İskemik Retinal Ven Dal Tıkanıklığına bağlı Maküla Ödemi tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Murat Karaçorlu’nun Uzman Görüşü
Okuma:482
RC: Değerli Hocam öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
MK: Ben teşekkür ederim. Üniversitelerin bir kısmında olduğu gibi İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde de sorunlar vardı ve bu sorunlar çözülemeyince üniversite dışında akademik yaşantımızı sürdürmek için ülkenin ilk özel “akademik” çalışan kliniği olarak “İstanbul Retina Enstitüsü” şirketini kurarak çalışmalarımıza devam ettik. Uzmanlık sonrası “tıbbi ve cerrahi retina konusunda fellowship eğitim programını” başlattık.
Hürriyet Gazetesine ilan vererek fellow başvurularını kabul ettik ve ilk olarak Dr. Hakan Özdemir bu eğitim programı için kabul edildi. Dr. Özdemir kliniğimizde kariyerini sürdürdü ve doçent oldu, daha sonra da Profesör kadrosu açılınca Bezmialem Vakıf Üniversitesi Göz Hastalıkları AB Dalında çalışmalarını sürdürmeye devam etti. Daha sonra Dr. Fevzi Şentürk’ü kliniğimize aynı program için kabul ettik. Dr. Şentürk de kliniğimizde önce doçent oldu, halen akademik kariyerine Medipol Üniversitesinde devam etmektedir.
Bunun dışında Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesinden Doç. Dr. Atilla Alpay, Fırat Üniversitesinden Doç. Dr. Burak Turgut ve Karadeniz Teknik Üniversitesinden Doç. Dr. Mehmet Kola’ da kliniğimizde retina konusunda çalışmış diğer hekimlerdir, kendileri bu çalışma dönemleri sonrasında doçentlik sınavlarında başarılı olmuşlar ve halen akademik kariyerlerini sürdürmektedirler. Halen Dr. Işıl Sayman Muslubaş ve Dr. Mümin Hocaoğlu kliniğimizde tıbbi ve cerrahi retina konusunda fellowship eğitimlerine devam etmektedirler.
Bildiğiniz gibi kliniğimiz ortalamanın üstünde klinik çalışma yapmakta ve yayınlamaktadır. Aldığımız aylık sitasyon sayımız 6-10 arasındadır. Makale başına aldığımız sitasyon sayısı Türkiye ortalamasının çok üzerindedir. Kliniğimiz “h indeksi” 30’a yaklaşmıştır.
Makaleler dışında 3 de telif kitap yazdık. Bunlar fotodinamik tedavi, VEGF ve OCT konularındadır.
RC: Hocam izninizle olguya geçelim. 54 yaşındaki erkek hastanın sol gözünde 20 gündür görme azlığı şikâyeti olup görme keskinliği 0,2 seviyesindedir. Sağ göz görme keskinliği 0,9 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Sistemik sorguda 15 yıldır hipertansiyon öyküsü dışında özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş ve Soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü yoktur. Hastanın renkli, FA ve OCT görüntülerini görmektesiniz. Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?
MK: Olgunun renkli fundus resminde disk temporalinde atrofi, Gunn ve Salus bulguları, retina kanamaları görülmekte. FA görüntülerde ise vena santralis retina alt dal tıkanıklığına bağlı bulgular görülmekte. Perifer incelenememekle beraber oldukça yaygın non-perfüzyon alanları olduğu dikkati çekmekte. Bu iskemi alanı kısmen de olsa FAZ temporal kenarını etkiliyor olabilir. OCT görüntüsünde fovea temporalini daha belirgin tutan bir ödem söz konusu. Olgu 20 gündür yakınmalarının olduğunu bildirmekle beraber ilk izlenimim tıkanıklığın biraz daha eski olabileceği yönünde. Biraz geç fark etmiş olabilir.
RC: Böyle bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız?
