Santral Seröz Koryoretinopati


Okuma:381

Santral seröz koryoretinopati (SSKR); sensöriyel retinanın idiyopatik, iyi sınırlı seröz dekolmanı ile karakterize, sıklıkla her iki gözü asimetrik tutan bir klinik durumdur. SSKR’de seröz dekolman; retina pigment epitelinin (RPE) bariyer ve pompa fonksiyonlarındaki bozulma sonucu oluşsa da asıl patoloji koryokapilleristedir.

SSKR multifokal olabilir. Bazı hastalar da SSKR periferik retinaya kadar uzanırken bazılarında ise subtotal büllöz retina dekolmanı şeklinde bile bulgu verebilir. Foveal kontürde incelme, kistoid dejenerasyon ve fotoreseptör tabakasındaki hasar görme fonksiyonunda kayba neden olmaktadır.

SSKR ‘de %90 oranında subretinal sıvı 3-4 ayda kendiliğinden rezorbe olmasına rağmen görme fonksiyonunda ki düzelme 1 yıla kadar uzayabilmektedir. Hafif-Orta derecede metamorfopsi, belli belirsiz skotomlar, kontrast sensitivitede azalma ve renkli görmede bozulma sıklıkla devam eden şikâyetler arasındadır.

 

Sınıflandırma

SSKR; akut, rekürren ya da kronik olabilir.

1- Akut SSKR: Tipik akut SSKR semptomların ve/veya retina dekolmanının 6 aydan kısa sürmesi ve floresein anjiyografide (FA) fokal sızıntılarla karakterizedir.
2- Rekürren SSKR: Birden fazla atak geçiren hastalar bu grupta yer alır. SSKR’de olguların 1/3’ünde nüks gelişmektedir ve bunların % 50 sinde ilk bir yıl içinde nüks görülmektedir. Bu gruptaki hastalar iki şekilde karşımıza çıkar.

a) Rekürren düzelen: Tekrarlayan ataklar sonrası dekolmanın ve semptomların tamamen gerilediği olgular
b) Rekürren kronik: Tekrarlayan ataklar arasında tam düzelmenin olmadığı olgular. Rekürren düzelen grupta yer alan hastaların çoğu bir süre sonra rekürren kronik hasta özelliği göstermeye başlayabilir. Çünkü tekrarlayan ataklar RPE ve fotoreseptör hücrelerde kalıcı hasarlar bırakmaktadır.
3- Kronik SSKR: 6 aylık sürede spontan gerilemeyen seröz dekolman, makülada göllenme, makülada devam eden subretinal sıvı birikimi ile beraber RPE’de yama tarzında düzensiz atrofik, pigmenter değişiklikler ve görme fonksiyonunda azalma ile karakterizedir. Kronik SSKR’de tanımlanan diğer retinal değişiklikler: pigment göçü, kapiller telenjiektaziler, dekole retinada kapiller non-perfüzyon alanlarıdır.

SSKR’nin ağır bir formu olan diffüz retinal pigment epitelyopati nadir meydana gelebilecek bir durumdur. Genellikle multifokal, düzensiz dağılmış, düşük seviyede sızıntı ile birlikte yaygın RPE değişiklikleri ile karakterizedir. Akut SSKR ile ilişkisi uzun dönem takipler sonrası ortaya konmuştur. Kronik SSKR çoğu zaman bilateraldir ve bazen yerçekimsel traktlarla kendini gösterir. Bu terim, maküladan aşağıya doğru uzanan oblik, vertikal RPE hipopigmentasyon alanları için kullanılır. Muhtemelen bu traktlar yüksek özgül ağırlığa sahip subretinal sıvının fundusta aşağıya doğru çökmesi ve subretinal aralıkta kendi yolunu açmasıyla oluşmaktadır. Diffüz retinal pigment epitelyopati perifere uzanabilir ve subtotal seröz retina dekolmanına yol açabilir. Foveada daralma, kistoid maküla dejenerasyonu ve fotoreseptörlerin kronik hasarı görme kaybının başlıca sebepleridir.

