Miyopik Koroid Neovaskülarizasyonu tanısında hastaya yaklaşım; Doç. Dr. Nurten Ünlü’nün Uzman Görüşü
Okuma:1335
RC: Değerli Hocam Öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
NÜ: 1989 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldum, aynı yıl Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniğinde asistanlık eğitimine başladım. 1993 yılında uzman oldum, 1995 yılında Ankara EAH Göz Kliniği Retina Seksiyonunda uzman olarak çalışmaya başladım. 2003 yılında Doçent oldum. Halen aynı klinikte Eğitim Görevlisi olarak çalışmaktayım. Ankara EAH Göz Kliniği Retina Seksiyonunda Prof. Dr. Mehmet Akif Acar, Doç. Dr. Dicle Hazırolan ve Op. Dr. Güner Üney ile birlikte çalışmaktayız. Kliniğimizde hem tıbbi hem de cerrahi retina uygulanmaktadır.
RC: Hocam izninizle olguya geçelim. 47 yaşındaki erkek hastanın sağ gözünde 20 gündür görme azlığı şikâyeti mevcut olup görme keskinliği 0,2 seviyesindedir. Sol göz görme keskinliği 0,6 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Sistemik sorguda özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş ve soy geçmiş sorgulamada miyopi dışında oküler hastalık öyküsü yoktur. Hastanın renkli, FA ve OCT görüntülerini görmektesiniz. Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?
NÜ: Olgunun renkli fundus fotoğraflarından peripapiller korioretinal atrofi, RPE yaygın incelme, koroid damarlarının belirgin olması bulguları bize dejeneratif miyopiyi düşündürür. Sağ gözde subretinal hemoraji ve FA’da koroid neovaskülarizasyonuna ait hiperflöresans bize Miyopik KNV’yi düşündürmektedir. OCT’de retinal kistler ile birlikte diffüz retinal kalınlaşma ve pigment epitelinin üzerinde KNV’ye ait hiperreflektan görünüm izlenmektedir
RC: Böyle bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız?
NÜ: İlk muayenede öncelikte OCT, renkli fundus fotoğrafı ve FA yapılmalıdır
RC: Böyle bir hastada ICG görüntüleme gerekli midir? ICG görüntülemeye başvurmayı ne zaman düşünürsünüz?
NÜ: Rutinde ICG görüntüleme yapmam. Ancak FA’daki hiperflöresansın KNV’den mi ya da miyopiye bağlı diğer nedenlerden mi olduğu anlaşılamadığında ICG bize yol gösterebilir.
RC: Tedavide ilk olarak hangi Anti-VEGF’i düşünürsünüz? Neden?
NÜ: İlk olarak ranibizumabı düşünürüm, ruhsatlı ve geri ödemeli olduğu için
RC: Anti-VEGF tedavide rutin uyguladığınız tedavi rejimi nedir? Neden?
NÜ: Miyopik KNV’de tek doz Anti-VEGF uygulamadan sonra PRN tedaviyi tercih ederim. Yapılan randomize prospektif çalışmalar bize miyopik KNV’de tek doz anti-VEGF sonrasında PRN tedavi ile daha az enjeksiyon ile başarılı sonuçlar bildirmektedir.
RC: Kaç doz enjeksiyon düşünürsünüz, muayeneleri hangi sıklıkla yaparsınız ve hangi tetkikleri kontrollerde istersiniz?
NÜ: Tek doz enjeksiyon sonrası hastayı aylık takiplerle izlerim. Kontrolde görme keskinliği, biyomikroskopik fundus muayenesi ve OCT bulgularını değerlendiririm.
RC: Hastanın diğer gözünde KNV ve/veya KNV’ye bağlı skar olsaydı tedavi tercihiniz değişir miydi?
NÜ: Hayır
RC: Hastanın kendisinde ve ailesinde koroner arter hastalığı veya serebrovasküler olay öyküsü olması ilaç tercihinizi değiştirir mi?