MK: Böyle bir olgu başvurduğunda etraflı bir anamnez alıp sistemik risk faktörlerini belirlemeye çalışıyoruz. Eğer varsa bu risk faktörlerini azaltmadığı takdirde her yıl diğer gözdeki ven tıkanıklığı riskinin % 1 civarında artabileceğini anlatıyor ve dahili konsültasyonun önemini vurguluyoruz. Daha sonra ETDRS eşeli ile görme keskinliği, açı dahil etraflı bir ön ve arka segment muayenesi, fundus resmi, eğer burada olduğu gibi ise (kanamalar çok baskın değilse) floresein anjiyografisi ve OCT incelemesi yapıyoruz.
RC: Tedavide ilk olarak hangi seçeneği düşünürsünüz?
MK: Tedavide hemen her zaman birinci seçenek olarak anti-VEGF ilaçları seçiyoruz.
RC: Kaç doz enjeksiyon düşünürsünüz, muayeneleri hangi sıklıkla yaparsınız ve hangi tetkikleri kontrollerde istersiniz?
MK: Hastaya dal tıkanıklığı olduğu için yaklaşık altı ay boyunca aylık anti-VEGF enjeksiyon alabileceğini belirtiyoruz. Ödem ilk dozda kaybolsa dahi (çoğunda kaybolmaz) en az 3 doz anti-VEGF enjekte ediyor, sıvı azalmakla birlikte devam ediyorsa aylık altıncı aya kadar enjeksiyonlara devam ediyoruz. Altıncı ayda tedaviyi kesiyor ve iki ay sonra kontrole çağırıyoruz. Eğer ödemde nüks söz konusu ise tedavileri yeniden başlatıyor ve bir yıla kadar uzayabileceğini belirtiyoruz. Olguların yaklaşık % 50 si altı aylık tedaviden sonra bir daha nüks etmiyor. Bir kısmı ise ya tam yanıt vermiyor ya da ilaç verilmesi kesilir kesilmez, 4-8 hafta sonra nüks ediyor. Bu olgularda anti-VEGF ilaçlara devam etmekle birlikte periferdeki iskemik sahalara laser fotokoagulasyon tedavisi uyguluyoruz.
RC: Bu hasta esas alındığında Steroid-Anti-VEGF tercihinizde düşünceniz nedir?
MK: Hasta 50 yaşın üstündeyse ve anti-VEGF tedavi bir yıl sürdürülmesine rağmen nüksediyor ise intravitreal steroid implantlara geçişi hasta ile konuşuyoruz. Hasta daha genç ise ya da steroid responder ise aylık anti-VEGF enjeksiyonlara devam ediyoruz. Ven dal tıkanıklığında olguların büyük kısmı bir yılın sonunda, kısmen kollaterallerin de gelişmesi ile birlikte tedaviden çıkabiliyorlar. Bir yıldan daha uzun anti-VEGF gereksinimi olan olgu sayısı oldukça az.
RC: Non iskemik olgu olsaydı aynı şekilde düşünür müydünüz?
MK: Iskemik alanlara laser fotokoagulasyon dışında (o da tedavi başladıktan en az altı ay kadar sonra) iskemik ve non iskemik olgular arasında tedavide farklı bir uygulama yapmıyoruz. Olguların hiçbirine grid laser uygulamıyoruz.
RC: Hastanın fakik ya da psödofak olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?
MK: Hasta fakik de psödofak da olsa tedaviye anti-VEGF ile başlıyoruz. Eğer tedaviye yanıt kötüyse, sık nüks ediyorsa birinci yılın sonunda psödofakiklerde daha kolay steroid implanta geçiyoruz.
RC: Hastanın kendisinde ve ailesinde glokom öyküsü olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?
MK: Kendisinde glokom öyküsü varsa tedaviye yanıt verdikçe anti-VEGF lere devam ediyoruz. Ailesinde glokom öyküsü olanlarda uzun dönemde çok mecbur kalırsak steroid damla testi yapıyor ve buna göre kararımızı belirliyoruz.
RC: Hastanın kendisinde ve ailesinde koroner arter hastalığı veya serebrovasküler olay öyküsü olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?