Kronik SSKR’li hastalarda  %2-9 oranında koroid neovaskülarizasyonu (KNV) meydana gelmektedir. Koroid neovaskularizasyonu; RPE’deki dekompanzasyon ve bunu takiben Bruch membranındaki hasar sonucu koroid tabakasından kronik sızıntı ve koryokapilleristeki inflamasyona ikincil olarak meydana gelmektedir. SSKR’de semptomların 5 yıldan fazla sürmesi ve subretinal fibrozisin varlığı görme fonksiyonundaki azalmanın bir işareti olarak belirtilmektedir.

 

Epidemiyoloji

SSKR sıklıkla 25-55 yaş arası sağlıklı erkeklerde meydana gelmektedir. Hastalığın insidansı 1/10 000 olup sıklıkla beyazlar, Asyalılar ve Hispaniklerde görülürken Afrikalı ve Amerikalılarda ise nadiren görülmektedir.

Çoğu hasta maküla tutulmadıkça asemptomatiktir. Semptomatik hastalarda ise en belirgin şikâyetler; ani başlayan görmede bulanıklaşma, mikropsi, metamorfopsi, parasantral bölgede skotom, renkli görmede bozulma ve nadirende olsa migrendir. Görme keskinliğindeki değişiklikler Snellen eşelinde 20/20 ile 20/200 arasında değişmekle beraber görme keskinliğinde ki düşüş hipermetrop düzeltme ile giderilebilmektedir.

Hipokondriyazis, histeri ve konversiyon gibi psikiyatrik bozuklukları da içine alan tip A denilen kişilik tipleri ve stres sıklıkla SSKR ile ilişkili bulunmuştur.

 

Patofizyoloji

SSKR’nin etiyolojisi ve patofizyolojisini tespit etmede çok sayıda teori bulunmaktadır. İlk olarak koryokapilleriste bozulma ve bunun sonucu olarak da RPE’de fonksiyonel bozulma meydana gelmektedir. Normal sağlıklı bireylerde subretinal aralıktaki sıvı sürekli olarak ortamdan uzaklaştırılarak retina ile RPE arasındaki yapışıklığın ve bütünlüğün devamı sağlanmaktadır. Eğer bu bütünlük kaybolursa subretinal aralıkta sürekli sıvı birikimi olacak ve bunun sonucunda da SSKR gelişecektir.

Ekzojen steroid kullanımı, cushing sendromu, organ nakli, sistemik lupus eritamatozus, hipertansiyon, uyku apne, gastro özofajial reflü, ilaç kullanımı, Helicobakter pilori enfeksiyonu, gebelik gibi bazı sistemik hastalıklarla SSKR arasında ilişki bulunmaktadır. Son zamanlardaki bazı çalışmalarda optik koherens tomografide (OCT) koroid tabakasındaki kalınlık artışının koroid damarlarındaki erken dönem bozulmanın bir işareti olabileceği ve bunun koroid tabakasında sıvı birikimine neden olarak seröz nörosensoryal dekolmana yol açacağı belirtilmektedir.

Birçok çalışmada akut ve kronik SSKR’nin yüksek kortizol seviyeleri ile çok güçlü ilişkisinin olduğu gösterilmiştir. Akut SSKR’li hastalarda; yüksek kortizol seviyelerinin olduğu, kontrol grubuna göre kortizol kullanımının daha fazla olduğu ve kortizol kullanımının sonlandırılmasıyla seröz dekolmanın kaybolduğu belirtilmiştir.

Glukokortikoidler, koroid dekolmanı ve RPE’yi endojen katekolaminlere karşı duyarlı hale getirmektedir. Bunun yanı sıra glukokortikoidler, kapiller frajiliteyi ve permeabiliteyi arttırıp koroid dekompanzasyona neden olarak subretinal alanda sıvı birikimine neden olmaktadır. Glukokortikoidler; nitrik oksit, prostoglandin ve serbest radikal oluşumunu etkileyerek koroidal kan akımının regülasyonunda önemli bir yer almaktadırlar. Bazı hastalarda ise genetik olarak RPE disfonksiyonu mevcut olup bu hastalarda endojen veya ekzojen kortizol kullanımına bağlı olarak SSKR gelişmektedir. Başka bir hipoteze göre ise kortizol direk olarak RPE hücrelerini aralarındaki sıkı bağlantı noktalarını etkileyerek ya da hasarlanmış RPE’nin tamiri sürecinde görevli ekstrasellüler matriks komponentleri ve fibroblastik aktiviteyi inhibe ederek etki etmektedir. Kortizol kullanımının subretinal alandaki sıvının absorbe edilmesindeki negatif etkileri in vivo ve in vitro elektrofizyolojik testlerle gösterilmiştir.

