Retina Club

Nonproliferatif Diyabetik Retinopati ve Diyabetik Maküla Ödemi tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Emin Özmert’in Uzman Görüşü


Okuma:491

Nonproliferatif Diyabetik Retinopati ve Diyabetik Maküla Ödemi tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Emin Özmert’in Uzman Görüşü

 

RC: Emin Hocam bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?

EÖ: 1979 tarihinde Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldum.  Askerlik görevinden sonra, 1980 yılında aynı üniversitenin Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda uzmanlık eğitimine başladım. Bu sırada, Amerika Birleşik Devletleri’ndeki Cornell Üniversitesine 1 yıl burslu olarak gönderildim. Bu sırada Prof. Dr. Stanley Chang’dan vitreoretinal cerrahi konusunda eğitim alarak, sıvı perflorokarbonların geliştirilmesine katkıda bulundum. Daha sonra değişik zamanlarda Cornell ve Columbia üniversitelerine giderek, medikal ve cerrahi retina, oftalmik endoskopi konularında çeşitli çalışmalarda bulundum. Uzmanlık eğitiminden sonra, tüm akademik yaşantıma Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda devam ettim. Şu anda kliniğimiz Retina-Vitreus Biriminde öğretim üyesi olarak çalışmaktayım. Ayrıca belirli aralarla Harvard Tıp Fakültesinde ” Visiting Professor “ olarak konferanslar vermekte ve Avrupa Üst İhtisas Okulu “ ESASO” nun Türkiye direktörlüğünü yürütmekteyim.

 

RC: Hocam izninizle şimdi olguya geçelim. 58 yaşındaki erkek hastanın her iki gözünde 6 aydır gittikçe artan görme azlığı şikâyeti olup, her iki gözde görme keskinliği 0,1 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Sistemik sorguda, 15 yıldır diyabetes mellitus ve sistemik hipertansiyon öyküsü dışında bir özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş sorgulamasında, herhangi bir oküler hastalık öyküsü yoktur. Hastanın renkli, FA ve OCT görüntülerini görmektesiniz. Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?

EÖ: Olgunun analizinde, her iki gözde de: santral tutulumlu, görmeyi 0,1 derecesine kadar azaltan diyabetik maküla ödemi var. Renkli fundus resimlerinde; arka kutupda yaygın sert eksudalar var. FFA incelemesinde, fokal sızıntılardan kaynaklanan maküla ödemi mevcut olup, retinal hipoksi ve iskemi bulguları yoktur. OCT incelemesinde kısmi arka vitreus ayrılması var, fakat vitreomaküler traksiyon oluşturmamaktadır. Vitreoretinal arakesit görüntüsünün bu ödeme bir katkısı yoktur yani ödemin nedeni değildir. Ayrıca OCT de retina iç tabakaları net olarak görülüyor, yani DRIL (Disorganization of Retinal Inner Layers) bulgusu yok. Bu durum; retinanın iç tabakalarındaki kapiller pleksuslarda lökostaz, iskemi ve kapiller drop-out olmadığını ifade eder. Retina içi hiperreflektif noktalar var, fakat bu görüntüler sert eksudalara bağlıdır. Yani, inflamasyon ağırlıklı bir görüntü izlenmemektedir. OCT’de; retina dış katları incelenirse: dış hiperreflektif bandın, ellipsoid zonun ve ELM' ın bütünlükleri normaldir. Yani bir dış retinal iskemisi (koroid iskemisi) yoktur. Tedaviden sonra her iki gözün de prognozu büyük ihtimalle iyi olacaktır. Sonuç olarak özetlenirse; tanı olarak her iki gözde fokal sızıntılardan kaynaklanan, foveayı tutarak görmeleri çok azaltan, inflamasyonun ve iskeminin çok ön planda olmadığı bir diyabetik maküla ödemi (DMÖ) bulunmaktadır.

 

RC:  Böyle bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız?

EÖ: Diyabetik hastalarda Hb A1C, total lipit, sistemik kan basıncı, böbrek fonksiyonları gibi sistemik parametrelerin kontrolü çok önemlidir. Ayrıca, anemi ve uyku apnesi araştırılmasına da önem verilmelidir. Bunlara genellikle dikkat edilmemekte, varlığında tedaviye dirençli bir DMÖ karşımıza çıkmaktadır. Daha sonra düzeltilmiş görme keskinliği, applanasyon ile göz içi basınçları ölçülmeli ve lensin durumuna bakılmalıdır. Pupilla dilate edilmeden önce, rubeozis iridis ve açıda neovaskülarizasyon olup olmadığı incelenmelidir. Tedavi öncesi temel bir veri elde etmek için, fundus flöresein anjiografi çekilmelidir (gebelik, emzirme, böbrek ve karaciğer fonksiyonları sorgulanmalıdır). İmkan varsa, periferik retinanın da durumunu görmek için geniş açılı FFA tercih edilmelidir. Spectral Domain OCT çekilerek, dikkatli bir retina içi tabaka analizi yapılmalıdır (DRIL varlığı, belirgin middle-limiting membran görüntüsü, hiperreflektif dot’ lar, retina içi kistler, subfoveal sıvı, dış hiperreflektif bandın bütünlüğü, vitreo-retinal arakesit patolojilerinin varlığı gibi…)

 

RC: Tedavide ilk olarak hangi seçeneği düşünürsünüz? Neden?