NÜ: Kendisinde son 3 ay içerisinde akut koroner arter hastalığı veya serebrovasküler olay öyküsü olmuşsa anti-VEGF tedavi yerine fotodinamik tedavi tercih ederim. Aile öyküsü var ise tedavi planım değişmez.
RC: Bir ilacın off-label olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?
NÜ: Off-label ilaçları kliniğimizde rutin tedavimizde kullanmıyoruz
RC: Tedavide fotodinamik tedavi düşünür müsünüz? Neden? Fotodinamik tedaviyi ne zaman uygularsınız?
NÜ: Primer tedavi olarak fotodinamik tedavi düşünmem. Fotodinamik tedavi ile görme düzeyinde stabilizasyon sağlanırken görme artışı bildirilmemektedir, ayrıca %70’lere varan korioretinal atrofi izlenmektedir. Fotodinamik tedaviyi anti-VEGF tedavisine yanıt vermeyen olgularda düşünebiliriz.
RC: Tedaviye cevapsızlık için kriterleriniz nelerdir?
NÜ: Anti-VEGF tedavisi sırasında 15 harf ve üzeri görme kaybı, OCT’de sıvının devam etmesi,
RC: Anti-VEGF değiştirmeyi (switch) kaç dozdan sonra ve hangi bulgular mevcut ise düşünürsünüz? Ve hangi ilacı tercih edersiniz
NÜ: Ardışık 5 ya da 6 enjeksiyon yaptıktan sonra OCT’de sıvısı devam eden, görmesi azalan hastalarda tedaviyi değiştirmeyi düşünebiliriz. Bu konuda kendi klinik uygulamalarımızda genellikle 1-2 enjeksiyondan sonra hasta izlenmekte ve PRN tedavi ile sonuçların iyi olduğu görülmektedir. Miyopik bir KNV olgusunda switch deneyimim yoktur. Ranibizumab tedavisindeki bir hastada switch sonrası aflibercepti tercih ederim. Anti-VEGF etkisinin yanı sıra placental growth faktörüde inhibe ettiği için aflibercept kullanmayı düşünürüm.
RC: Anti-VEGF değiştirdikten sonra tedavi rejiminiz nasıl olur? Kaç doz ilaç uygular ve hangi aralıklarla kontrol edersiniz?
NÜ: Tek doz uygulama sonrası PRN uygulamaya geçerim, başlangıçta ilk bir yılda aylık izlemeyi tercih ederim
RC: Takip aralıklarınız ve tedaviyi sonlandırma kriterleriniz nedir?
NÜ: Lezyon stabilize olduktan sonra takip aralıklarını dört hafta aralıklarla artırarak maksimum 12 haftaya kadar izlem aralığını uzatırım. Geniş bir skar dokusu oluşmuşsa görmede ciddi kayıp varsa tedaviyi sonlandırırım.
RC: Tecrübelerinize göre böyle bir hastada ortalama kaç doz enjeksiyon gerekmektedir?
NÜ: ilk yıl 2-3 enjeksiyon yeterli olmaktadır.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
NÜ: 50 yaş altında yüksek miyop hastalarda görme azalması ve metamorfopsi şikâyetlerinde dikkatli bir fundus muayenesi, OCT ve FA ile KNV tanısının erken dönemde konulması, Anti-VEGF tedavi ile kalıcı görme kayıplarının önlenmesi önemlidir.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz
NÜ: Ben teşekkür ederim
Not: Katkılarından dolayı Dr. Nurten Ünlü’ye ve Dr. Mehmet Çıtırık’a teşekkür ederiz.
Web sitemizdeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Ünlü N, Çıtırık M, Teke MY. Miyopik Koroid Neovaskülarizasyonu tanısında hastaya yaklaşım; Doç. Dr. Nurten Ünlü’nün Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/12/2016).
Önemli hatırlatma: Hastalara yaklaşımda tüm meslektaşlarımız için çok faydalı olacağını düşündüğümüz ‘Uzman Görüşü’ başlıklı bilgilere önümüzdeki aylarda da devam edilecektir. Farklı tanılarda değerli hocalarımızın görüşlerini buradan takip edebilirsiniz.