Yüksek kortizol seviyelerinin SSKR’le ilişkisiyle beraber mineralokortikoid reseptör antagonistlerinin SSKR’nin tedavisinde kullanılması dikkat çekici tedavi yöntemlerden biri olarak görünmektedir. Glukokortikoidler; hem glukokortikoid hem de mineralokortikoid reseptörlerine bağlanmaktadır. Mineralokortikoid reseptör agonisti olan aldosteron kullanımıyla koroid damarlarında dilatasyon ve göllenme olmakta, mineralokortikoid reseptör antagonist kullanımı ile bu etki tersine dönmektedir. Bu da glukokortikoidlerin mineralokortikoid reseptörlerine daha fazla bağlanıp SSKR’nin oluşumunu etkilediğini göstermektedir.

Son zamanlarda potent bir sitokrom p450 (CYP 450) enzim aktivatörü olan rifampinin SSKR’li hastalarda kullanılması ve tedaviye olumlu cevap alınması üzerine bu enzimlerin SSKR’deki rolünün ne olduğu sorusunu akla getirmektedir. Sitokrom p450 enzimi çoğu ilacın metabolizmasından sorumlu esansiyel bir enzimdir. Bu enzim ayrıca vücuttaki kolesterol, steroid, prostoglandin, tromboksan A2 gibi endojen maddelerin metabolizmasında sorumlu olduğu gibi, kimyasal ajanların detoksifikasyonunda da görev almaktadır. Bu enzim asıl olarak karaciğerde bulunmasına rağmen, akciğer, bağırsak, böbrek ve gözde bulunmaktadır. Sitokrom p450’ye bağlı monooksijenaz enzim sisteminin göz de RPE ve siliyer cisimde olduğu gösterilmiştir. Bu enzim sisteminin gözdeki lokalizasyonu, endojen steroid metabolizması ile SSKR arasındaki ilişkinin olduğunu göstermektedir.

Non steroid anti inflamatuar ajanların (NSAID) SSKR’nin tedavisinde kullanılması, prostoglandinlerin SSKR’nin patogenezindeki yerini desteklemektedir. Daha önceki birçok çalışmada prostoglandin aktivitesinin retina ve koroid dolaşımını etkilediği ve bunu RPE ve retina damarlarını etkileyerek ortaya çıkardığı gösterilmiştir.

 

Tanı

SSKR klinik bir tanıdır. SSKR’nin ayırıcı tanısında polipoidal koroidal vaskülopati, KNV (çoğunlukla Tip 1), kaviter optik disk anomalileri (seröz dekolmanla birlikte ise), koroid hemanjiomu (fokal koroid kalınlık artışı ve seröz dekolmanla birlikte ise), kubbe şeklinde maküla (makülanın öne protrüzyonu ve beraberinde posterior stafilom- sıklıkla floresein anjiyografide nokta tarzında göllenme ve artmış subfoveal koroidal kalınlık artışı olur) ve Best hastalığı (RPE’nin içinde yarılmalar ve RPE de elevasyon olursa) başta gelmektedir.

A tipi kişilik, yaş, cinsiyet gibi demografik özellikleri olan SSKR’li hastalarda ek tetkik istemeye gerek yokken,  daha şiddetli SSKR’li hastalarda FA, OCT, fundus otofloresans (FAF), indosiyanin yeşil anjiyografi (ICG) gibi ileri teklikler tanıyı desteklemek için kullanılabilir.