EÖ: Bu olgunun her iki gözündeki DMÖ’ de, inflamasyon ve iskemi bulguları ön planda olmadığı için, son 3-6 ay içerisinde oluşmuş ve kontrolsüz, riskli trombo-embolik olaylar öyküsü yoksa, anti-VEGF ile tedaviye başlarım. Aynı seansta her iki göze enjeksiyon yapılmasının ilave bir trombo-embolik olay riski yoktur; ama, düşük de olsa enfeksiyon riski nedeniyle, imkan varsa ayrı günlerde, ameliyathane şartlarında enjeksiyon yapmayı tercih ederim. Steril olmayan bir odada; gözün, kirpiklerin ve konjonktivanın batikon ile temizlenmesi, steril drape, steril kapak ekartörü, ameliyat maskesi ve steril eldiven ile intravitreal enjeksiyon uygulanması kanıtlanmış ilave bir risk oluşturmadan yapılabilir

 

RC: Kaç doz enjeksiyon düşünürsünüz, muayeneleri hangi sıklıkla yaparsınız ve hangi tetkikleri kontrollerde istersiniz?

EÖ: Her iki göze de 1 er aylık aralarla tercihan 3 anti-VEGF enjeksiyonu yaparım. Son bulgulara göre, 3 enjeksiyondan sonra, tedavi yanıtları ve direnç durumu belli olmaya başlamaktadır. Bazı olguların geç cevap verebileceği düşünülürse, belki 2 enjeksiyon daha düşünülebilir. Görme keskinliği ve SD-OCT bulgularına göre, başka bir ilaca değişim (switch) düşünülebilir. Daha sonra hastanın durumuna ve ekonomik gerçeklere göre 1-2 aylık PRN veya Treat & Extent ile hastayı tedavi ve takip ederim.

 

RC: Bu hasta esas alındığında Steroid-Anti VEGF tercihinizde düşünceniz nedir?

EÖ: Bu hastada retina içi hiperreflektif noktalar var, fakat bu görüntüler sert eksudalara bağlıdır. Yani, lökostaz ve inflamasyon ağırlıklı bir görüntü izlenmemektedir. Bu nedenle tedavide ilk seçenek olarak Anti-VEGF düşünürüm. İlk seçenek olarak intravitreal uzun salınımlı steroid tedavisini veya plasental büyüme faktörünü de inhibe eden Anti-VEGF tedavisini düşüneceğim durumlar şunlardır: retina içi hiper-reflektif noktaların olması, DRIL ve/veya Prominent Middle Limiting Membrane (p-MLM) bulgusunun olması, subfoveal seröz dekolmanın olması, SD-OCT’ de dış retinal iskemi bulgularının olması.

 

RC: Bu hastada iskemi yaygın olsaydı aynı şekilde düşünür müydünüz?

EÖ: İskemi bulguları makülada ve periferik retinada bulunabilir. İskemi, NVE/NVD, periferik retinal damarlardan “periflebite benzer sızıntılar“  gibi tüm patolojilerin hep bir arada görülmesi ve tespiti için, geniş açılı FFA çok faydalıdır. İskemik maküla ödemi+periferik retina iskemisi varsa, önce anti-VEGF enjeksiyonları ile maküla ödemini baskılamaya çalışırım; bu enjeksiyonların diyabetik retinopati derecesinin gerilemesine de katkıları olur. Maküla ödemi kaybolduktan sonra, periferik iskemilere, çok düşük dozda (barely visible) scatter veya PRF lazer atışları yapılmalıdır. Anti-VEGF enjeksiyonları ile hipoksik alanların küçülmesiyle ilgili yayınlar da vardır. Eğer takiplerde hipoksik alanlarda genişleme saptanırsa, steroid enjeksiyonlarına geçmekte yarar var.

 

RC: Hastanın fakik ya da psödofak olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?

EÖ: Hasta fakik ve inflamasyon/iskemi bulguları belirgin ise, PIGF’ ü de bloke eden anti-VEGF ile intravitreal enjeksiyona başlarım. Hasta fakik ve inflamasyon/iskemi bulguları belirgin değilse, mevcut herhangi bir anti-VEGF ile tedaviye başlarım. Hasta psödofakik ise, kontrol edilemeyen glokomu yoksa ve/veya inflamasyon bulguları ön planda ise, intravitreal steroid enjeksiyonunu daha kolay olarak ilk planda düşünürüm.

 

RC: Hastanın kendisinde ve ailesinde glokom öyküsü olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?

EÖ: Hastanın kontrol altında glokomu varsa, totale yakın bir cup/disk oranı yoksa ve tek gözlü değilse, endikasyonun bulunması durumunda steroid enjeksiyonunu rahatlıkla düşünebilirim.

 

RC: Hastanın kendisinde ve ailesinde koroner arter hastalığı veya serebrovasküler olay öyküsü olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?