MK: Bu olayları 6 ay içinde geçirmiş ise steroid implantları kullanıyoruz. Serebrovasküler olaylara koroner olaylardan daha fazla önem veriyoruz. Hastanın yaşı ve diğer sistemik risk faktörlerini de dikkate alıyoruz. Altı aydan eski geçirmiş olmasına rağmen ileri yaşlı ve yüksek risk faktörlü olgularda steroid implantlarla devam ediyoruz.
RC: Hastanın ilaveten diyabeti mevcut olsaydı tedavi tercihiniz değişir miydi?
MK: Hayır
RC: Tecrübelerinize göre bu endikasyonda ortalama kaç doz enjeksiyon gerekmektedir?
MK: Sanırım en az altı (6).
RC: Tedavide laser düşünür müsünüz? Hangi tür laseri tercih edersiniz? Ne zaman uygularsınız?
MK: Yukarda da belirttiğim gibi geniş nonperfüzyon sahaları olsa dahi tedaviye iyi yanıt veriyorsa ven dal tıkanıklıklarında altı aydan önce laseri düşünmem. Eğer altı aydan sonra dahi tedavi yanıt tam değil ya da sık nüks ediyorsa 532 nm yeşil laser ile selektif olarak iskemi sahalarını yok ederim.
RC: Takip aralıklarınız ve tedaviyi sonlandırma kriterleriniz nedir?
MK: Aylık takip ederim. Her kontrolde OCT incelemesi ve zaman zaman renkli fundus fotoğrafı alırım. Tedaviyi sonlandırma kriterim 6. Aydan sonra eğer nüks olmuyorsa tedaviyi bırakırım.
RC: Anti-VEGF değiştirme veya steroide geçmeyi ne zaman düşünürsünüz?
MK: Eğer kısmen de olsa yanıt alınıyorsa birinci yılın sonundan önce steroidlere geçmem. Eğer 3 doz bevacizumab ya da ranibizumab uygulamama rağmen yanıt alamazsam aflibercepte geçerim. Başlangıçtan itibaren çok fazla retina içi ya da altı sıvısı olan olgulara ise direkt aflibercept ile başlamaktayım.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
MK: Retina ven dal tıkanıklıkları kök tıkanıklıkları ile karşılaştırıldığında daha az süreli tedavi gerektirmektedirler. Kök tıkanıklarında tedavi süresi dal tıkanıklarının iki misli, hatta daha uzun sürebilmektedir. Nadir bazı olgularda aylık anti-VEGF tedaviye iyi yanıt vermekle beraber sık nüks ediyorsa bunlarda “tedavi et ve uzat” protokolüne geçmekteyiz. Bilindiği gibi ven tıkanıklarında hastalar ilginç biçimde ilacın etkisinin geçtiği günü dahi söyleyebilmektedirler. Bu bilgiden yola çıkarak 15 er gün aralarla tedavi aralığını uzatmakta ve nüks olursa bir hafta altına inerek takibe ve tedaviye devam etmekteyiz. Tedavisiz aralık uzun dönemde gittikçe artabilir ve bir süre sonra bırakma kararı verilebilir. Çok, çok nadir olgularda bu yöntemi devamlı kullanmak (özellikle olgu tek gözlü ise) gerekebilir.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz
MK: Ben teşekkür ederim. Başarılarınızın devamını diliyorum.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Murat Karaçorlu ve Dr. Mehmet Çıtırık’a teşekkür ederiz.
Web sitemizdeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Karaçorlu M, Çıtırık M, Teke MY. İskemik Retinal Ven Dal Tıkanıklığına bağlı Maküla Ödemi tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Murat Karaçorlu’nun Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/06/2016).
Önemli hatırlatma: Hastalara yaklaşımda tüm meslektaşlarımız için çok faydalı olacağını düşündüğümüz ‘Uzman Görüşü’ başlıklı bilgilere önümüzdeki aylarda da devam edilecektir. Farklı tanılarda değerli hocalarımızın görüşlerini buradan takip edebilirsiniz.
