapılmalıdır. Küçük bebeklerde vitrektomide kısa problar tercih edilmelidir. Vitreus çocuklarda yoğun kollajen jeldir. Vitreoretinal adhezyon ve hyaloid yapışıklığı fazladır. Arka hyaloid dekolmanı oluşturmak güçtür. Yırtık oluşturmamaya çalışılmalıdır çünkü PVR sıklıkla gelişebilir. Bütün bu anatomik ve fonksiyonel farklılıklar göz önünde tutularak cerrahiye başlanılması gerekmektedir.

 

RC: Rutin cerrahinizde ILM/Membran boyası kullanıyor musunuz ve ILM peeling uyguluyor musunuz?

SA: Epimakuler membran mevcut ise membran ile birlikte ve ILM soymayı tercih ediyorum, bu iş için brillant mavisi kullanıyorum

 

RC: Vitrektomide intraoperatif lazer uygulama prosedür ve parametreleriniz nelerdir?

SA: Çok çeşitli olgulardan bahsettiğimiz için laser uygulaması da farklılıklar göstermektedir. Yırtık nedeni ile retina dekolmanı söz konusu ise o bölgenin laseri yeterlidir. Coats nedeni ile retina dekolmanı gelişmiş  ise veya ağır ROP cerrahisi yapıyorsak daha agressif laser tedavisi gerekir. Diğer olgularda da tabloların şiddetine göre laser uygulanacak alan genişliği ve şiddeti değişebilmektedir. Nüks ihtimali düşünülmeyen olgularda hafif bir beyazlık oluşturacak şekilde laser tedavisi yeterlidir. Şiddeti artırıp iyatrojenik delik oluşma riski akılda tutulmalıdır.

 

RC: Cerrahi bitiminde tamponad seçim, uygulama ve tercih kriterleriniz nelerdir?

SA: Eğer tampon vermem gerekiyor ise ve çocuk emirlere uyacak yaşta değil ise silikon tamponad uygulamak gerekir. Aksi takdirde lens korumalı vitrektomide birkaç gün içerisinde katarakt gelişir. Lens ekstraksiyonu yapılmış ise ileri yaş pediatrik retina dekolmanı olgularında ise uzun süreli gaz da kullanıla bilinir.

 

RC: Cerrahi sonrası topikal ve/veya sistemik tedavi uygulamanız nedir?

SA: Endoftalmi olguları hariç sistemik tedavi vermiyorum, antibiyotik-kortizon damlaları koruyucu olarak kullanıyorum.

 

RC: Cerrahi sonrası ne zaman kontrole çağırıyorsunuz? Kontrolde dikkat ettiğiniz bulgular nedir? Başarı kriterleriniz nelerdir?

SA: Olgudan olguya değişmekle birlikte postoperatuar 1.gün, 3.gün, 1hafta sonra kontrole çağırıyorum, daha sonra süreleri açarak devam ediyorum. Kontrollerde retina muayenesi yanında göz içi basınç kontrolü ve gözlük derecesi tespiti gereklidir. Anatomik başarı elde edilmiş olsa da fonksiyonel başarı için özellikle erken pediyatrik yaşlarda ambliopi ile uğraşmak gerekir. Bu iş için de aileye tablonun anlatılması ve görmeyi arttırabilmek için ambliopi tedavisi amacıyla yapmaları gerekenler anlatılmalıdır. Anatomik başarı gözü korumak önemli ancak hedeflediğim başarı mümkün olan en fazla görme artışını sağlamak ve nüksleri önleyecek şekilde cerrahiyi gerçekleştirmektir.

 

RC: Genel bir ifadeyle pediyatrik dekolmanın erişkin retina dekolmanı cerrahisinden farklı özellikleri ve cerrahi yaklaşım farklılıkları için neler söylersiniz?

SA: Yukarda anlattığım anatomik farklılıklara uygun cerrahi müdahaleyi gerçekleştirmek gerekmektedir: trokar ön giriş ,sferik lense dikkat, arka hyaloid soyma zorlukları, iyatrojenik yırtığın olmaması için dikkat, PVR olasılığının yüksek olduğunu hatırda tutulması ve aşırı cesaretten kaçınma. Ayrıca vizüel açıdan başarılı sonuç elde edebilmek için mümkün olan en kısa süre içerisinde cerrahiyi uygulamak gerekir, bu tür olgular bekleyemez. İyatrojenik yırtık yapmamaya dikkat edilmelidir, bazı olgularda özellikle ROP da iyatrojenik yırtık gözü inoperable safhaya sürükler. Ayrıca küçük bebeklerin sistemik sorunları nedeni ile anestezi altında ve ameliyathanede kalma süresi minimal olmalıdır.

 

RC: Pediyatrik Regmatojen Retina Dekolmanı olgularında ilave lokal veya serklaj cerrahisi uygular mısınız? Ne zaman tercih edersiniz?

SA: Oluşturabileceği yüksek miyopi, çepeçevre çökertmenin sonradan gevşetilmesi gerekebileceği nedeni ile PVR olmayan, çepeçevre çökertmenin gerekmediği olgular dışında çok basit tek yırtıklı lokalize dekolmanlarda lokalize serklaj cerrahisi uygulamaktayım. Ayrıca ağır travmatik olgularda vitrektomiye ilave serklaj gerekebilmektedir.

 

RC: Pediyatrik Regmatojen Retina Dekolmanı olgularının diğer gözünü değerlendirme ve yaklaşım için neler söylersiniz?

SA: İlk muayenede herhangi sorun olmadığı gerekçesiyle sağlam gözün takibini bırakmamalıyız. Belirli aralıkları erişkin yaşa kadar ayrıntılı bir şekilde retina tetkikleri devam etmelidir. Retina dekolmanı etyolojisinde herediter bir hastalık var ise ve prematürite nedeni ile göz laserli ise hayat boyu kontroller devam edilmelidir. Ayrıca vitrektomi yapılıp arka hyaloidin dekole edilemediği olgularda her zaman nüks dekolman ortaya çıkabilir, bu olgularda takip zamanında müdahale ile göz kurtarır.

 

RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?

SA: Önemli noktaları vurguladık sanırım. Teşekkür ederim.

 

RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz

SA: Rica ederim. Herkese başarılar dilerim

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Solmaz AKAR ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Akar S, Çıtırık M, Teke MY. Pediyatrik Regmatojen Retina Dekolmanı olgusuna yaklaşım; Prof. Dr. Solmaz AKAR’ın Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/04/2020).