Persistan veya Rekürren Maküla Deliğinin Cerrahi Onarımı
Okuma:174
Kelly ve Wendell'in 1990'larda maküla deliği cerrahisini tanıtmasından bu yana, özellikle farklı delik tiplerinin ileri yönetimi için çok sayıda yenilik ve modifikasyon getirildi. Bu yeni girişimler, daha sonraki bir ameliyatın tipik olarak birincil girişimden daha düşük bir başarı oranına sahip olduğu persistan veya dirençli maküla deliklerini içerir.
Birincil ameliyatla kapatılamayan inatçı maküla deliği vakasında, görme keskinliğinde iyileşme ile birlikte anatomik başarıya ulaşmak için birçok teknik vardır.
Arka hyaloid membranın ve perifoveal kortikal vitreus'un tamamen çıkarıldığından emin olmak için triamsinolon kullanımı önemlidir, çünkü bu artık, delik üzerinde yatay gerilim oluşturup kapanmasını engelleyebilir. Çoğu zaman bu gözlerde vitreoskizis görülebilir ve bu da arka vitreus dekolmanının tamamlandığına dair yanlış bir güven duygusu yaratabilir. Ek olarak, periferik bir tıraş, göz içi gaz hacminin artmasına ve dolayısıyla özellikle daha kısa etkili gaz türlerinde daha iyi endo-tamponada izin verebilir.
Bazı delikler, özellikle de herhangi bir derecede kroniklik sergiliyorlarsa, retina ile retina pigment epiteli arasında yapışıklıklar veya skar dokusu oluşturabilir. Bu durumda kullanıldığı gibi delik kenarlarına hafif masaj yapılması veya hatta retina altı BSS kabarcıklarının kullanılması, bu yapışıklıkları bozarak delik kenarlarının harekete geçirilmesine yardımcı olabilir ve deliğin başarıyla kapatılmasını kolaylaştırabilir. Delik kapansa da kapanmasa da görme keskinliğinin zayıf iyileşmesine yol açabileceğinden foveanın yaralanmasını önlemek için dikkatli olunmalıdır.
Serbest veya pediküllü bir flep kullanıldığında, infüzyonun istenmeyen şekilde yeniden yönlendirilmesi de dahil olmak üzere gözdeki herhangi bir geçici deformasyonun flebin yanlışlıkla yerinden çıkmamasını sağlamak için flebi yerleştirmeden önce periferik skleral depresyonun gerçekleştirilmesi yararlı olacaktır.
Viskoelastik, göz içi infüzyon akımlarının flebi amaçlanan konumundan hareket ettirmemesi için flebin yerinde tutulmasına yardımcı olur. Perfloro-n-oktan (PFO) veya otolog kan/serum gibi öğeler de flep'i makula deliğinin üzerinde veya içinde tutmak için kullanılmıştır. Bunlar, flebin fiziksel olarak deliğe sokulmasından kaynaklanan herhangi bir mekanik travmayı önleyebilecekleri ve böylece flebin yeniden konumlandırılması için harcanan ameliyat süresini azaltabilecekleri için faydalıdır.
Dikkatli bir sıvı-hava değişimi iki nedenden dolayı kritik öneme sahiptir: 1) flebin yerinden çıkmasına ve hatta amputasyonuna neden olabilecek şekilde flebin sıvı akımıyla birlikte hareket etmemesini sağlamak ve 2) delik arayüzünde tutulan sıvının endo-tamponatın etkinliğini azaltması nedeniyle deliğin kapanmasını önleyebilir.
Menteşeli flebin ilk yayınlanmış kullanımı, makula deliğinin kenarından ters menteşeli bir ILM flebi kullanan Michalewska ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Buradaki fikir, ILM'nin glial dokunun yayılması için bir iskele sağlaması ve deliğin kenarını bir araya getirmeye yardımcı olarak fotoreseptör katmanının anatomik sürekliliğini yeniden sağlamasıdır.
O zamandan bu yana, rotasyonel pediküllü ILM flepleri, serbest ILM flepleri, lens kapsülünün yerleştirilmesi, homolog amniyotik membran greftleri ve otolog retina transplantasyonu gibi bu iskeleyi sağlamak için birçok teknik tarif edilmiştir. Bu durumda, geniş ILM soyulması nedeniyle, ekvator retinasında en az 5 mm uzunluğunda geniş bir flep oluşturulmasını gerektirecek olan temporal ters menteşeli flep üretmenin ek zorluğu göz önüne alındığında, rotasyonel bir flep oluşturulur.
Persistan veya dirençli bir maküla deliği, cerrah için birçok zorluk teşkil eder, ancak anatomik kapanma oranını ve cerrahi başarıyı artırmak için kullanılabilecek çok sayıda araç ve teknik vardır. Prosedürün her adımına dikkat edilmesi ameliyat süresini ve zorluğu kısaltabilir.
[Kaynaklar: 1- Kelly NE, Wendel RT. Vitreous surgery for idiopathic macular holes: results of a pilot study. Arch Ophthalmol. 1991;109:654-659. 2- Kaakour AH, Talcott KE. Surgical Repair of Persistent Macular Hole After Wide ILM Peel. Retina Today. 2023 September Supplement; Clinical Case Compendium. 3- Vatti T, Li H, Singh S, et al. Association of macular hole intraretinal fluid and visual acuity. Can J Ophthalmol. Published online June 13, 2023. doi:10.1016/j.jcjo.2023.05.006.]
Not: Katkılarından dolayı Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Çıtırık M, Teke MY. Persistan veya Rekürren Maküla Deliğinin Cerrahi Onarımı. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/12/2024).