SSKR’de 3 tip karakteristik FA paterni gözlenir. Giderek genişleyen nokta paterni en sık karşılaşılan tiptir. Bu paternde FA ‘da erken dönemde hiperfloresan nokta şeklinde göllenme ve geç dönemde bu hiperfloresan noktanın giderek genişlemesi gözlenir. Baca paterni şeklinde adlandırılan paternde ise FA’ de erken dönemde hiperflöresan odak ve bu odağın geç dönemde hem vertikal hem de laterale doğru genişlemesi şeklinde olan ve sigara dumanına benzeyen hiperfloresans göllenme görülür. Bu pattern vakaların %10’unda gözlenir. Daha nadir olarak gözlenen paternde ise;  erken dönemde hiperfloresans nokta olmaksızın diffüz pattern şeklinde olan hiperfloresans gölgelenme görülür.

OCT; SSKR’nin tanı ve takibinde kullanılabilecek non invazif bir yöntemdir. OCT ile SSKR’deki subfoveal sıvının ve pigment epitel dekolmanın varlığı tespit edilip, takip ve tedavi süresince bunlardaki değişimler izlenebilir. OCT ile floresein anjiyografide veya klinik olarak tespit edilmeyen nörosensoriyel ve RPE altı az miktardaki sıvı birikimleri bile gösterilebilir. Ayrıca koroidal OCT (EDI-OCT) ile bu hastalarda artmış koroidal kalınlık da gösterilebilir.

SSKR’li hastalarda retina ve subretinal bölgede hiperreflektif odakların sayısına da dikkat etmek gerekir. Bu hiperreflektif odaklar çoğu zaman fibrin, lipid veya proteinöz birikintiler ile karışabilir. Hastalık süresince bu hiperreflektif odakların sayısı artabilir ki bu durum son dönem görme keskinliğini azaltan önemli bir risk faktörüdür.

OCT’de iç ve dış fotoreseptör tabakalarındaki bozulmayla beraber dış nükleer tabaka kalınlığında incelme, SSKR’de görme fonksiyonun kötüye gittiğinin bir işareti olarak değerlendirilir.

FAF; retina ve RPE’de doğal floresans yayma özelliğindeki maddelerden faydalanılarak elde edilen bir görüntüleme yöntemidir. SSKR’de kısa dalga FAF’da; FA’da fokal hiperfloresans odağa karşılık gelen noktalar çoğunlukla hipo-otofloresans olarak görülür. Dekole sensoriyel retina yüzeyinde akut dönemde ödemin otofloresansı bloke etmesi nedeniyle hipootofloresans görünüm görülür. Kronik olgularda belirlenen hiperotofloresans görünüm bu bölgedeki fotoreseptör dış segment kalıntılarına bağlı oluşur. Kronik SSKR’de ayrıca FAF’da granüler veya birleşik tarzda değişken hipo veya hiperotofloresan bölgeler fark edilebilir.

ICG ile koroid tabakasındaki vasküler anormallikler görülebilir. Erken faz ICG’de koryokapillerisdeki dolumun düşmesine bağlı olarak hipofloresans görüntü izlenir. Orta faz ICG’de ise dilate büyük koroidal venler izlenir. Bu görüntü atrofik RPE’ ye veya PED’e bağlıdır. Atrofik alanlar; koroidal damarlardaki permeabilite artışına bağlı olarak etrafı belli belirsiz hiperfloresans odak olarak izlenir. Geç fazda; daha önceden hiperfloresans olan alanlar kalıcı hiperfloresan noktalara dönüşebilir veya bu alanların etrafı başka bir hiperfloresans odağın merkezi yer değiştirmesiyle ile çevrelenip üstü örtülebilir.

 

Tedavi

Birçok maküla hastalığının tedavisinde geniş tedavi seçenekleri olmasına rağmen oftalmologlar SSKR’de hala FDA onaylı bir tedavi seçeneğine sahip değillerdir. Çünkü SSKR asemptomatik olabilir ve rutinde araştırılması zor bir hastalıktır. Ayrıca SSKR kendiliğinden gerileyebilmektedir. Buna rağmen SSKR’yi tedavi edeceksek tanı ve takip konusunda kesin bir karara varmak gerekir. Eğer hastalığın sebebini ve patofizyolojisini tam olarak anlayamazsak tedavide de istenilen hedefe ulaşamayız.

