Hemorajik ve Seröz Pigment Epitel Dekolmanı bulguları olan hastaya yaklaşım; Doç. Dr. Serra Arf’ın Uzman Görüşü
Okuma:507
RC: Değerli Hocam bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
SA: Tıp eğitimimi İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesinde, Tıpta uzmanlık eğitimimi ise İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde tamamladım. Retina-Vitreus Hastalıkları ve Cerrahisi konusunda Cleveland Clinic Foundation Oftalmoloji Bölümünde Dr. Froncie Gutman, Dr. Suber Huang ve Louisina Devlet Üniversitesinde Dr. Gholam Peyman ile çalıştım. 1992 yılında Göz Hastalıkları Doçenti oldum. 2001 yılında İstanbul Retina Enstitüsünün kurulmasında görev aldım ve o tarihten itibaren bu merkezde Tıbbi Retina Bölümü Başkanı olarak çalışmaktayım.
RC: Hocam izninizle olguya geçelim. 68 yaşındaki erkek hastanın sağ gözünde 10 gündür görme azlığı şikâyeti olup görme keskinliği 0,2 seviyesindedir. Sol göz görme keskinliği 0,9 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Sistemik sorguda özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş ve soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü yoktur. Hastanın renkli, FA ve OCT görüntülerini görmektesiniz. Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?
SA: Hastanın fundus resminde sağda makülada çapı yaklaşık 3 disk olan seröz ve hemorajik bir pigment epiteli dekolmanı ve bunun üst nazal kenarında bir girinti, sol gözde ise üst temporal arka yakın birkaç depigmente spot görülmektedir.
FA’da sağda dekolmanın seröz komponenti hiperfloresan olurken alttaki hemorajik kısım hipofloresansa yol açmaktadır. Sol gözde üst temporal makülada birkaç hiperfloresan pencere defekti görülmektedir.
OCT’de sağ gözde foveadan geçen kesitte hemorajik PED’e uyan bir görünüm mevcuttur. Daha yukardan girinti bölgesinden geçen kesitte ise PED’in kenarında polipoidal bir oluşum izlenmektedir. Sol gözde foveal kesit normaldir. Koroid kalınlığı da normale yakındır, ancak koroid büyük ölçüde Haller tabakasından oluşmakta ve Sattler tabakası itilmiş olarak izlenmektedir.
Bu görüntüler ve özellikle sol gözdeki üst temporal makülada bulunan depigmente spotlar (her ne kadar buradan geçen bir OCT kesiti bulunmamakla ve bu nedenle burada Santral Seröz Koryoretinopati’ye (SSR) işaret eden küçük bir PED gösterilememekle birlikte), SSR’ye sekonder bir polipoidal koroidal vaskülopati (PKV) tanısı olarak düşünülebilir.
RC: Böyle bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız?
SA: Böyle bir hastada ilk önce OCT tetkiki yaptırırım. OCT’de sağdaki serosanginöz PED, soldaki SSR’ye işaret eden depigmente spotlar ve belirgin drusen görülmemesi ve koroiddeki genişlemiş Haller tabakasından dolayı SSR’ye sekonder gelişmiş bir PKV düşünerek FA ve ISYA tetkikleri isterim.
RC: ilk muayenede rutin ICG görüntüleme yapar mısınız? ICG görüntülemeye başvurmayı ne zaman düşünürsünüz?
SA: OCT görüntüleri nedeniyle PKV olup olmadığını tam olarak görüntüleyebilmek için İSYA isterim.
RC: Tedavide ilk olarak hangi Anti-VEGF’i düşünürsünüz? Neden?
SA: Tedavide PKV olduğu tam olarak ortaya çıktığında aflibercepti öncelikle tek başına kullanmayı tercih ederim. (PED oldukça kabarık ve PDT ile zaten kendiliğinden olabilecek bir pigment epiteli yırtığını hızlandırmak çekincesiyle)
RC: Anti-VEGF tedavide rutin uyguladığınız tedavi rejimi nedir? Neden?
SA: Aflibercept ile önce aylık 3 doz sonrası 2 ayda bir tedaviye devam ederim. Eğer polip aflibercept ile gerilemez ve PED de küçülürse o zaman PDT ile kombine edebilirim.
RC: Kaç doz enjeksiyon düşünürsünüz, muayeneleri hangi sıklıkla yaparsınız ve hangi tetkikleri kontrollerde istersiniz?
SA: Enjeksiyona OCT’de tam bir gerileme ile görme artışı stabilize olana kadar devam ederim. Kontrollerde tam bir muayene ile genellikle tetkik olarak sadece OCT yaptırırım. Eksudasyonda artış veya görme kaybı olduğunda ise anjiyografi tekrarı söz konusu olabilir.
