YBMD ya bağlı Gizli Koroid Neovaskülarizasyonu tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Gülipek Tigrel’in Uzman Görüşü
Okuma:680
RC: Değerli Hocam Öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
GT: Ben Prof. Dr. Gülipek Tigrel. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi öğretim üyesiyim. Oftalmolojide ilgi alanım 1984 yılından beri cerrahi ve medikal retinadır.
RC: Hocam izninizle olguya geçelim. 59 yaşındaki erkek hastanın sağ gözünde 25 gündür görme azlığı şikâyeti olup görme keskinliği 0,1 seviyesindedir. Sol göz görme keskinliği 0,7 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Sistemik sorguda 12 yıldır hipertansiyon öyküsü dışında özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş ve Soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü yoktur. Hastanın renkli, FA ve OCT görüntülerini görmektesiniz. Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?
GT: Sağ gözünde drusen ve aktivasyon bulguları olan koroid neovaskularizasyonu var. Solda drusen izleniyor. Sağ göz OCT de fibrovasküler PED ve subretinal sıvı varlığı söz konusu.
RC: Böyle bir hasta size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız?
GT: OCT ve FA
RC: ilk muayenede rutin ICG görüntüleme yapar mısınız? ICG görüntülemeye başvurmayı ne zaman düşünürsünüz?
GT: Rutinde ICGA yapmıyorum. Bu olguda çok gerekli değil gibi. Ancak anti-VEGF uygulamasında yanıtsızlık söz konusu olursa tanıda hata olabilir düşüncesiyle yapabilirim
RC: Tedavide ilk olarak hangi Anti-VEGF’i düşünürsünüz? Neden?
GT: Ranibizumab enjeksiyonu düşünürüm. Uzun sureli takipli hastalarım olduğu ve uzun suredir kullandığım bir ilaç olduğu için. Sonuçta kullandığımız onaylı anti-VEGF lerin etkileri açısından birbirlerinden çok farklı olduklarını düşünmüyorum
RC: Anti-VEGF tedavide rutin uyguladığınız tedavi rejimi nedir? Neden?
GT: YBMD de ardışık 3 enjeksiyonu takiben hastanın yanıt durumuna göre PRN veya tedavi et uzat rejimini uygularım. Son zamanlarda tedavi et uzat rejimini hastalarımda daha çok uygulamaya başladığımı söylemek isterim
RC: Kaç doz enjeksiyon düşünürsünüz, muayeneleri hangi sıklıkla yaparsınız ve hangi tetkikleri kontrollerde istersiniz?
GT: Bu olguda vizyona ve OCT deki cevaba göre en az 3 -4 enjeksiyonu takiben aylık kontrol öneririm. Aylık kontrolde OCT ve vizyonun durumuna göre enjeksiyonlara devam eder veya stabilizasyon sağlanmış ise yine aylık takibe alırım ve her vizitte görme derecesine bakıp ve OCT tetkikini yinelerim. Eğer 2-3 kontrol vizitinde hiç aktivasyon görülmezse kontrol vizit aralıklarını 15 er gün ilave ederek uzatırım. Ama ilk yıl içerisinde kontrol aralığını 2 aydan daha uzun yapmam.
RC: Hastanın diğer gözünde KNV ve/veya KNV’ye bağlı skar olsaydı tedavi tercihiniz değişir miydi?
GT: Hayır. Aynı tedavi ve takip protokolünü uygulardım Yalnız böyle olgularda tedavi et uzat rejimini tercih ederdim.
RC: Hastanın kendisinde ve ailesinde koroner arter hastalığı veya serebrovasküler olay öyküsü olması ilaç tercihinizi değiştirir mi?
GT: Yakın bir tarihte bu konuyla ilgili bir problem yaşamadıysa hayır değiştirmem.
RC: Bir ilacın off-label olması tedavi tercihinizi değiştirir mi?