Güncel tedavi protokollerinde çoğu vakalarda takip önerilmektedir. Eğer subretinal sıvı ve seröz dekolman 6 aya kadar devam ediyorsa,  görme kayıpları tekrarlıyorsa, görme daha da kötüye gidiyorsa, kalıcı görme kaybı varsa, hasta mesleki olarak görme ile derinlik hissinde hızlı bir iyileşme talep ediyorsa tedavi endikasyonu vardır.

SSKR’de lazer fotokoagülasyon, oral asetolazamide, topikal NSAID, metotreksat, eplorenone, spironolakton, nadolol, Helicobakter pilori tedavisi, verteporfin ile fotodinamik tedavi (PDT), intravitreal anti-VEGF (vasküler endotelyal büyüme faktörü) ajanlar, aspirin, anti-glukortikoid ilaçlar, rifampini’de içine alan tedavi seçenekleri denenmiştir.

Lazer fotokoagülasyon ekstrafoveal alanlardaki sıvı birikimlerinde hızlı bir şekilde subretinal sıvının rezorbe olmasını sağlayarak kısa sürede iyileşme sağlar. Çalışmalarda lazer fotokoagülasyon ile tedavi edilen grupta tedavi edilmeyenlere göre hızlı bir subretinal sıvı rezorbsiyonu tespit edilirken, kısa hastalık süresine rağmen sonuç görme keskinlikleri açısından her iki grupta da farklılık gözlenmemiştir. Lazer fotokoagülasyon ile tedavi edilen hastalar, skotom, KNV, diffüz RPE dekompanzasyonu açısından yakın takip edilmelidir.

Birçok çalışmada standart (600Mw/cm2) ve düşük (300mw/cm2) doz fotodinamik tedavi ile hem subretinal sıvının rezorbe edildiği hem de görsel iyileşme sağlandığı gösterilmiştir. PDT’de verteporfin ve lazer uygulaması ile koroidal damarlarda serbest radikaller oluşur, trombosit adezyon ile agregasyonu sonrası trombüs oluşumu olur ve bu da koroidal damar endotelinde hasar yaparak damar oklüzyonuna neden olur. Koryokapilleristeki hipoperfüzyon sonucunda koroidal damar geçirgenliğinde ve ekstra vasküler alanda göllenme azalır. PDT; masum bir tedavi yöntemi olarak görünse de olgular, pigmenter değişiklikler, koroidal iskemi ve ikincil KNV gibi komplikasyonlar açısından yakın takip edilmelidir.

VEGF;  iskemik retina ve koroidal hücrelerden salınarak damar geçirgenliğini arttırıp ödeme neden olmaktadır. Anti-VEGF ajanlar, retina ve koroide penetre olarak subretinal sıvının ve koroidal konjesyonun azalmasına yol açmaktadır. Anti-VEGF ajanların SSKR’deki etkileri ile ilgili olarak çok sayıda yayınlar mevcuttur.

Çok çeşitli sistemik ilaçlar ile SSKR’nin tedavisi için çalışmalar yapılmıştır. Vaka düzeyindeki çalışmalar dışında, geniş, randomize, kontrollü ve SSKR’ye spesifik bir ilaç çalışması yapılmamıştır.

Asetazolamid tedavisinin kısa dönem sonuçları cesaret verici olsa da, uzun dönemde etkinliği olmamıştır. Metoteraksatın SSKR hastalarının %83’ünde subretinal sıvıyı rezorbe ettiği ve görsel iyileşmeyi sağladığı belirtilmiştir.

SSKR nin koroidal damarlardaki mineralokortikoid reseptör aktivasyonuna bağlı olarak oluştuğu teorisinden yola çıkılarak mineralokortikoid reseptör antagonisti eplerenone SSKR hastalarında kullanılmıştır. Eplerenone kullanımı sonrası, subretinal sıvıda azalma ve görsel rehabilitasyonda artış belirlenmiştir. Benzer şekilde spironolaktonun SSKR’li hastalarda subretinal sıvıyı azalttığı da tespit edilmiştir. Yalnız bu grup ilaçlar kullanılırken yakın takip gerekmektedir. Çünkü bu ilaçların; hipertansiyon, elektrolit dengesizliği, impotans, jinekomasti, anormal menstrüasyon gibi anti androjen yan etkileri mevcuttur.