RC: Hastanın diğer gözünde KNV ve/veya KNV’ye bağlı skar olsaydı tedavi tercihiniz değişir miydi?
SA: Diğer gözde KNV’ye bağlı bir skar olduğunda tedaviyi daha uzun süreli olarak devam ettiririm (OCT’de sıvı ve görme stabilize olsa da).
RC: Hastanın kendisinde ve ailesinde koroner arter hastalığı veya serebrovasküler olay öyküsü olması ilaç tercihinizi değiştirir mi?
SA: Üç aydan eski vasküler olaylar ilaç tercihimi değiştirmez.
RC: Bir ilacın off-label olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?
SA: Hayır
RC: Tedavide fotodinamik tedavi düşünür müsünüz? Neden? Fotodinamik tedaviyi ne zaman uygularsınız?
SA: Bu olgu dışında diğer gözde skar olan hastada halen aktif olan göz ilaç değiştirilmesine rağmen kötüye gitmeye devam ediyorsa kombine tedaviyi düşünmek gerekir.
RC: Tedaviye cevapsızlık için kriterleriniz nelerdir? Ve Anti-VEGF değiştirmeyi (switch) kaç dozdan sonra ve hangi bulgular mevcut ise düşünürsünüz?
SA: Çok sayıda tedaviye rağmen (5-6 enjeksiyon) lezyon aktivitesinin devam etmesi (OCT'de sıvı, kanama, lezyonda genişleme) veya görme azalması olduğunda cevapsız olarak nitelenebilir ve ilaç değiştirilmesi gerekir. Tedavinin erken kesilmesi, tedavi protokoluna uyulmaması (ilaca göre aylık veya 2 ayda bir) veya tanının doğru yapılmaması da buna neden olabilir. Başlangıçta cevap alınmışken taşifilaksi, tolerans veya anti-VEGF antikorlar tedaviye direnç gelişmesine yol açabilir, bu durumda tedaviye ara verilebilir, ilaç değiştirilebilir veya kombine tedavi uygulanabilir.
RC: Anti-VEGF değiştirmede (switch) hangi ilacı tercih edersiniz? Neden?
SA: İlk kullanılan ilaç bevacizumab ise ranibizumab ve aflibercept arasında herhangi bir fark olacağını düşünmüyorum.
RC: Anti-VEGF değiştirdikten sonra tedavi rejiminiz nasıl olur? Kaç doz ilaç uygular ve hangi aralıklarla kontrol edersiniz?
SA: Yine yükleme dozu ile başlar ve aflibercept ile 2 ayda bir, ranbizumab ile ayda bir olarak devam ederim ve ilk yıl boyunca bu rejime mutlaka uyarım.
RC: Takip aralıklarınız ve tedaviyi sonlandırma kriterleriniz nedir?
SA: Biraz önce belirttiğim gibi ilaçlara göre farklı takip uygulamaktayım. OCT'de sıvı yoksa ve görme artışı da stabil hale gelmişse tedavi sonlandırılır, ancak takip devam eder.
RC: Tecrübelerinize göre böyle bir hastada ortalama kaç doz enjeksiyon gerekmektedir?
SA: Büyük olasılıkla 6-8 enjeksiyon ile stabilize olacaktır. Ancak takip sırasında yine nüksler ve sol gözde de bir neovasküler proses başlayabilir.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
SA: Farklı neovaskülarizasyon tiplerinin ayırt edilmesi önemlidir. Çünkü seyir ve cevapları farklı olmaktadır. Örneğin PKV genellikle büyük görme kayıpları yapmaz ve farklı bir tedavi rejimi gerektirirken, retinal anjiomatöz proliferasyon (Evre 3) oldukça zor cevap vermekte ve bu olgularda atrofi olasılığı da fazla olduğundan tedavi miktarının çok iyi ayarlanması gerekmektedir.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz
SA: Ben teşekkür ederim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Serra Arf ve Dr. Mehmet Çıtırık’a teşekkür ederiz.
Web sitemizdeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Arf S, Çıtırık M, Teke MY. Hemorajik ve Seröz Pigment Epitel Dekolmanı bulguları olan hastaya yaklaşım; Doç. Dr. Serra Arf’ın Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/10/2016).
Önemli hatırlatma: Hastalara yaklaşımda tüm meslektaşlarımız için çok faydalı olacağını düşündüğümüz ‘Uzman Görüşü’ başlıklı bilgilere önümüzdeki aylarda da devam edilecektir. Farklı tanılarda değerli hocalarımızın görüşlerini buradan takip edebilirsiniz.