GT: Evet. Off-label ilacın herhangi bir sorun yaşanması durumunda yasal açıdan problem yaratacağını düşünüyorum. Günümüzde endikasyonlu birden fazla ilaç varken off-label ilaç kullanımı yasal çerçevede sıkıntı oluşturacaktır bu nedenle sadece endikasyonlu ilaçları tedavide kullanmaktayım.
RC: Tedavide fotodinamik tedavi düşünür müsünüz? Neden? Fotodinamik tedaviyi ne zaman uygularsınız?
GT: PCV tanısı koyduysam mutlaka düşünürüm. Onun dışında klasik veya gizli koroid neovaskülarizasyonunda PDT düşünmem.
RC: Tedaviye cevapsızlık için kriterleriniz nelerdir?
GT: 2 veya 3 enjeksiyon sonrası tablonun daha da kötüleşmesi, yanıtsızlık olarak değerlendirilebilir. Ancak 3 enjeksiyon sonrası tablonun aynı kalması veya minimal düzelmenin olması hemen yanıtsızlık olarak değerlendirilmemelidir
RC: Anti-VEGF değiştirmeyi (switch) kaç dozdan sonra ve hangi bulgular mevcut ise düşünürsünüz?
GT: Kötüleşmenin olması halinde (İlaca rağmen retina içi kistik ödemin artması, subretinal sıvının artması ve vizyonun düşmesi) 2 enjeksiyon sonra bile düşünürüm. Ancak stabilizasyonda veya minimal yanıtta 5- 6 enjeksiyon uyguladıktan sonra ilaç değişikliği yaparım
RC: Anti-VEGF değiştirmede (switch) hangi ilacı tercih edersiniz? Neden?
GT: Diğer endikasyonlu anti-VEGF yani aflibercept uygulamayı düşünürüm
RC: Anti-VEGF değiştirdikten sonra tedavi rejiminiz nasıl olur? Kaç doz ilaç uygular ve hangi aralıklarla kontrol edersiniz?
GT: Hastayı yeni bir hasta gibi değerlendirmem. Yani 3 yükleme doz yapmam. Genelde aylık kontrolle eski uyguladığım anti-VEGF tedavi protokolünün aynısını devam ettiririm.
RC: Takip aralıklarınız ve tedaviyi sonlandırma kriterleriniz nedir?
GT: İki ay üst üste kontrollerde eğer durumu stabil ise 15 er günlük uzatmalara geçerim ve stabilizasyonu sağladığım tarihten itibaren yaklaşık bir yıl sureyle 2 aydan daha uzun olmayan aralıklarla kontrole devam ederim. OCT, FA ve vizyon değerlendirmelerinde mevcut durumunda değişiklik yoksa tedaviyi bırakırım. Ancak kontrollerine devam ederim.
RC: Tecrübelerinize göre böyle bir hastada ortalama kaç doz enjeksiyon gerekmektedir?
GT: ilk yıl için yaklaşık 5-7 enjeksiyon.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
GT: İyi takibin tedavi kadar önemli olduğunu, OCT de görülen her PED in ve her intraretinal kistik oluşumların agresif olarak tedavi edilmemesi gerektiğini düşünüyorum.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz
GT: Ben de çalışmalarınızda kolaylıklar dilerim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Gülipek Tigrel’e ve Dr. Mehmet Çıtırık’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Tigrel G, Çıtırık M, Teke MY. YBMD ya bağlı Gizli Koroid Neovaskülarizasyonu tanısında hastaya yaklaşım; Prof. Dr. Gülipek Tigrel’in Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/01/2017).
Önemli hatırlatma: Hastalara yaklaşımda tüm meslektaşlarımız için çok faydalı olacağını düşündüğümüz ‘Uzman Görüşü’ başlıklı bilgilere önümüzdeki aylarda da devam edilecektir. Farklı tanılarda değerli hocalarımızın görüşlerini buradan takip edebilirsiniz.