Glukokortikoidler SSKR’nin patogenezinde rol oynamaktadır. Bu yüzden SSKR’nin tedavi seçenekleri arasında anti-glukokorrtikoid tedavi de yer almaktadır. Mifepriston (RU-486) glukokortikoid ve progesteron reseptör antagonistidir. Az sayıda hasta grubuyla yapılan çalışmada mifepristonun kronik SSKR’li hastalarda etkinliği gösterilmiştir. Fakat bu ilaca bağlı olarak gözlenen hipotansiyon, senkop, vajinal kanama, gastrointestinal bozukluklar gibi yan etkiler sebebiyle standart bir tedavi yöntemi olamamıştır

Sitokrom p450 enzim aktivatörü olan rifampinin endojen steroidlerin metabolizmasını değiştirerek SSKR’nin bulgularını tedavi ettiğine inanılmaktadır. SSKR’li olgularda rifampinin subretinal sıvıyı azaltıp, görsel iyileşmeyi arttırdığı tespit edilmiştir. Ayrıca oral rifampinin kronik SSKR’li hastalarda subretinal sıvının azaltılmasında ve görsel iyileşmenin artmasında etkili olduğu gösterilmiştir. Rifampinin sitokrom p450 enzim sistemini aktive ederek endojen steroidlerin metabolizmasını hızlandırdığı, ayrıca RPE ‘nin pompa fonksiyonunu iyileştirip subretinal sıvının rezorbe edilmesini arttırdığı henüz hipotez aşamasındadır. Bununla birlikte bu ilacı kullanırken görülen gastrointestinal yan etkiler, karaciğer enzimlerinde yükseklik ve hematolojik yan etkiler açısından olgular takip edilmelidir.

 

Sonuç

SSKR’nin gerek etiyolojisi gerekse de oluşum mekanizması genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimine bağlı olarak oluşan oldukça karmaşık bir süreçtir. Yapılan birçok çalışmada çeşitli tedavi seçenekleri sunulmasına rağmen, henüz bu seçeneklerinden hiç biri kesin ve tam bir tedavi yöntemi olarak görünmemektedir. Eğer çeşitli kimyasalların, ilaçların ve hormonların RPE ve koroidal kan akımı üzerindeki etkileri tam olarak anlaşılırsa; SSKR’nin tedavisi planlanıp uygun tedavi modelleri belirlenebilir. Bu yönde çalışmalar sonuçlanınca SSKR’ de tedavi yöntemi;  gözlem veya geç müdahaleden,  daha hızlı ve kesin medikal tedavi uygulama şeklinde değişim gösterebilecektir.

 

[Kaynaklar 1- Gemenetzi M, De Salvo G, Lotery AJ. Central serous chorioretinopathy: an update on pathogenesis and treatment. Eye (Lond). 2010; 24 (12): 1743-56. 2- Yaylacıoğlu-Tuncay F, Gürelik G. Santral Seröz Koryoretinopati. Ret-Vit. 2010; 18 (2): 85-111. 3- Nattis A, Josephberg R. Update on the Diagnosis and Treatment of CSC. Retinal Physician; 2015: 12 (October 2015): 18-21. 4- Çıtırık M, Kabataş N, Batman C, Kabataş EU, Özkan SS, Zilelioğlu O. Tedavisiz Takip Edilen Santral Seröz Koryoretinopati Olgularında Klinik Seyir ve Prognoz. MN- Oftalmoloji Dergisi 2007; 14: 252–254.]

 

Not: Ayın konusunu hazırlayan Dr. Ragıp Ekmen ve Dr. Mehmet Çıtırık’a katkılarından dolayı teşekkür ederiz.

 

Web sitemizdeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Ekmen R, Çıtırık M, Teke MY. Santral Seröz Koryoretinopati. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/04/2016).