EÖ: 3–6 ay önce oluşmuş ve kontrol altında olan trombo-embolik olay hikâyesi varsa, anti-VEGF enjeksiyonu yapılabilir. Aksi durumda, ilk seçenek olarak intravitreal uzun salınımlı steroid enjeksiyonu düşünülmelidir.

 

RC: Tecrübelerinize göre bu endikasyonda ortalama kaç doz enjeksiyon gerekmektedir?

EÖ: 1. yıl içinde, göz başına toplam olarak 8 enjeksiyon gerekebilir.

 

RC: Tedavide lazer düşünür müsünüz? Hangi tür lazeri tercih edersiniz? Ne zaman ve hangi aşamada uygularsınız?

EÖ: Takiplerde enjeksiyonlara rağmen rezidüel maküla ödemi kalıyorsa, enjeksiyondan 6 ay sonra lazer ilavesi düşünülebilir. Elimizde klasik CW termal lazer varsa, modifiye-ETDRS protokolü ile FAZ dışına grid lazer uygulanabilir (barely visible veya eşik-altı atışlar ile). Eğer imkân varsa, sarı dalga boylu, pattern-scan micropulse lazer en ideal lazer modalitesidir. Bu lazer tipi ile; retinal yanık oluşmaz, bu nedenle lazer skarının foveaya genişlemesi mümkün değildir. Sarı dalga boyu, maküler pigment tarafından tutulmaz; bu nedenle gerekirse korkusuzca foveal uygulama tekrarlanabilir.

 

RC: Takip aralıklarınız ve tedaviyi sonlandırma kriterleriniz nedir?

EÖ: Ardışık aylık 3 vizitte görme maksimal olmuş ve aynı halde devam ediyorsa, enjeksiyona ara veririm. 1-2 aylık aralıklarla PRN uygularım. Deksametazon implant enjeksiyonu yapıyorsam, 3-4 ay sonra kontrolü yeğlerim; 6 ay beklememek gerekir. SD-OCT’ de intraretinal ve subretinal sıvı olmayana kadar tedaviye devam etmelidir. Kuru bir retinaya rağmen görme yeterli derecede artmayabilir. Görme keskinliği takibi en önemli kriter olmamalı, çünkü katarakt gelişimi veya epimaküler membran oluşumu ile de görme azalır. Bazı epimaküler membranlar, episenterler olmadan retinaya çok sıkı ve tümüyle düz bir yapışıklık gösterdiği için, bazen SD-OCT ile anlaşılamayabilir.  Bu gibi durumlarda, infrared reflektans görüntü veya en Face OCT daha yardımcı olabilir. Ayrıca B scan OCT’ de; fovea konisinde atrofi varsa, ganglion hücresi tabakası incelmiş ise, retina iç tabakalarında homojen bir görüntü varsa (DRIL) görme artışı yeterli olmayacaktır.

 

RC: Tüm tedavi yaklaşımlarına rağmen cevap alınamayan dirençli olgularda ne düşünürsünüz?

EÖ: Kronik diyabetik maküla ödemi varlığında anti-VEGF ilaçların etkilisi kaybolur. Kronik diyabetik maküla ödemi demek için kesin süre olmamakla beraber, Müller hücrelerinde hücre içi ödem, kronik kistlere bağlı retinal doku kaybı ve RPE hücreleri arasındaki zonula oklüdenslerde kayıp bulunur. Bu gibi olgularda inntravitreal steroid tedavisi daha etkindir. Bütün bu tedavilere cevapsız olgularda, pars plana vitrektomi ve arka hiyaloid soyulması yapılabilir. Böylece hem göz içi oksijenizasyon artacaktır, hem de arka kortikal vitreusda hapsolmuş olan sitokinlerin ve büyüme faktörlerinin alınmasıyla low-grade inflamatuar süreç sona erecektir. Vitrektomize gözlerde, vitreusdan temizlenme hızı değişmeyeceğinden, anti-VEGF yerine gerekirse deksametazon implant’ in kullanılması daha doğrudur.

 

RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz. Son olarak ekleyeceğiniz bir şey var mı?

EÖ: Sonuç olarak şunu söyleyebilirim: Bir diabet olgusu kendi içerisinde bir bütün olarak ele alınmalıdır. İmkanlar dahilinde mevcut multimodal görüntüleme yöntemleri bilinçli ve bilgili olarak kullanılarak, retina içi tabaka analizleri doğru bir şekilde yapılmalı ve böylece doğru tedavi yaklaşımı ve seçimlerinde bulunulmalıdır.

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Emin Özmert ve Dr. Mehmet Çıtırık’a teşekkür ederiz.

 

Web sitemizdeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Özmert E, Çıtırık M, Teke MY. Nonproliferatif Diyabetik Retinopati ve Diyabetik Maküla Ödemi tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Emin Özmert’in Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/08/2016).

 

Önemli hatırlatma: Hastalara yaklaşımda tüm meslektaşlarımız için çok faydalı olacağını düşündüğümüz ‘Uzman Görüşü’ başlıklı bilgilere önümüzdeki aylarda da devam edilecektir. Farklı tanılarda değerli hocalarımızın görüşlerini buradan takip edebilirsiniz.